成春麗
摘要 目的:探討潰瘍性結(jié)腸炎(UC)與血栓栓塞性疾病(TEs)的關系。方法:分析15例UC并發(fā)TEs的臨床特點。結(jié)果:患者平均年齡56.06歲;其中,合并肺栓塞8例,合并腦栓塞3例,腸系膜血栓栓塞4例。伴高血壓、高血脂、冠心病、糖尿病等與動脈硬化有關的因素11例(73.3%)。結(jié)論:對于Uc伴有動脈硬化有關因素及有梗死病史患者,尤其合并急性感染者,應認識到并發(fā)急性血栓性疾病的危險,慎用治療UC的每種藥物,及時抗凝治療。
關鍵詞 潰瘍性結(jié)腸炎;血栓栓塞性疾??;臨床特點
隨著生活水平的提高,UC的發(fā)病率呈升高趨勢,其引起的腸外表現(xiàn)也多種多樣,不僅給患者帶來了痛苦,也給臨床治療帶來了新的挑戰(zhàn)。近年來的研究表明,UC患者血液呈高凝狀態(tài),發(fā)生血液系統(tǒng)疾病概率1%~8%,其中以血栓栓塞最常見。2009年5月-2016年12月收治UC患者265例,對其并發(fā)TEs 15例的臨床特點進行分析,為臨床I:作中UC并發(fā)TEs的診斷、治療和預防提供了相關理論依據(jù)。
資料與方法
UC并發(fā)TEs患者15例,男10例,女5例,年齡(55.53±9.43)歲,病程(4.53±2.07)年。臨床表現(xiàn)為5例患者有胸悶,胸憋氣短,其中1例并發(fā)呼吸困難;4例感頭暈、頭痛、一側(cè)肢體活動障礙;2例兩側(cè)下肢增粗,水腫;1例突然出現(xiàn)頭痛,肢體活動障礙,言語不利,第2天出現(xiàn)陰道出血,昏迷;2例感腹部不適,進食后腹痛。
輔助檢查:其中CT(MRI)檢查腦梗死部位,基底節(jié)區(qū)3例,額葉2例。CTA檢查肺梗死7例,其中1例行頭顱MRI+MRV+MRA示上矢狀竇、左側(cè)橫竇靜脈血栓形成,側(cè)枝循環(huán)形成;2例行腹部CTA示腸系膜動脈栓塞;1例行雙下肢血管超聲右下肢深靜脈血栓。1例雙下肢血管超聲示左側(cè)股淺靜脈血栓(不完全型),雙小腿肌間靜脈血栓形成?;炛笜耸?5例UC活動期患者9例PLT≥400×l09/L,D-D≥500ng/mL,CRP≥1OOmg 1例。
結(jié)果
本組15例UC并TEs特點如下:①年齡:本組患者20~65歲,平均45.5歲。其中,<65歲11例,≥60歲4例,提示中老年人多見。②潰瘍性結(jié)腸炎癥狀及治療過程:癥狀為腹痛、腹瀉、膿血便11例,腹部不適1例,便血2例,腹痛伴大便不成形1例。病變范圍為全結(jié)腸3例,左半結(jié)腸3例,乙狀結(jié)腸直腸5例,回盲部及直腸l例,橫結(jié)腸及左半結(jié)腸2例。分期均為急性活動期,中度12例,重度2例,輕度1例。其中11例患者均使用酪酸梭菌活檢膠囊,甲潑尼松龍琥珀酸鈉靜脈滴注和(或)地塞米松灌腸,后潑尼松40 mg/d,逐漸減量。③合并癥:原有病史中伴有高血壓、高血脂、冠心病、糖尿病等與動脈硬化有關的因素6例;慢性支氣管炎、肺氣腫5例,支氣管哮喘3例,牙齦炎1例。提示潰瘍性結(jié)腸炎患者如伴有動脈硬化危險等疾病易并發(fā)腦梗死,合并肺部疾病為發(fā)生肺栓塞高危因素。④預后:UC并發(fā)腦梗死5例(病程4年),并發(fā)肺栓塞7例(病程4~5年),并發(fā)腸系膜靜脈栓塞2例;1例患者出院后3 d后出現(xiàn)腦部靜脈竇血栓,發(fā)現(xiàn)血栓栓塞性疾病后,給予抗凝(低分子肝素5 000 U,皮下注射,2次/d),活血、改善腦循環(huán)、保護腦細胞、防治水腫的藥物,及時停用或減量激素及止血藥。本組15例患者中,治愈11例,遺留神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙3例,死亡1例。
討論
炎癥性腸病包括UC和克羅恩?。–D),臨床癥狀有腹痛、腹瀉、便血等,約6%~47%患者合并復雜的腸外表現(xiàn)。TEs屬于腸外表現(xiàn)一種。研究顯示,IBD患者與正常人相比,發(fā)生TEs的風險可增加3~4倍,活動期IBD,其風險高達16倍。IBD患者的血栓栓塞主要發(fā)生在靜脈系統(tǒng),以深靜脈血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)最為常見(90.4%),其他部位如大腦、腎、肝、腸系膜靜脈等也可發(fā)生栓塞。動脈血栓栓塞性疾?。ˋTED)僅占約18.5%。GC Nguyen和MJGrainge分別報道UC患者靜脈血栓發(fā)生率2.1%及1.O%,且有靜脈血栓的uc患者死亡風險率較非UC患者明顯增高。本研究265例活動期uc患者并發(fā)TEs病率5.6%。其中發(fā)生靜脈血栓2%,動脈血栓發(fā)生率0.7%,雖靜脈栓塞比動脈栓塞發(fā)生率高,但與報道中數(shù)據(jù)不相符,考慮可能與樣本少、隨訪周期短有關。15例患者中合并有高血脂、冠心病、糖尿病、肺部疾病等11例(73.3%),說明動脈硬化及循環(huán)障礙是栓塞的前提,疾病活動期是UC并發(fā)TEs的促進因素。
uc發(fā)病原因多種,可能與自身免疫、感染、環(huán)境因素等有關,對活動期患者可能會造成體內(nèi)抗凝與凝血系統(tǒng)失衡,若未及時治療,體內(nèi)凝血系統(tǒng)大量被激活,可以導致微動脈和微靜脈現(xiàn)象,嚴重者大動脈和大靜脈血栓可以形成。尤其對于長期臥床、吸炯、高同型半胱氨酸血癥、長期留置導管、活動期的腸道疾病、服用避孕藥等發(fā)生DVT的危險更高。柳氮磺吡啶為二氫葉酸還原酶的抑制劑,致葉酸缺乏,形成高同型半胱氨酸血癥,增加心腦血管疾病及DVT發(fā)生的危險性。有報道IBD患者應用氨基水楊酸治療后,促進血小板聚集的趨化因子水平明顯降低,血小板表面的P選擇素表達明顯減少。糖皮質(zhì)激素可對血管內(nèi)皮細胞有損傷,促進血小板釋放大量血小板源性微粒,可以激活和啟動內(nèi)、外源性凝血途徑,造成血液處于高凝狀態(tài),促進血栓性疾病發(fā)生。曾有學者嘗試在IBD緩解期加用阿司匹林以降低其并發(fā)TEs的風險,但是,亦有報道指出應用阿司匹林可導致UC復發(fā)。低分子肝素鈉可降低內(nèi)皮細胞通透性,抑制多種致病因子和白細胞趨化,同時恢復抗凝血因子Xa活性,有較強的抗血栓和收斂出血功效,降低患者出血危險性,防止血栓形成。徐德亮等發(fā)現(xiàn)在常規(guī)療法上加用低分子肝素治療UC,可顯著提高治愈率,降低嚴重出血及并發(fā)癥發(fā)生率。錢佶等研究得出PLT、MPV和D-D不僅能反映UC的活動性,更重要的是能夠檢測血栓形成的風險,對UC的治療尤其是抗凝治療有重要的參考意義。本研究中15例患者,使用低分子肝素鈉治療后,11例患者痊愈,說明肝素對UC治療的安全性較高。
綜上所述,UC患者處于明顯的高凝狀態(tài),形成血栓及微循環(huán)障礙的可能性較大,應仔細評估患者的病情及危險因素,掌握每種藥物的合理使用方法。但現(xiàn)在關于UC并發(fā)TEs的預防性抗凝治療仍存在一定爭議,需要我們收集更多的臨床資料,總結(jié)探索,為抗凝藥物使用時機提供理論依據(jù)。