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    中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶對(duì)診斷呼吸機(jī)相關(guān)肺部感染及判斷預(yù)后的價(jià)值

    2018-11-07 11:21:08冼麗娜楊遠(yuǎn)征胡志華
    關(guān)鍵詞:死亡率肺部通氣

    冼麗娜,楊遠(yuǎn)征,胡志華

    (海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科,海南 海口 570102)

    呼吸機(jī)相關(guān)肺部感染(venticator associated pncumonia, VAP)是進(jìn)行機(jī)械通氣患者的常見(jiàn)并發(fā)癥之一。有研究報(bào)道[1],機(jī)械通氣患者VAP的發(fā)病率為43.1%、死亡率為51.6%。VAP的病原菌主要為革蘭陰性桿菌(主要有銅綠假單孢菌、不動(dòng)桿菌和變形桿菌[2-3])。中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶(nevtrophil elastase,NE)是一種重要的炎癥因子,有研究報(bào)道[4-5],NE是引起急性肺損傷的主要炎癥因子,作用原理是破壞消化細(xì)胞外基質(zhì)和上皮連接結(jié)構(gòu)。本研究通過(guò)對(duì)228例患者的研究,旨在探索NE對(duì)VAP患者診斷及預(yù)后判斷的價(jià)值。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取2012年1月-2017年1月該院ICU收治的并進(jìn)行機(jī)械通氣的228例患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥18周歲;②因腦出血、腦梗死、嚴(yán)重創(chuàng)傷及急性胰腺炎4類疾病進(jìn)行機(jī)械通氣;③機(jī)械通氣時(shí)間≥48 h;④本研究所有的治療措施獲得患者家屬同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①機(jī)械通氣之前存在誤吸;②肺部惡性腫瘤、肺結(jié)核;③機(jī)械通氣24 h內(nèi)死亡;④感染性疾病入住ICU行呼吸機(jī)輔助通氣;⑤臨床資料不全。

    1.2 方法

    收集患者一般資料與機(jī)械通氣時(shí)間,采集患者機(jī)械通氣前、診斷VAP時(shí)(VAP組為診斷VAP時(shí);非VAP組為器械通氣期間NE最高值:機(jī)械通氣期間每日對(duì)患者進(jìn)行抽血和收集BALF檢測(cè)NE水平,取最高值)及撤機(jī)時(shí)的血清和BALF中NE水平;收集不同時(shí)間段患者的體溫、氧合指數(shù)、血常規(guī)及肺部感染CPIS評(píng)分(包括體溫、白細(xì)胞、氧合指數(shù)、胸片及支氣管分泌物)。

    酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)兩種液體中的NE水平:使用雙抗體夾心ELISA試劑盒,操作步驟嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū),在450 nm波長(zhǎng)處檢測(cè)標(biāo)本吸光度值(A值),根據(jù)系列NE標(biāo)準(zhǔn)品濃度的A值作出標(biāo)準(zhǔn)曲線,計(jì)算血清和BALF中NE水平。

    1.3 觀察指標(biāo)

    ①兩組一般資料與機(jī)械通氣時(shí)間的比較;②兩組機(jī)械通氣前、診斷VAP時(shí)、撤機(jī)時(shí)血清及BALF中的NE水平的比較;③VAP組血清與BALF中NE濃度與機(jī)械通氣時(shí)間、CPIS評(píng)分、氧合指數(shù)及死亡率的關(guān)系;④NE在診斷VAP中的價(jià)值。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

    數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,比較采用t檢驗(yàn)或方差分析或重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析,兩兩比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料用率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn),相關(guān)性采用Spearman相關(guān)性檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組一般資料與機(jī)械通氣時(shí)間比較

    兩組性別、年齡比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。VAP組機(jī)械通氣時(shí)間、CPIS評(píng)分及死亡率高于非VAP組,氧合指數(shù)低于非VAP組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

    表1 兩組一般情況比較

    2.2 兩組機(jī)械通氣前、診斷VAP時(shí)、撤機(jī)時(shí)血清及BALF中NE水平的比較

    兩組機(jī)械通氣前、診斷VAP時(shí)、撤機(jī)時(shí)的血清NE濃度與BALF中NE濃度的比較,采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析,結(jié)果:①不同時(shí)間點(diǎn)血清NE濃度與BALF中NE濃度有差異(F=13.495和21.832,均P=0.000);②兩組間的血清NE濃度和BALF中NE濃度有差異(F=25.426和19.426,均P=0.000),VAP組患者不同時(shí)間點(diǎn)血清NE濃度與BALF中NE濃度均高于非VAP組(P<0.05);③兩組血清NE濃度與BALF中NE濃度變化趨勢(shì)有差異(F=14.372和9.387,均P=0.000)。見(jiàn)表 2。

    2.3 VAP組診斷VAP時(shí)血清NE和BALF中NE水平與患者機(jī)械通氣時(shí)間、CPIS、氧合指數(shù)及患者死亡率的關(guān)系

    隨著診斷VAP時(shí)血清NE和BALF中NE濃度的升高,患者機(jī)械通氣時(shí)間、CPIS評(píng)分及死亡率逐漸增高,氧合指數(shù)逐漸降低。采用Spearman相關(guān)性檢驗(yàn),血清NE濃度與機(jī)械通氣時(shí)間、CPIS評(píng)分及死亡率呈正相關(guān)(rs=0.753、0.475及0.801,P=0.000,0.002及0.000),與氧合指數(shù)呈負(fù)相關(guān)(rs=-0.717,P=0.000);BALF中NE濃度與機(jī)械通氣時(shí)間、CPIS評(píng)分及死亡率呈正相關(guān)(rs=0.731、0.528及0.680,P=0.000、0.001及0.000),與氧合指數(shù)呈負(fù)相關(guān)(rs=-0.729,P=0.000)。見(jiàn)表 3、4。

    2.4 NE在診斷VAP中的價(jià)值

    VAP組中血清NE>150 μg/L為72例,血清NE<150 μg/L為14例,BALF中NE>170 μg/L為75例,BALF中NE<170 μg/L為11例;非VAP組中血清NE>150μg/L為8例,血清NE<150 μg/L為134例,BALF中 NE>170 μg/L 為 5例,BALF 中 NE<170 μg/L 為137例。以血清NE>150 μg/L為陽(yáng)性指標(biāo),診斷VAP的 敏 感 性 為 83.72%(95%CI:1.225,7.316), 特 異性 為 94.37%(95%CI:0.942,9.327)。 以 BALF 中NE>170 μg/L為陽(yáng)性指標(biāo),診斷VAP的敏感性為87.21%(95%CI:0.695,11.496),特異性為 96.48%(95%CI:0.872,10.335)。

    表2 兩組機(jī)械通氣前、診斷VAP時(shí)、撤機(jī)時(shí)血清及BALF中NE濃度比較 (μg/L,±s)

    表2 兩組機(jī)械通氣前、診斷VAP時(shí)、撤機(jī)時(shí)血清及BALF中NE濃度比較 (μg/L,±s)

    機(jī)械通氣前 診斷VAP時(shí) 撤機(jī)時(shí)血清NE BALF中NE 血清NE BALF中NE 血清NE BALF中NE VAP 組(n =86) 72.38±5.29 113.58±8.49 162.60±14.62 184.38±15.83 99.31±6.41 121.48±9.31非 VAP 組(n =142) 57.49±4.91 95.83±8.15 84.27±5.31 132.50±8.41 75.29±7.33 102.36±10.42組別

    表3 VAP患者診斷VAP時(shí)血清中不同水平的平均NE濃度、機(jī)械通氣時(shí)間、CPIS、氧合指數(shù)及死亡率的比較

    表4 VAP患者診斷VAP時(shí)BALF中不同水平的NE濃度、機(jī)械通氣時(shí)間、CPIS評(píng)分、氧合指數(shù)及死亡率的比較

    3 討論

    VAP是ICU機(jī)械通氣患者的常見(jiàn)并發(fā)癥,VAP的發(fā)生嚴(yán)重影響著患者基礎(chǔ)疾病的康復(fù)甚至導(dǎo)致患者死亡[6]。本研究中,VAP組機(jī)械通氣的時(shí)間、CPIS評(píng)分及死亡率均高于非VAP患者,氧合指數(shù)低于非VAP組,提示機(jī)械通氣發(fā)生VAP可加重患者的病情,增加死亡率。由于重癥患者基礎(chǔ)疾病較為嚴(yán)重,早期VAP的癥狀體征不是很明顯,所以早期診斷VAP存在一定的難度,常延誤了患者VAP的治療[7],所以現(xiàn)在尋找一項(xiàng)能夠早期診斷VAP的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)具有重要的意義。

    NE由幾個(gè)不同程度糖基化的同源酶組成,屬于絲氨酸蛋白酶中糜蛋白酶超家族中的一員,NE主要來(lái)源于中性粒細(xì)胞,但在單核和肥大細(xì)胞中也少量存在[8]。細(xì)胞內(nèi)NE主要是分解中性粒細(xì)胞吞噬的外源有機(jī)分子,外周血液中的NE主要分解彈性蛋白、細(xì)胞基質(zhì)蛋白質(zhì)、黏蛋白等[9]。此外,NE還可促使上皮細(xì)胞分泌釋放IL-6、IL-8、轉(zhuǎn)移生長(zhǎng)因子β(TGF-β)及粒細(xì)胞-吞噬細(xì)胞集落刺激因子,促使炎癥的發(fā)生[10]。有研究報(bào)道[11],被NE分解的蛋白片段對(duì)中性粒細(xì)胞具有趨化作用,所以NE被認(rèn)為是引起肺部損傷的重要炎癥因子,其主要的作用機(jī)制為:①通過(guò)打破蛋白酶-抗蛋白酶平衡使支氣管表面蛋白質(zhì)分解;②分泌炎癥因子,促進(jìn)感染的發(fā)生,趨化作用導(dǎo)致炎癥發(fā)生遷移;③分解細(xì)胞外基質(zhì),導(dǎo)致細(xì)胞損傷。有研究報(bào)道[12],急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征患者血清和BALF中NE的濃度增加,且應(yīng)用NE抑制劑可減輕患者肺部損傷的癥狀。以往的研究顯示[13],NE在院內(nèi)感染性肺炎、支氣管擴(kuò)張及慢性阻塞性肺疾病患者中具有不同程度的增高,進(jìn)一步證明NE與肺部損傷有著密切的關(guān)系。

    WILKINSON等[14]發(fā)現(xiàn),VAP患者BALF中NE的濃度高于健康患者,提示NE可能是導(dǎo)致VAP發(fā)病的原因之一。本研究中,VAP組診斷VAP時(shí)血清和BALF中NE濃度均高于非VAP組,提示NE與VAP的發(fā)病有著密切的關(guān)系,可作為早期診斷VAP的一個(gè)診斷指標(biāo)。國(guó)內(nèi)外現(xiàn)在主要研究NE與VAP發(fā)病的相關(guān)性,對(duì)NE與患者VAP病情嚴(yán)重程度相關(guān)性的研究較少,本研究中,提示血清和BALF中NE的濃度與患者VAP的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。有研究報(bào)道[15],81.6%的VAP血清NE濃度>153.04 μg/L,76.3%的VAP患者BALF中NE濃度>173.04 μg/L。83.7%的VAP患者血清NE>150.00 μg/L,87.2%的VAP患者BALF中NE濃度>170.00 μg/L,故本研究中考慮以此為分界作為診斷VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)。以血清NE>150.00 μg/L為陽(yáng)性指標(biāo)診斷VAP的敏感性為83.72%,特異性為94.37%,以BALF中NE>170.00 μg/L為陽(yáng)性指標(biāo)診斷VAP的敏感性為87.21%,特異性為96.48%,提示NE在診斷VAP中具有較高的敏感性和特異性,可作為診斷VAP的新指標(biāo)。

    綜上所述,NE對(duì)早期診斷VAP具有重要的價(jià)值,機(jī)械通氣患者血清和BALF中NE濃度越高,患者VAP越嚴(yán)重,預(yù)后越差。

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