百草枯中毒導(dǎo)致肺纖維化15例的臨床護(hù)理

高鑫

摘要 目的：探討百草枯中毒導(dǎo)致肺纖維化的臨床護(hù)理策略及效果。方法：收治百草枯中毒導(dǎo)致肺纖維化患者15例，回顧性分析其臨床資料。結(jié)果：最后存活13例，存活率高達(dá)86.7% （13/15）。存活患者各項(xiàng)生命體征均正常，病情較治療和護(hù)理前有明顯改善，患者心態(tài)較入院前有較大好轉(zhuǎn)。結(jié)論：給予百草枯中毒導(dǎo)致肺纖維化患者合理、有效的護(hù)理，可以提高搶救成功率，減少患者痛苦，同時輔以有效的心理護(hù)理，更能在心理層面上減輕患者痛苦，延長患者生存時間和改善生存質(zhì)量。

關(guān)鍵詞 百草枯中毒；肺纖維化；護(hù)理

百草枯（PQ），化學(xué)名為1-1-二甲基-4-4-聯(lián)吡啶陽離子鹽，商品名又稱“克無蹤”“對草快”等，是一種低度污染的有機(jī)雜環(huán)類高效除草劑[1]。百草枯溶水性較好，遇堿分解，但在中性溶液和酸性溶液中可以穩(wěn)定存在[2]。近些年，百草枯在全球范圍內(nèi)廣泛應(yīng)用于農(nóng)業(yè)生產(chǎn)，尤其是在發(fā)展中國家，百草枯在農(nóng)業(yè)上的應(yīng)用越來越廣泛，且效果顯著，受到越來越多的農(nóng)民的青睞。雖然百草枯具有良好的除草效果，但是它對于人畜的毒性極強(qiáng)，口服1～3g便可致死，且百草枯中毒后預(yù)后較差，死亡率可以高達(dá)80%[3]。有研究顯示，一旦誤將百草枯攝人體內(nèi)，輕度中毒者表現(xiàn)為口腔黏膜的灼傷，中度或重度者可見全身中毒癥狀，波及多個系統(tǒng)或器官，主要表現(xiàn)為肺、肝、腎上腺、腎等器官同時或序貫出現(xiàn)不同程度的功能性或器質(zhì)性損害。尤其是肺部損傷，患者可以在早期表現(xiàn)為肺泡上皮細(xì)胞的損傷、壞死，肺間質(zhì)內(nèi)炎性細(xì)胞浸潤，肺泡內(nèi)出血或集聚炎性滲出液[4，5]。在肺損傷后期可以形成纖維化。因此，在百草枯中毒早期，及時、有效地采取措施清除體內(nèi)毒物，并阻斷其吸收途徑，防止后期出現(xiàn)肺纖維化，具有十分重要的意義。目前，對百草枯中毒的治療仍以減少百草枯的吸收為原則，同時結(jié)合血液透析、血液灌流等方法加強(qiáng)中毒患者的治療和護(hù)理，進(jìn)而能夠在中毒后期有效地控制肺纖維化進(jìn)展，緩解臨床癥狀，提高患者的生活質(zhì)量，降低死亡率[6]。為了進(jìn)一步提高對百草枯中毒導(dǎo)致肺纖維化患者的臨床護(hù)理水平，本研究選取15例百草枯中毒導(dǎo)致肺纖維化的患者進(jìn)行研究，取得了不錯的效果，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2011年8月-2017年3月收治百草枯中毒導(dǎo)致肺纖維化患者15例。均為口服中毒，其中男5例，女10例；年齡26～74歲，平均44.1歲；估計口服百草枯原液> 30mL 2例，15～30mL 6例，5～14mL 3例，<5mL 4例；口服百草枯后直到進(jìn)醫(yī)院搶救時間15～120min；在臨床癥狀方面，中毒患者均先后出現(xiàn)了不同程度的口腔及咽喉部燒灼感、惡心、嘔吐等消化道損害癥狀，1～2d內(nèi)出現(xiàn)口腔黏膜的局部潰瘍和糜爛，同時6例患者出現(xiàn)消化道出血，5例患者出現(xiàn)腹痛；2d后開始出現(xiàn)肺、心、肝、腎功能等多個器官受損的表現(xiàn)，其中肺損害最嚴(yán)重，出現(xiàn)得最早。

方法：治療方法：①減少吸收，加快排泄?；颊呷嗽汉蟊M快給予胃導(dǎo)瀉，可以將150mL 15%漂白土溶液經(jīng)過胃管注入胃內(nèi)洗胃，4h/次，直到糞便綠色消失或者糞便中見到漂白土成分；然后使用甘露醇（20%）導(dǎo)瀉。②血液透析聯(lián)合血液灌流。③使用維生素E、維生素C等抗氧化劑，以對抗自由基的毒性；使用心得安（普萘洛爾）和維生素B2來阻止或減輕百草枯對肺組織的損傷。④及時給予患者利尿劑，通過尿液加速百草枯從體內(nèi)的清除，同時注意保持酸堿平衡和補(bǔ)充電解質(zhì)。⑤盡可能早地使用大劑量環(huán)磷酰胺及甲基強(qiáng)的松龍，防止肺纖維化的發(fā)生或進(jìn)展。⑥對癥支持處理，以保護(hù)患者的心、腎、肺、肝等重要臟器；對患者的心肌酶譜、肝功能腎功能和血?dú)夥治龅戎笜?biāo)進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測，定期復(fù)查CT以明確肺部情況。

護(hù)理措施：①清除消化道殘余百草枯的護(hù)理：臨床上口服百草枯吸收率只有5%～ 15%，因此，進(jìn)行清除消化道殘余百草枯越早越好。在口服百草枯后6h內(nèi)是最佳洗胃時間，但是即使>6h也要進(jìn)行洗胃[7]。洗胃時為了避免未被吸收的百草枯反流時再次損傷口腔、咽喉、食管處的黏膜，不提倡使用催吐的方法；在插管前給予患者50～100mL的漂白土溶液（15%），用以中和口腔、咽喉、食管處百草枯的毒性；洗胃液要注意使用堿性液，如碳酸氫鈉溶液（2%～5%）；在插管時動作要輕柔，插入深度50～70cm；碳酸氫鈉溶液（2%～5%），溫度33～38℃[8]；洗胃時協(xié)助患者擺放正確的體位，取頭低左側(cè)臥位，胃竇部抬高；壓力要控制在-0.03 +0.03 MPa；洗胃結(jié)束后用100mL20%甘露醇導(dǎo)瀉，導(dǎo)瀉要密切注意患者的糞便的顏色，并仔細(xì)觀察記錄患者的面色、脈搏、血壓，并注意失水的量，及時補(bǔ)充，以防止電解質(zhì)紊亂、脫水及休克的發(fā)生[9]。②口腔處的護(hù)理：由于患者的口腔黏膜最先接觸百草枯，因此處的黏膜受損亦較重，患者洗胃結(jié)束后及時給予碳酸氫鈉漱口液（2%～5%），在口腔潰爛處涂抹思密達(dá)混懸液，并提醒患者及其家屬在涂抹思密達(dá)混懸液后30 min內(nèi)禁飲、禁食。③呼吸道護(hù)理：由于高濃度的百草枯可以使患者發(fā)生肺纖維化，肺內(nèi)水腫、出血，產(chǎn)生呼吸窘迫，甚至呼吸衰竭等。因此，護(hù)士要密切動態(tài)監(jiān)測患者的血?dú)夥治黾把躏柡投鹊戎笜?biāo)，注意觀察患者的口唇、面部有無發(fā)紺，呼吸的節(jié)律、頻率和深淺度[10]?；颊咴谥卸竞笃诔霈F(xiàn)低氧血癥時要注意給氧濃度和流量，當(dāng)Pa02< 40mmHg時才能給予患者低濃度、低流量氧氣吸入（21%，1～1.5L/min）；禁止給予患者使用高壓氧，為減少氧氣消耗，要監(jiān)督患者絕對的臥床休息；同時鼓勵患者用力咳嗽，深呼吸等[11]。④保持呼吸道通暢：伴有肺部感染的需要時刻保持呼吸道的通暢，以防止由于痰液的黏稠和淤積導(dǎo)致的呼吸道阻塞。護(hù)士要定期指導(dǎo)患者進(jìn)行有效的咳痰，并加強(qiáng)翻身拍背的次數(shù)和時間，正確給予霧化治療。⑤積極協(xié)助患者進(jìn)行肺功能鍛煉：肺功能鍛煉對于減緩肺纖維化，提高患者有效通氣量方面具有重要作用。護(hù)士要積極指導(dǎo)、協(xié)助患者進(jìn)行縮唇呼吸動作，即鼻吸氣，縮口唇吹蠟燭樣呼氣，3次/d，20 min/次；或者進(jìn)行腹式呼吸鍛煉，即患者雙手置于腹部或胸前，取半坐臥位，用鼻吸氣，使得腹部鼓起，然后憋氣3s，呼氣時用力回縮腹部，同時要緩慢呼氣5s左有[12]。⑥心理護(hù)理：>80%的口服百草枯患者都具有自殺傾向，此類患者大多情緒不穩(wěn)定，心情沮喪。護(hù)士要注重對此類患者心理層面的關(guān)注，要在患者入院后及早與患者溝通，給予其更多心理上的關(guān)心，并聯(lián)合家屬給予更多的社會支持和關(guān)心，以穩(wěn)定患者的情緒，疏通患者的不良心理，逆轉(zhuǎn)患者心態(tài)，幫助患者樹立對生活的希望和對疾病治療的信心[13]。

結(jié)果

本研究中最后存活13例，存活率高達(dá)86.7% （13/15）。存活患者各項(xiàng)生命體征均正常，病情較治療和護(hù)理前有明顯改善，患者心態(tài)較入院前有較大好轉(zhuǎn)。

討論

在我國農(nóng)村地區(qū)，百草枯是一種廣泛應(yīng)用的除草劑。百草枯除草效果良好、水溶性好、毒性大、腐蝕性強(qiáng)。若其與人體接觸可以經(jīng)過消化道、呼吸道、皮膚黏膜等吸收中毒，產(chǎn)生不良后果。目前在臨床上對于百草枯中毒患者尚無有效治療方法，患者的死亡率極高[14，15]。百草枯中毒后可以引起患者全身的多系統(tǒng)損傷，尤其以肺部損傷最為常見，可以導(dǎo)致肺組織的水腫、出血及肺泡變性和腔內(nèi)透明膜形成，最終演變成肺纖維化改變。對百草枯中毒患者的救治能夠成功，不僅要第一時間給予患者積極的搶救，對其進(jìn)行洗胃、導(dǎo)瀉、利尿、血液透析、血液灌流等，還要注重對患者的護(hù)理工作，良好的臨床護(hù)理工作不僅可以增加對患者的搶救成功率，減少患者的痛苦。同時輔以有效的心理護(hù)理，更能在心理層面上減輕患者的痛苦，延長患者的生存時間和改善患者的生存質(zhì)量。

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