兩種術(shù)式治療肝巨大血管瘤臨床療效比較*

鄭學(xué)華，張陽(yáng)光，曾禹，李洪永

肝血管瘤是一種常見(jiàn)的肝臟良性腫瘤，臨床上以海綿狀血管瘤最為常見(jiàn)，自然人群尸檢發(fā)現(xiàn)率為0.35%～7.3%，占肝良性腫瘤的5%～20%[1]。研究顯示，小的肝血管瘤一般無(wú)明顯癥狀，在體檢時(shí)經(jīng)B超或CT等檢查時(shí)偶然被發(fā)現(xiàn)。隨著腫瘤直徑的增大，少數(shù)患者會(huì)因胃腸道不適、惡心、腹脹或腰背部疼痛等就診[2]。本研究通過(guò)回顧性分析我科收治的82例肝巨大血管瘤患者的臨床資料，比較了肝切除術(shù)與血管瘤剝脫術(shù)的治療效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年5月～2016年4月我院肝膽外科收治的肝巨大血管瘤患者82例，經(jīng)B超、CT或MRI等影像學(xué)檢查明確診斷，且經(jīng)術(shù)后組織病理學(xué)檢查診斷。腫瘤直徑≥10 cm，肝功能Child-Pugh分級(jí)為A級(jí)，患者無(wú)手術(shù)禁忌證。根據(jù)手術(shù)方式的不同，將患者分為肝葉切除術(shù)組和肝血管瘤包膜外剝脫術(shù)組，每組41例。兩組一般資料比較，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?；颊吆炇鹬橥鈺?shū)，本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 對(duì)于符合正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05，應(yīng)用SPSS 19.0版軟件進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組患者在性別、年齡、腫瘤發(fā)生部位、腫瘤類型、腫瘤直徑、血清ALT、AST、AKP、血Hb和PLT等一般資料比較，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表 1）。

表1 兩組一般資料（%，±s）比較

表1 兩組一般資料（%，±s）比較

肝葉切除（n=41）腫瘤剝脫（n=41） t/x2 P性別（男 /女） 19（46.3） 17（41.5） 0.2 ＞0.05年齡（歲） 52.3±6.6 51.5±7.1 0.6 ＞0.05腫瘤部位 0.8 ＞0.05左葉 25（61.0） 21（51.2）右葉 16（39.0） 20（48.8）腫瘤類型 0.7 ＞0.05單發(fā) 32（78.0） 35（85.4）多發(fā) 9（22.0） 6（14.6）腫瘤直徑（cm） 11.4±3.1 10.9±3.6 0.6 ＞0.05 ALT（U/L） 18.2±10.2 20.4±11.2 0.9 ＞0.05 AST（U/L） 21.3±5.2 22.5±6.3 0.9 ＞0.05 AKP（U/L） 63.2±20.1 65.5±21.2 0.5 ＞0.05 Hb（g/L） 130.7±30.5 140.4±30.7 0.8 ＞0.05 PLT（×109/L） 178.7±45.3 187.4±46.2 0.9 ＞0.05

2.2 兩組手術(shù)指標(biāo)和住院日比較 腫瘤剝脫患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、肝血流阻斷時(shí)間和住院日均顯著短于或少于肝葉切除組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 肝葉切除患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于腫瘤剝脫組（P＜0.05，表3）。

2.4 典型病例CT表現(xiàn)及手術(shù)情況 見(jiàn)圖1～6。

2.5 隨訪情況 經(jīng)術(shù)后隨訪1年，肝葉切除患者術(shù)后血管瘤復(fù)發(fā)1例，失訪11例，其余29例患者血管瘤消失；腫瘤剝脫患者無(wú)死亡病例，復(fù)發(fā)1例，失訪8例，其余32例患者血管瘤消失。

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)和住院日（±s）比較

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)和住院日（±s）比較

例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（h） 出血量（ml） 輸血量（ml） 血流阻斷（min） 住院日（d）肝葉切除 41 3.3±1.1 1567.5±751.4 1896.4±852.4 27.5±8.2 16.5±3.5腫瘤剝脫 41 2.3±1.1 885.2±387.5 928.7±412.4 21.4±9.6 14.2±3.2 t 3.9 5.2 6.5 3.1 3.1 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（%）比較

圖1 肝血管瘤患者腹部CT表現(xiàn)患者男，60歲。增強(qiáng)CT動(dòng)脈期顯示肝右葉巨大血管瘤

圖2 術(shù)野 行肝葉切除術(shù)時(shí)，用阻斷帶阻斷右半肝入肝血流

圖3 肝血管瘤切除術(shù)標(biāo)本

圖4 肝血管瘤患者腹部CT表現(xiàn)患者男性，58歲。增強(qiáng)CT顯示肝右葉巨大血管瘤

圖5 術(shù)野 行肝血管瘤剝脫術(shù)，在第一肝門(mén)、肝下和肝上下腔靜脈預(yù)置阻斷帶

圖6 肝血管瘤剝脫術(shù)切除標(biāo)本

3 討論

治療肝血管瘤的方法選擇取決于血管瘤的大小、生長(zhǎng)位置和增長(zhǎng)速度等因素，而臨床關(guān)于肝血管瘤手術(shù)適應(yīng)證的問(wèn)題仍然存在許多爭(zhēng)議[3-6]。符開(kāi)伙等[7]研究認(rèn)為，肝血管瘤的外科手術(shù)適應(yīng)證為：①腫瘤直徑≥10 cm的肝巨大血管瘤，短期內(nèi)增長(zhǎng)較快；②腫瘤直徑在5～10 cm之間的肝大血管瘤，位于肝臟邊緣或突出肝臟表面生長(zhǎng)，有發(fā)生破裂的風(fēng)險(xiǎn)；③腫瘤直徑在3～5 cm之間，但無(wú)法通過(guò)其他治療方法使癥狀得到緩解；④B超、腹部CT或磁共振等顯示為肝血管瘤，但與其他肝占位性病變難以鑒別；⑤肝血管瘤緊貼肝門(mén)及腹部大血管，瘤體容易出現(xiàn)破裂或侵襲肝門(mén)周?chē)芎湍懝?。同時(shí)也有學(xué)者認(rèn)為，為避免因腫瘤增長(zhǎng)與周?chē)M織形成廣泛的交通血管，增加手術(shù)難度和出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該對(duì)患者采取積極的干預(yù)措施，及早進(jìn)行處理[8]。

目前，手術(shù)切除被認(rèn)為是臨床上治療肝血管瘤最有效、最安全的方法之一，而肝血管瘤切除術(shù)中主要包括肝切除術(shù)和肝血管瘤包膜外剝脫術(shù)[9]。對(duì)于巨大血管瘤或位于特殊部位的血管瘤，手術(shù)切除也存在一定的難度，其原因是肝巨大血管瘤占肝臟體積較大，常緊貼肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈、肝靜脈、下腔靜脈、腹主動(dòng)脈及膽道系統(tǒng)，并可侵襲至第一、第二及第三肝門(mén)。由于血管瘤血供豐富，瘤體本身容易出血，術(shù)中操作不當(dāng)可能會(huì)出現(xiàn)難以控制的大出血。因此，在肝血管瘤切除術(shù)中控制出血是手術(shù)成功的關(guān)鍵[10，11]，而肝血管瘤切除術(shù)中主要通過(guò)控制入肝和出肝血流來(lái)達(dá)到控制出血的目的，目前主要有以下幾種方式：Pringle阻斷法[12]、選擇性半肝血流阻斷法[13]和全肝血流阻斷法[14]。本研究采用序貫血流阻斷法（又稱為“改良的Pringle法”）來(lái)達(dá)到減少出血的目的，手術(shù)過(guò)程中先阻斷第一肝門(mén)，能夠使肝血管瘤縮小、變軟，便于手術(shù)順利進(jìn)行。然后，進(jìn)行第一、第二肝門(mén)分離，對(duì)切除半肝患者，分離并結(jié)扎患側(cè)肝蒂，減少出血量，同時(shí)在阻斷第一肝門(mén)和肝下下腔靜脈、肝上下腔靜脈或肝靜脈下行切斷肝葉或進(jìn)行肝血管瘤剝脫時(shí)，應(yīng)在血管瘤包膜外剝除，避免損傷瘤體，引起大出血[15]。血管瘤剝除術(shù)相對(duì)于規(guī)則性肝葉切除術(shù)，在術(shù)中出血量及輸血量方面具有明顯優(yōu)勢(shì)[16]。本研究采用的肝切除術(shù)是一種可行術(shù)式，可用于單發(fā)、局限于肝段或半肝腫瘤，切除范圍應(yīng)根據(jù)肝血管瘤的大小及位置而定。肝切除術(shù)創(chuàng)面較大，術(shù)中出血量多，可能出現(xiàn)腹腔積液或膽漏等并發(fā)癥，需要術(shù)后留置引流管[17]。而肝血管瘤包膜外剝脫術(shù)是通過(guò)對(duì)肝血管瘤與正常肝組織間疏松間隙進(jìn)行剝離，達(dá)到將血管瘤摘除的目的，對(duì)患者創(chuàng)傷小，患者術(shù)后恢復(fù)快，同時(shí)能夠顯著減少出血量及術(shù)后并發(fā)癥，最大程度保留正常肝組織[18]。本研究結(jié)果顯示，腫瘤剝脫患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、肝血流阻斷時(shí)間及住院天數(shù)均顯著短于或少于肝葉切除，說(shuō)明肝血管瘤包膜外剝脫術(shù)較肝切除術(shù)操作更加簡(jiǎn)便，手術(shù)時(shí)間短，同時(shí)由于肝血管瘤血供豐富，肝血管瘤包膜外剝脫術(shù)能夠最大程度地避免損傷肝臟血管，減少術(shù)中出血和術(shù)中輸血量，降低術(shù)后腹腔出血風(fēng)險(xiǎn)，且剝脫術(shù)能夠最大程度地保留正常肝組織，保全肝臟功能，患者術(shù)后恢復(fù)快，從而縮短了住院時(shí)間。通過(guò)比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，可以看出肝葉切除患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為34.15%，顯著高于腫瘤剝脫組的14.63%，其可能是剝脫術(shù)在分離正常肝組織和腫瘤組織時(shí)，沿著瘤體自然包膜進(jìn)行腫瘤剝脫操作，減少了對(duì)膽管的破壞，且術(shù)中出血量減少，從而降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，肝切除術(shù)和肝血管瘤包膜外剝脫術(shù)均是治療肝巨大血管瘤的有效方法，肝血管瘤包膜外剝脫術(shù)較肝葉切除術(shù)具有操作簡(jiǎn)便、手術(shù)創(chuàng)傷小、出血量少、術(shù)后恢復(fù)快和術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)?？紤]到本研究為回顧性研究，還需要進(jìn)一步進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照的前瞻性研究，同時(shí)本研究樣本數(shù)量較少，還需要積累更多的病例進(jìn)行深入的探討。