醫(yī)學(xué)生臨床診斷思維培養(yǎng)淺談

梁培禾　張?jiān)濉￡愑妪垺〕塘?/p>

【中圖分類號(hào)】R44 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-3089（2018）25-0010-02

疾病診斷是臨床工作最重要的環(huán)節(jié)，直接反映了醫(yī)療質(zhì)量。目前診斷的技術(shù)手段不斷更新，但誤診現(xiàn)象依然存在，且無明顯下降趨勢(shì)。某著名醫(yī)科大學(xué)3162例尸檢材料顯示：臨床初步診斷與病理診斷的不符合率1970-1979年為43.19%，1980- 1989為30.63%，1990-1999年為41.18%。隨著《醫(yī)療事故處理?xiàng)l理》及“醫(yī)療糾紛責(zé)任舉正倒置”法律的制定，醫(yī)務(wù)人員將面臨較大的壓力，如何能夠最大限度的提高診斷符合率，是即將走上臨床的實(shí)習(xí)醫(yī)生必須回答的問題。有資料顯示，由于思維方法不當(dāng)引起的誤診占70.33%。說明臨床思維方法在疾病診斷中具有十分重要的地位。下面結(jié)合泌尿外科專業(yè)談幾點(diǎn)認(rèn)識(shí)。

一、詳實(shí)的臨床資料是良好臨床診斷思維的基本條件

1975年，英國的醫(yī)生Hampton等人進(jìn)行測(cè)試，讓受試醫(yī)生分別在閱讀基層醫(yī)生的診斷和病歷資料、詢問病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室輔助檢查之后作出診斷，結(jié)果80個(gè)病例中，與基層醫(yī)生相同的有37例，詢問病史后改變?cè)\斷的34例，體格檢查后改變?cè)\斷的7例，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室輔助檢查做出最后診斷的只有7例。

已故協(xié)和醫(yī)科大學(xué)著名內(nèi)科學(xué)專家張孝賽教授曾說，大約50%以上的病例能夠從病史得出初步診斷或線索。有些病只有病史，體征不明顯，要完全靠病史作出診斷；靠病史得到診斷線索，對(duì)以后的醫(yī)療工作有很大的指導(dǎo)意義。有統(tǒng)計(jì)單純通過體征得到診斷的病約有30%，單純通過化驗(yàn)檢查得到診斷的不過20%。因此，應(yīng)該特別注意釆集病史。甚至可以說，詢問和/或書寫病史的質(zhì)量能夠大致衡量醫(yī)生的水平。這一點(diǎn)，充分說明詢問病史和查體在疾病診斷過程中的重要地位。

二、廣博的醫(yī)學(xué)知識(shí)是良好臨床診斷思維的保證

在具有一定臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)就成為準(zhǔn)確對(duì)疾病診斷的關(guān)鍵。知識(shí)的多寡會(huì)直接影響病史資料的收集、輔助檢查的選擇和結(jié)果評(píng)價(jià)，同時(shí)也制約了醫(yī)生的思維方法。例如，遇到新發(fā)疾病或罕見的疾病，經(jīng)治醫(yī)生在工作中尚未遇到過，如果理論水平高，就可以面對(duì)不典型的臨床表現(xiàn)，進(jìn)行合理分析聯(lián)想，將自己向正確診斷引導(dǎo)。反之，知識(shí)儲(chǔ)備不足，則誤診不可避免。例如，前列腺癌、前列腺增生、前列腺炎是三種常見前列腺疾病，癥狀相似，但年齡分布特征和血清PSA變化不同，如果缺少全面認(rèn)識(shí)，就很難得出正確診斷。年輕醫(yī)生在臨床病例有限的情況下，就需要通過以下兩條途徑加強(qiáng)學(xué)習(xí)。

1.文獻(xiàn)學(xué)習(xí) 閱讀本專業(yè)參考書及最新的雜志文章，建立堅(jiān)實(shí)、系統(tǒng)理論基礎(chǔ)，同時(shí)也了解本專業(yè)的最新進(jìn)展和罕見病例。此外，還有專門介紹誤診誤治的專業(yè)雜志，各級(jí)醫(yī)生可以通過學(xué)習(xí)，不斷提高，借他人之“塹”，長自己之“智”。

2.向老師、同行學(xué)習(xí) 教學(xué)醫(yī)院臨床科室多實(shí)行專業(yè)分組，只有注意收集科內(nèi)、院內(nèi)乃至其他醫(yī)院的醫(yī)療信息，才能拓寬自己的疾病譜，擴(kuò)大知識(shí)面。張孝騫教授主張年輕醫(yī)生不能過早專業(yè)化，要協(xié)調(diào)好“淵”和“博”的關(guān)系，否則就會(huì)導(dǎo)致知識(shí)面狹窄，考慮問題局限的情況。以腎上腺疾病而言，泌尿科和內(nèi)分泌科均較常見，但診療程序卻存在差異，互相學(xué)習(xí)，必然會(huì)減少漏診概率。

三、認(rèn)識(shí)輔助檢查局限性，防止絕對(duì)化

各種檢查方法，受復(fù)雜因素的影響，難免存在局限性。既防止漏診和誤診的同時(shí)，還應(yīng)防止過度診斷。因此，輔助檢查無論什么結(jié)果都應(yīng)做具體分析。如泌尿科常見一側(cè)輸尿管結(jié)石繼發(fā)感染，有時(shí)候結(jié)石導(dǎo)致輸尿管梗阻，膀胱尿液來源于健康一側(cè)腎臟，尿培養(yǎng)就會(huì)產(chǎn)生陰性結(jié)果。抗生素治療同樣也會(huì)影響血、尿培養(yǎng)結(jié)果。某些致病微生物，如淋菌等，還需要特殊培養(yǎng)基才能有陽性結(jié)果。此外，如果操作不當(dāng)造成污染，也會(huì)出現(xiàn)假陽性結(jié)果而延誤診斷。

輔助檢查所顯示的指標(biāo)有著明顯的時(shí)間性和階段性，或者僅是疾病的某一特殊時(shí)期的現(xiàn)象，而不能反映疾病發(fā)展變化的全過程，其局限性是顯而易見的。以腹部x平片檢查為例，是診斷泌尿系結(jié)石的重要方法，但在腸道氣體存在的情況下，也常常會(huì)出現(xiàn)陰性的結(jié)果，只有結(jié)合超聲、CT等檢查，綜合應(yīng)用，才能進(jìn)一步作出明確診斷。

通常病理診斷是臨床工作中確定診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但以腫瘤為例，病理檢查良惡性劃分如果發(fā)生錯(cuò)誤，醫(yī)生又過于依賴病理診斷，就可能會(huì)給病人造成巨大損失。造成以上狀況的原因是多方面的，病理醫(yī)生的因素、病理診斷方法的局限性、臨床醫(yī)師的因素等均會(huì)成為誤診的原因。所以說，即使是病理結(jié)果，也應(yīng)結(jié)合患者的病史、體征及其它輔助檢查綜合分析，如有矛盾之處，條件允許時(shí)，應(yīng)重新獲取標(biāo)本、獲取組織切片，或?qū)υ械那衅M(jìn)行病理專家會(huì)診。例如，某院曾經(jīng)復(fù)核存檔的膀胱活檢病理資料382例，發(fā)現(xiàn)10例（3.1%）誤診，其中2例腺性膀胱炎診為移行細(xì)胞癌；而8例移行細(xì)胞癌則診斷為良性病變。

因此，雖然輔助檢查的結(jié)果有其普遍的診斷意義，但是如果對(duì)其相對(duì)性認(rèn)識(shí)不足，或者完全依賴于檢查結(jié)果，就很容易導(dǎo)致誤診。

診斷符合率的提高，除了嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)療作風(fēng)，廣博的專業(yè)知識(shí)，豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和熟練的診斷技術(shù)外，還必須具備將這幾點(diǎn)融合的，科學(xué)的思維方法。只有如此，才能以客觀、全面地認(rèn)識(shí)疾病，掌握疾病的規(guī)律，更好地利用病情資料，進(jìn)行綜合分析，避免誤診， 才能最大限度地降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，減少醫(yī)療糾紛，盡快成長為一名專業(yè)合格、病人滿意的醫(yī)生。

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