中醫(yī)摩法配合腸道功能康復(fù)訓(xùn)練在不完全性腸梗阻患者中的應(yīng)用

紀(jì) 婕, 葉義清

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科, 江蘇 南京, 210029)

不完全性腸梗阻指由各種原因引起腸壁神經(jīng)、平滑肌功能紊亂或收縮肌無(wú)力引起腸內(nèi)容物積聚在腸道不能夠順利排出的一組綜合征[1]，多為慢性梗阻，患者主要臨床表現(xiàn)為腹痛、腹脹、肛門(mén)停止排便排氣，部分患者出現(xiàn)惡心嘔吐、畏寒、發(fā)熱等癥狀[2]。目前臨床上主要的治療方案是對(duì)癥治療及處理，包括持續(xù)禁食、胃腸減壓、肛管排氣、灌腸、糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、抗感染等保守治療[3]，在保守治療48 h無(wú)效后便要考慮手術(shù)治療。盡管不同方法的非手術(shù)治療能使73%～86%的不全性腸梗阻獲得緩解，但臨床上因過(guò)度延長(zhǎng)保守治療時(shí)間而貽誤手術(shù)時(shí)機(jī)導(dǎo)致死亡的病例同樣接近10%[4]。因此亟需一種無(wú)創(chuàng)、無(wú)痛苦、操作簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)適宜的護(hù)理干預(yù)措施。

腸道康復(fù)訓(xùn)練是針對(duì)各種原因引起的排便機(jī)制發(fā)生障礙的恢復(fù)性康復(fù)治療措施[5]。目前多應(yīng)用在脊髓損傷引起的神經(jīng)源性腸及腦卒中患者便秘護(hù)理中?！爸嗅t(yī)摩法”是用指腹或掌為著力部附著于體表一定的部位或穴位上，以腕關(guān)節(jié)作主動(dòng)，連同前臂作有節(jié)律環(huán)形的撫摸運(yùn)動(dòng)的按摩手法[6]。南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科自2017年10月起對(duì)全院多個(gè)病區(qū)的不完全性腸梗阻患者開(kāi)展了中醫(yī)摩法配合腸道訓(xùn)練的護(hù)理方法實(shí)施干預(yù)，成效明顯，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年10月—2018年3月南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的10例不完全性腸梗阻患者，其中男8例，女2例；平均年齡(58.00±15.34)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均符合不完全性腸梗阻診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，出現(xiàn)不同程度的腹痛腹脹，嘔吐惡心，停止排便排氣癥狀，腹部平片檢查均顯示不同程度氣液平面；②常規(guī)治療24 h后未出現(xiàn)排便排氣；③患者神志清楚可以配合，愿意應(yīng)用中醫(yī)摩法配合腸道訓(xùn)練治療不完全性腸梗阻。排除標(biāo)準(zhǔn)：①?lài)?yán)重?fù)p傷或感染；②神志不清或不能配合的患者；③伴有全身感染或免疫力極度低下者；④有顯著出血傾向的患者[8]。詳見(jiàn)表1。

表1 患者一般資料匯總表

1.2 方法

1.2.1 操作前評(píng)估： ①患者疾病，符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)；②生命體征；③實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)，凝血功能，電解質(zhì)；③影像學(xué)資料：腹部平片、CT等；④腹部體檢：腸鳴音、腹部有無(wú)包塊、腹痛情況；⑤檢查腹部、臀部有無(wú)傷口及腹部、肛周皮膚情況；⑥患者活動(dòng)情況；⑦直腸指檢：檢查有無(wú)內(nèi)痔、肛裂、腫塊、糞塊。

1.2.2 中醫(yī)摩法： ①患者平臥位，雙腿稍彎曲，自然放松，操作者雙手?jǐn)D5～10 mL的潤(rùn)膚露，摩擦雙手至手掌溫暖。②露出患者腹部，單手操作，由升結(jié)腸(掌根向上推法)-橫結(jié)腸(四指指腹橫推法)-降結(jié)腸(四指指腹向下推法)-乙狀結(jié)腸(四指指腹順腸型推法),按上述按摩順序用力進(jìn)行推按腹部，頻率40次/min，按摩10 min。③按摩時(shí)在中脘穴(胸骨下端和肚臍連線(xiàn)中點(diǎn))、雙側(cè)天樞穴(肚臍與腹外側(cè)連線(xiàn)內(nèi)1/3與外2/3的交點(diǎn))[9-10]處加重運(yùn)用指力。④按摩時(shí)手法力度根據(jù)患者實(shí)際情況，腹壁脂肪較厚者可用力較強(qiáng)，消瘦患者力度稍輕。

1.2.3 盆底肌訓(xùn)練： ①腹式深呼吸，臥床，吸氣同時(shí)收緊盆底肌群，維持5～10 s，呼氣時(shí)放松，反復(fù)10次。②對(duì)于截癱患者或下肢功能障礙患者，操作者將食指插入患者肛門(mén)2～3 cm，囑其夾緊肛門(mén)維持10 s，呼氣時(shí)放松10 s，反復(fù)10次[11]。③橋式運(yùn)動(dòng)，臥床，雙下肢屈曲盡力抬高臀部，配合吸氣時(shí)收縮盆底肌肉，收縮10 s秒后放松并恢復(fù)平臥位5 s，反復(fù)10次。

1.2.4 直腸刺激： ①患者取左側(cè)臥位，操作者帶橡膠手套，食指涂潤(rùn)滑油，先輕輕按壓肛門(mén)周?chē)?，刺激肛門(mén)外括約肌收縮，再輕輕將食指探入肛門(mén)3～4 cm ，以指腹順時(shí)針刺激直腸壁做環(huán)形探查，探查直腸內(nèi)有無(wú)腫塊、痔瘡、糞塊、出血等[12]。②直腸牽張術(shù)：對(duì)直腸探查完畢后，操作者緩慢退出一節(jié)手指長(zhǎng)度，順冠狀面的12-3-6-9點(diǎn)順序以指腹的力量向外向上牽拉直腸以刺激直腸誘發(fā)排便反射[12]。③誘導(dǎo)排便：用40 mL的開(kāi)塞露接一次性吸痰管注入直腸內(nèi)，讓患者保持約20 min再去排便。

1.2.5 病情觀察： 在整個(gè)操作過(guò)程中注意觀察患者的心率、血壓。詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)不適感，是否有便意。觀察患者是否排氣，有無(wú)腸道出血。注意和患者有效溝通，以方便調(diào)整力度和手法等。

1.2.6 心理護(hù)理： 不完全性腸梗阻患者由于腹脹腹痛等不適，訓(xùn)練過(guò)程中有暴露患者隱私、排便排氣等不良刺激，易產(chǎn)生焦慮、自卑、抑郁的心理，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)與患者溝通，了解患者當(dāng)時(shí)的心理狀態(tài)、自身感受以及飲食與排氣排便情況，協(xié)助他們順利度過(guò)心理障礙，減輕其焦慮情緒。

1.2.7 飲食： 采取少食多餐，清淡，細(xì)嚼慢咽的原則。多食新鮮水果和蔬菜，忌服牛奶、豆類(lèi)等產(chǎn)氣食物，忌生、冷、硬、油膩和刺激性食物。指導(dǎo)患者每日飲水2 000～2 500 mL，保持腸道內(nèi)有足夠的水分軟化大便。定期刺激腸蠕動(dòng)，協(xié)助排便，并逐漸過(guò)渡到正常飲食[13]。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床癥狀改善情況： ①顯效：患者臨床癥狀腹脹、腹痛、嘔吐、停止排便排氣消失，腹部平片液氣平面消失，進(jìn)食半流食后無(wú)不適。②有效：患者臨床癥狀腹脹、腹痛、嘔吐、停止排便排氣消失，腹部平片液氣平面減少，進(jìn)食流食后無(wú)不適；③無(wú)效：患者臨床腹脹、腹痛、嘔吐、停止排便排氣無(wú)明顯緩解，腹部平片液氣平面無(wú)變化或者加重[14]。

1.3.2 國(guó)際功能、殘疾和健康分類(lèi)(ICF)及疼痛數(shù)字評(píng)分(NRS)得分：干預(yù)前及干預(yù)后7 d由專(zhuān)人進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，ICF得分越低越好，NRS得分越低則疼痛越輕。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀改善情況

10例不完全性腸梗阻患者經(jīng)過(guò)中醫(yī)摩法配合腸道訓(xùn)練顯效7例，有效2例，無(wú)效1例。

2.2 干預(yù)前后ICF 和NRS評(píng)分

干預(yù)后本組患者ICF和NRS評(píng)分均低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)前后ICF 和NRS評(píng)分±s) 分

與干預(yù)前比較，**P<0.01。

3 討論

不完全性腸梗阻是外科最常見(jiàn)的腸道疾病，腸梗阻患者不僅軀體飽受痛苦，而且還會(huì)因腸壁形態(tài)和功能的改變，出現(xiàn)嚴(yán)重的水電解質(zhì)紊亂及營(yíng)養(yǎng)障礙，不及時(shí)糾正有加重病情、重復(fù)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重時(shí)甚至威脅生命。引起不完全性腸梗阻的原因有很多，如長(zhǎng)期臥床、高齡、便秘[15]、各種外科手術(shù)、腸道腫瘤等，而目前臨床上針對(duì)不完全性腸梗阻有效治療和護(hù)理干預(yù)方法有限，通常以胃腸減壓、灌腸、肛管排氣等措施來(lái)減輕胃腸道壁的壓力，緩解梗阻癥狀，以期達(dá)到恢復(fù)胃腸功能、通氣、排便的目的。然而傳統(tǒng)的治療和護(hù)理方法收效并不理想。沙淑艷等[16]研究證明，開(kāi)塞露等灌腸、導(dǎo)瀉是一種治標(biāo)不治本的方法，導(dǎo)瀉劑使用過(guò)多可引發(fā)藥物依賴(lài)性， 而腸梗阻停藥即發(fā)。

隨著臨床對(duì)腸梗阻治療的不斷深入探索，中醫(yī)操作技術(shù)日益得到臨床重視，中醫(yī)操作技術(shù)近年來(lái)發(fā)展迅速，其操作具有無(wú)創(chuàng)傷性、簡(jiǎn)便易學(xué)、易于接受的特點(diǎn)，是一種安全、低價(jià)、有效并符合自然療法的綠色護(hù)理方法，其臨床應(yīng)用將越來(lái)越廣泛。本院康復(fù)醫(yī)學(xué)科利用中醫(yī)摩法結(jié)合腸道訓(xùn)練的護(hù)理干預(yù)方法，針對(duì)不全性腸梗阻患者實(shí)施護(hù)理干預(yù)，取得有效結(jié)果。中醫(yī)摩法中按摩的穴位有中脘、雙側(cè)天樞穴。中脘穴有調(diào)和胃氣，通腑瀉濁之功用，天樞穴自古就是治療便秘的基本穴位，大腸與胃化陰通腑之募，消化津液出入之門(mén) 。中醫(yī)摩法在腸道訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，通過(guò)腸道按摩及穴位按摩，可以刺激腸蠕動(dòng)，并增加腹部壓力，以達(dá)到促進(jìn)排氣排便的目的。

本研究對(duì)10例不完全性腸梗阻患者在腸道訓(xùn)練的基礎(chǔ)上進(jìn)行中醫(yī)摩法護(hù)理干預(yù)后，顯效7例，有效2例，無(wú)效1例，可見(jiàn)中醫(yī)摩法運(yùn)用于不全性腸梗阻患者治療有明顯效果。10例患者采用ICF通用組合作和NRS為其效果評(píng)價(jià)的指標(biāo)，在患者干預(yù)前后進(jìn)行ICF通用組合和NRS評(píng)定及數(shù)據(jù)收集，結(jié)果表明干預(yù)后ICF及NRS評(píng)分均顯著減低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，說(shuō)明中醫(yī)摩法結(jié)合腸道訓(xùn)練對(duì)不完全性腸梗阻患者的護(hù)理干預(yù)有效，能改善患者不完全性腸梗阻癥狀，幫助患者建立規(guī)律排便，減輕患者腸梗阻腹痛，提高生活質(zhì)量。

在護(hù)理過(guò)程中除了注意中醫(yī)摩法實(shí)施的手法外，還要注意主動(dòng)與患者溝通，有效的溝通可以緩解患者焦慮不安的情緒，同時(shí)在溝通的過(guò)程中便于了解患者感受，有助于及時(shí)評(píng)估干預(yù)效果。在治療和護(hù)理的整個(gè)過(guò)程中還要重視個(gè)體化健康教育，使患者對(duì)自己所患疾病的病因、治療方法和治療過(guò)程有所了解，在腸道康復(fù)訓(xùn)練中指導(dǎo)患者正確有效地進(jìn)行盆底肌群收縮，教會(huì)其通過(guò)直腸收縮和內(nèi)括約肌放松，將糞便下移到達(dá)肛竇從而產(chǎn)生便意。患者了解操作的方法與目的后可以提高其治愈疾病的信心，可以減輕患者腹部疼痛狀況，提高患者的生活質(zhì)量。

本研究?jī)H為觀察性研究，樣本量較少，沒(méi)有對(duì)照組，因此在往后的研究中還應(yīng)針對(duì)不完全性腸梗阻患者進(jìn)行中醫(yī)摩法和傳統(tǒng)治療的對(duì)照研究，以進(jìn)一步證實(shí)中醫(yī)摩法在治療不完全性腸梗阻中的應(yīng)用價(jià)值。