圍術(shù)期不同保溫措施對新生兒復(fù)蘇質(zhì)量的影響

陳玲玲，屈美敏，張錫鳳，費建，周力

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 麻醉科，江蘇 南京 210008）

隨著小兒外科學(xué)飛速發(fā)展，新生兒手術(shù)麻醉量逐年增加。新生兒圍術(shù)期麻醉管理（如機體保溫措施）成為新的研究熱點及關(guān)注重點。新生兒具有體溫調(diào)節(jié)功能差、體表面積相對較大、皮下脂肪薄、血管豐富易散熱及基礎(chǔ)代謝率高能量儲備不足等特點，若圍術(shù)期保溫措施不當(dāng)，易出現(xiàn)呼吸循環(huán)不穩(wěn)定、寒戰(zhàn)等并發(fā)癥，影響患兒預(yù)后、造成醫(yī)療糾紛[1]。國內(nèi)有關(guān)新生兒圍術(shù)期低體溫的研究鮮有報道，本試驗擬通過比較兩種體溫管理措施對骶管阻滯復(fù)合全身麻醉手術(shù)的新生兒麻醉后復(fù)蘇室（postoperative anesthesia care unit,PACU）復(fù)蘇質(zhì)量的影響，為臨床尋求更為安全、有效的保溫方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月-2016年3月該院骶管阻滯復(fù)合全身麻醉下行十二指腸菱形吻合+Ladd's術(shù)的60例足月新生兒。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅱ或Ⅲ級，術(shù)前鼓膜溫度為36.3～37.2℃。按照隨機數(shù)字表法分為常規(guī)保溫組（C組）和綜合保溫組（I組），每組各30例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有先天性疾病（如甲狀腺功能減退、癥心臟病、貧血及腎臟病等）；②近期有肺部感染、肝功能異常；③骶管阻滯禁忌證（如凝血功能異常、休克及穿刺部位感染等）；④研究過程中，鼻咽溫探頭脫落、移位造成體溫記錄數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確；⑤術(shù)中或術(shù)后體溫≤35℃。本實驗通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患兒家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組術(shù)前均禁奶3 h、禁水2 h，胃管在位、引流通暢，術(shù)前30 min予東莨菪堿0.01 mg/kg和維生素K1 5 mg肌內(nèi)注射。入室后采用MP50監(jiān)護儀（荷蘭Philips公司）監(jiān)測心電圖、脈氧飽和度及無創(chuàng)血壓，麻醉方式均為全憑七氟醚吸入氣管插管全身麻醉聯(lián)合骶管阻滯（麻醉操作由經(jīng)驗豐富、≥5年工作經(jīng)歷的麻醉醫(yī)師進行）。麻醉誘導(dǎo)：吸入8%七氟醚、氧流量5 L/min，待患兒意識消失、托下頜無體動后插入氣管導(dǎo)管。麻醉維持：七氟醚呼氣末濃度為1.5%～2.0%，氧流量為2 L/min。骶管阻滯注入0.5%鹽酸利多卡因8～10 mg/kg（含1∶20萬u腎上腺素），術(shù)中保留患兒自主呼吸，呼吸抑制或呼吸暫停時給予手控輔助呼吸?；純浩脚P后將溫度探頭插入直腸3、4 cm并固定，通過計算機自動采集數(shù)據(jù)作為中心體溫。手術(shù)于麻醉操作完成后10 min內(nèi)開始，術(shù)中予2.5%葡萄糖復(fù)方氯化鈉溶液12 ml/（kg·h）靜脈泵注。

1.2.1 C組保溫措施 按腹部手術(shù)常規(guī)體溫管理模式進行：將室溫調(diào)至22～24℃、濕度為60%～70%，患兒入室后放在充氣式保溫毯上，除用被敷覆蓋外未用其他保溫措施。消毒液、術(shù)中輸液都是常溫，術(shù)中沖洗的液體預(yù)熱至37～38℃，術(shù)畢只采取被敷覆蓋保暖。

1.2.2 I組保溫措施 術(shù)前：患兒入手術(shù)室前先將室內(nèi)溫度維持在24～25℃、濕度為60%～70%?；純喝胧液罅⒓磸呐浔С龇旁诔錃馐奖靥荷喜⒂靡杨A(yù)熱的被敷覆蓋，消毒液預(yù)先加熱，消毒后盡量擦干皮膚。術(shù)中：進腹后盡量減少臟器暴露，用溫鹽水紗布覆蓋臟器。靜脈輸注的液體均加溫預(yù)熱到37～38℃，沖洗液預(yù)先加熱，由洗手護士調(diào)至適當(dāng)溫度后再進行沖洗，沖洗完畢巡回護士應(yīng)檢查手術(shù)床單是否干燥（如發(fā)現(xiàn)床單潮濕，應(yīng)馬上在床單上覆蓋干燥的敷料）。同時，術(shù)中應(yīng)密切觀察患兒四肢末梢溫度（如出現(xiàn)肢體發(fā)涼，應(yīng)立即加強保暖）。術(shù)后：術(shù)畢立即撤除敷料，給患兒換上預(yù)先加溫過的衣服，用溫箱加熱過的被褥保溫。兩組入PACU后均予充氣式保溫毯保溫，環(huán)境溫度為22～24℃。根據(jù)低體溫的分級標(biāo)準(zhǔn)：35.5～35.9℃為輕度；35.0～35.4℃為中度；＜35℃為重度[2]?；純喝绯霈F(xiàn)重度低體溫應(yīng)立即給予積極復(fù)溫且不納入本研究。

1.3 監(jiān)測指標(biāo)

患兒入室后持續(xù)監(jiān)測肛溫，并記錄術(shù)前（麻醉誘導(dǎo)前）、術(shù)中（腸吻合開始時）及術(shù)后（手術(shù)結(jié)束后5 min）的數(shù)值，根據(jù)這3個時間點的肛溫值同時結(jié)合低體溫的分級標(biāo)準(zhǔn)評估圍術(shù)期低體溫發(fā)生情況。記錄手術(shù)時間、蘇醒時間（Carvero評分2分即睡眠但對刺激有反應(yīng)為蘇醒，即從術(shù)畢至刺激有體動的時間）及蘇醒期并發(fā)癥（如舌后墜、呼吸暫停、血壓異常及寒戰(zhàn)的發(fā)生情況）。記錄患兒入室后的基礎(chǔ)血壓，蘇醒期血壓較基礎(chǔ)血壓降低20%定義為低血壓；增高20%則為高血壓。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗或隨機區(qū)組設(shè)計的Fisher確切概率法，方差分析的兩兩比較采用LSD-t檢驗，計數(shù)資料采用例（%）表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組圍術(shù)期體溫比較

隨機區(qū)組設(shè)計的方差分析結(jié)果顯示，兩組術(shù)前體溫比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而I組術(shù)中和術(shù)后體溫均高于C組（P＜0.05）。與術(shù)前體溫比較，C組術(shù)中和術(shù)后體溫降低（P＜0.05）；I組術(shù)中和術(shù)后溫度低于術(shù)前溫度（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組低體溫發(fā)生率比較

兩組術(shù)前均無低體溫。I組術(shù)中和術(shù)后未發(fā)生低體溫；C組無重度低體溫，但術(shù)中、術(shù)后有輕、中度低體溫。兩組低體溫發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表 3。

2.4 兩組手術(shù)時間和PACU復(fù)蘇時間比較

C組與I組手術(shù)時間分別為（61.4±15.1）、（60.4±12.4）min。兩組手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。I組 PACU復(fù)蘇時間為（4.9±1.5）、C組為（11.6±4.0）min，兩組PACU復(fù)蘇時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；I組PACU復(fù)蘇時間短于C組。

表1 兩組一般資料比較 （n =30）

表2 兩組圍術(shù)期體溫比較 （n =30，℃，±s）

表2 兩組圍術(shù)期體溫比較 （n =30，℃，±s）

注：1）與術(shù)前比較，P ＜0.05；2）與C組比較，P ＜0.05

組別 術(shù)前 術(shù)中 術(shù)后 F值 P值C組 36.6±0.4 35.6±0.31） 35.3±0.31） 21.512 0.000 I組 36.7±0.4 36.4±0.21）2） 36.4±0.21）2） 12.682 0.000 t值 0.377 13.910 18.050 P值 0.707 0.000 0.000

表3 兩組低體溫發(fā)生率比較 [n =30，例（%）]

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

兩組拔管后舌后墜、呼吸暫停、低血壓等不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；I組寒戰(zhàn)發(fā)生率少于C組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組拔管后不良反應(yīng)發(fā)生率比較 [n =30，例（%）]

3 討論

體溫是新生兒圍術(shù)期監(jiān)測項目之一，其變化反映機體代謝產(chǎn)熱和散熱的平衡關(guān)系。低體溫指核心溫度≤36℃，會引起新生兒肺動脈高壓、重要臟器灌注不足、低血糖、缺氧、凝血系統(tǒng)疾病及代謝性酸中毒甚至死亡[3]。有研究將肛溫監(jiān)測探頭插入直腸3 cm所測得的數(shù)值作為新生兒核心體溫[4]，與本實驗測量方法一致。

有學(xué)者對低體溫新生兒和＜1歲的嬰兒采取不同的保溫措施后發(fā)現(xiàn)使用加溫毯并對輸注液體進行加熱可明顯縮短復(fù)溫時間和提高復(fù)溫效率[5]。本研究中，C組即采用該模式的保溫措施，術(shù)中和術(shù)后未出現(xiàn)重度低體溫，但50%以上患兒發(fā)生輕、中度低體溫，說明納入本研究的新生兒該常規(guī)的保溫措施尚有不足。

費敏等[6]認為，由于麻醉的作用導(dǎo)致外周血管擴張，體熱從中央熱室沿中央室到外周室的溫度梯度，流向外周進行再分布，這種體熱再分布在麻醉后1 h的體溫快速下降中占主導(dǎo)地位（麻醉后1 h由于麻醉藥物的擴血管作用可使核心溫度下降0.5～1.5℃[7]）；同時由于區(qū)域阻滯抑制阻滯區(qū)域的外周體溫調(diào)控性縮血管反應(yīng)，區(qū)域阻滯聯(lián)合全麻較單純?nèi)砺樽砘騾^(qū)域阻滯體溫下降更多。本實驗研究對象為新生兒、手術(shù)時間約1 h及麻醉方式為骶管阻滯聯(lián)合全身麻醉，故做好圍術(shù)期的體溫管理顯得尤為重要。有研究對麻醉誘導(dǎo)前和術(shù)中聯(lián)合保溫與單純術(shù)中保溫進行比較，發(fā)現(xiàn)前者可使術(shù)中和術(shù)后低體溫發(fā)生率分別降低52%和41%[8]。本研究I組采取圍術(shù)期的多種保溫措施，所有患兒體溫維持在≥36℃，有效避免圍術(shù)期低體溫的發(fā)生。

全身麻醉可減少低溫狀態(tài)下寒戰(zhàn)的發(fā)生[9]，其機制可能是麻醉藥物抑制體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)，使寒戰(zhàn)閾值降低[10]。而麻醉作用消退過程中，寒戰(zhàn)閾值恢復(fù)正常，可體溫尚未恢復(fù)，這樣使得機體的低體溫與寒戰(zhàn)閾值之間較為接近，導(dǎo)致寒戰(zhàn)發(fā)生[11]。術(shù)后寒戰(zhàn)還可能存在非體溫調(diào)節(jié)性的因素（如交感神經(jīng)系統(tǒng)張力降低、疼痛等）。體溫降低亦會引起麻醉藥物代謝減慢、延長麻醉藥物作用時間，從而導(dǎo)致麻醉蘇醒時間延長、蘇醒期呼吸抑制及舌后墜等并發(fā)癥發(fā)生率增加。低溫對血壓的影響目前仍存在爭議：淺低溫可抑制左心室收縮力、降低心排量引起血壓下降[12]；當(dāng)體溫降低時交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮、內(nèi)源性兒茶酚胺活性增強使血壓增高[13]。CAVALLARO等對窒息新生兒分別采取淺低溫和深低溫治療，同時觀察兩組HR和MAP的變化，結(jié)果提示兩組在低溫誘導(dǎo)階段HR、MAP均呈下降趨勢[14]。本研究中出現(xiàn)蘇醒期低血壓的原因主要考慮以下幾方面因素：低溫抑制心肌收縮力，使心排量減少；低溫引起吸入麻醉藥物的組織溶解度增加，作用時間延長；骶管阻滯抑制交感神經(jīng)張力。

綜上所述，本研究中綜合保溫措施能夠保障骶管阻滯復(fù)合全身麻醉的新生兒體溫維持正常、縮短麻醉后蘇醒時間及減少蘇醒期麻醉并發(fā)癥的發(fā)生，提高PACU復(fù)蘇質(zhì)量。該類手術(shù)的新生兒應(yīng)加強圍術(shù)期體溫管理，該綜合保溫措施值得推廣。