不同手術時機對胸腰段椎體骨折療效的影響

李玉偉，王海蛟，崔巍，周鵬，李程，效偉

[漯河醫(yī)學高等?？茖W校第一附屬醫(yī)院（漯河市中心醫(yī)院），河南 漯河 462000]

隨著交通工具的增多，各種外傷導致的脊柱骨折日益增多。脊柱的胸腰段（T11～L2）處于相對固定的后凸與活動的前凸轉換區(qū)域，此處最易發(fā)生椎體骨折造成脊髓神經(jīng)損傷[1-2]。對伴不完全性脊髓損傷的胸腰椎骨折患者進行手術矯形、減壓手術治療是公認的最佳治療方法，但對胸腰段椎體骨折伴不完全性脊髓損傷何時采用手術治療，具體時限仍有爭議[2-3]。為探討不同時機對胸腰段椎體骨折伴不完全性脊髓損傷患者療效的影響，回顧性分析5年來該院手術治療的創(chuàng)傷性胸腰段椎體骨折伴脊髓不完全損傷患者的資料。本研究的目的：①探討不同手術時機對胸腰段椎體骨折伴不完全性脊髓損傷療效的影響；②探討不同手術時機對胸腰段椎體骨折矯形效果的影響；③總結保留后方韌帶復合體治療胸腰椎骨折的手術經(jīng)驗及遠期療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月-2015年1月該院收治的79例患者。按手術距離受傷的時間將其分為兩組：傷后72 h內手術者為A組：≥72 h手術者為B組。A組40例。男性22例，女性18例；年齡21～62歲，平均（41.2±13.8）歲；其中T113例，T1210例，L115 例，L212例，均為單節(jié)段的新鮮骨折；致傷原因：高處墜落傷19例，車禍傷12例，重物砸傷9例；椎體高度壓縮平均為（42.3±10.7）%。B組39例。男性21例，女性18例；年齡20～69歲，平均（43.8±14.5）歲；其中T112例，T129例，L116例，L212例，均為單節(jié)段的新鮮骨折；致傷原因：高處墜落傷24例，車禍傷9例，重物砸傷6例；椎體高度壓縮平均為（40.3±11.8）%。納入標準：①胸11-腰2椎體骨折，且為單節(jié)段椎體骨折；②AO分型為A3型，椎體后壁骨折片向后突入椎管，椎管侵占≥40%；③合并脊髓神經(jīng)損傷，且為不完全性脊髓損傷，美國脊髓損傷協(xié)會（American spinal injury association, ASIA）[3]分級為B～D級；④椎體前緣高度丟失≥40%；⑤由同一手術組醫(yī)生完成手術治療；⑥有完整的病歷、術前和術后X射線片資料；⑦患者對治療知情同意，且能夠隨訪到1年以上。排除標準：①合并完全性脊髓損傷；②合并脊柱后方韌帶復合體（posterior ligamentous complex, PLC）損傷斷裂；③合并其他部位的損傷；④既往存在神經(jīng)系統(tǒng)疾??；⑤存在脊椎感染、腫瘤及代謝性骨病等骨質損害的疾?。虎奘ルS訪。兩組性別、年齡、骨折節(jié)段、感覺評分及運動評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 手術方法

兩組均由同一組手術醫(yī)生完成。全身麻醉、腹部懸空的俯臥位，脊柱骨折的部位放置在可折疊手術床的折疊線處。后正中入路，剝離椎旁肌，顯露出傷椎上下椎體的上關節(jié)突下緣，采用關節(jié)突結合橫突定位法置入椎弓根螺釘，折疊手術床使脊柱處于過伸狀態(tài)，在過伸體位下安裝連接桿復位，利用扇形原理恢復傷椎椎體的高度、使骨折塊復位，透視確認恢復椎體高度后，行術中透視及3D掃描檢查，了解傷椎椎體后緣骨折塊復位情況，如骨折塊已經(jīng)復位，無需行椎管減壓。A組25例、B組6例通過復位，術中透視及3D掃描檢查論證骨折塊基本復位（侵占椎管≤10%），未再行椎管內減壓。如術中CT顯示仍存在骨折塊占據(jù)椎管壓迫硬脊膜（A組15例、B組33例），根據(jù)術中透視及3D掃描檢查信息，對突入椎管內骨折塊的位置和大小定位，據(jù)此于相應椎板、椎間黃韌帶的位置行單側椎板開窗減壓。沖洗傷口，放置負壓引流，關閉切口。術后12～18個月取出內固定。見圖1、2。

圖1 A組，女，51歲。腰2椎體骨折并脊髓不完全損傷，傷后13 h行腰椎后路椎弓根內固定術

1.3 評價指標

1.3.1 臨床療效評價標準 采用ASIA評分標準[3]對神經(jīng)功能進行評定，比較兩組手術前后的運動功能評分及感覺功能評分。

1.3.2 復位效果評價標準 傷椎前緣高度壓縮比[4]：在脊柱標準側位片上測量術前、末次隨訪時的傷椎前緣高度，擬定傷椎正常前緣高度為上下椎體前緣高度之和除以2，將傷椎前緣高度測量值除以擬定的正常高度值后乘以100%，得出傷椎前緣高度壓縮比。傷椎局部Cobb角[5]：利用Cobb法測量相鄰椎體間的成角，即分別于傷椎上位椎體的上終板和傷椎下位椎下終板畫切線，切線垂線的交角為傷椎局部Cobb角。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以構成比（%）表示，比較采用χ2檢驗，等級資料以頻數(shù)表示，比較行秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組術前與術后ASIA分級比較

圖2 B組，男性，50歲。腰2椎體骨折并脊髓不完全損傷，傷后9 d行腰1～2左側椎板開窗減壓、椎弓根內固定術

入選的所有患者均獲得隨訪，時間24～47個月，平均（31.3±9.8）個月。兩組均無術后感染、繼發(fā)性脊髓神經(jīng)損傷、內固定松動的發(fā)生。A組15例進行椎管內減壓（37.5%），B組33例進行椎管內減壓（84.6%），兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組術前ASIA分級比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組術后ASIA分級比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表 2。

2.2 兩組感覺和運動評分比較

兩組術前感覺和運動評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組術后均有不同程度的恢復，兩組術后比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；A組感覺和運動評分高于B組。兩組傷椎前緣高度壓縮比，兩組術前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后A組由術前的（42.3±10.7）%增加到（96.9±3.8）%，其中26例達到100%的恢復，B組由術前的（40.3±11.8）%增加到（81.6±7.6）%，兩組術后比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），A組椎體高度的恢復高于B組。傷椎Cobb角兩組術前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組術后比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。A組矯形效果優(yōu)于B組。見表3、4。

表2 兩組術前及術后ASIA分級比較 例

表3 兩組感覺和運動評分的比較 （±s）

表3 兩組感覺和運動評分的比較 （±s）

感覺評分運動評分t值 P值術前 末次隨訪 術前 末次隨訪A組（n =40） 173.8±18.7 211.7±19.2 l3.439 0.000 25.8±11.8 37.8±10.7 8.028 0.000 B 組（n =39） 179.1±12.2 185.7±14.6 2.146 0.038 26.7±13.5 31.1±9.8 2.421 0.02 t值 1.362 15.742 1.031 5.625 P值 0.160 0.000 0.432 0.000組別t值 P值

表4 兩組傷椎前緣高度壓縮比、傷椎局部Cobb角的比較 （±s）

表4 兩組傷椎前緣高度壓縮比、傷椎局部Cobb角的比較 （±s）

傷椎高度壓縮比/%傷椎Cobb角（°）t值 P值術前 末次隨訪 術前 末次隨訪A 組（n =40） 42.3±10.7 96.9±3.8 64.137 0.000 -11.8±1.8 12.9±3.6 54.763 0.000 B 組（n =39） 40.3±11.8 81.6±7.6 29.791 0.000 -10.3±2.6 6.9±3.3 44.739 0.000 t值 1.362 19.528 0.748 11.024 P值 0.16 0.000 0.457 0.000組別t值 P值

3 討論

3.1 傷后3 d內進行復位減壓，利于神經(jīng)功能的恢復

對存在脊髓壓迫的胸腰椎骨折患者行減壓，有減少硬膜內壓力及增加脊髓血供的潛力，減少脊髓缺血、防止脊髓的繼發(fā)性損傷。胸腰椎的椎體發(fā)生骨折時，出現(xiàn)椎體壓縮、移位或脊柱后凸畸形等，脊髓受到牽張、剪切、甚至橫斷，隨之出現(xiàn)脊髓水腫、缺血及自由基氧化細胞導致細胞損傷等繼發(fā)性損傷。脊髓水腫發(fā)生后在24 h較明顯，72 h達到高峰，1周內膠質纖維形成[3]。所以理論上講手術應在傷后早期（24 h內）進行手術減壓，但由于24 h內一般很難到達設有脊柱科的專科醫(yī)院，本組只有9例于受傷后24 h內手術，本組部分患者來院時間已經(jīng)超過3 d，甚至有傷后1周才轉入該院。本組傷后3 d內手術減壓與3 d后手術減壓比較，3 d內手術可獲得更好地神經(jīng)功能恢復效果。

影響椎體骨折并脊髓不完全損傷臨床療效的因素是多方面，手術時機只是眾多因素之一[4]。但本課題的兩組為同一手術組人員完成，排除技術因素和不同處理方法的因素。只是手術時機不同，證明不同手術時機對術后療效有不同的影響。傷后多長時間內手術療效最佳，可以劃分為多個點進行對比（比如傷后24 h、24～72 h、3～5 d、5～7 d及7～14 d等），但本課題的病例數(shù)較少，不能完成多點的對比，只采用3 d這個點是本課題的缺陷，需要多中心、大樣本的、多點的對比研究。

3.2 傷后3 d內進行復位，能更好地使壓縮椎體復位，改善胸腰椎曲度

胸腰段椎體骨折后產(chǎn)生椎體高度的丟失及后凸畸形，從而使脊柱失去平衡易加速其退變，椎體高度及后凸畸形恢復越好，遠期腰背痛發(fā)生率越低[6]。內固定復位的原理是：通過使局部的骨折椎體撐開、脊柱前曲，使前縱韌帶、后縱韌帶以及筋膜軟組織拉緊、產(chǎn)生張力，從而使骨折椎體前緣高度恢復、進入椎管內的骨折塊復位，但是對于翻轉的骨折塊（已經(jīng)脫離后縱韌帶）無效[4]。DENDRINOS等[7]認為，Cobb角改善5度以上也有利于神經(jīng)恢復。CROCE等[8]認為，傷后3 d內手術復位效果較好。SJOSTROM等[9]認為，傷后48 h內間接復位減壓改善椎管矢狀徑效果較好。作者通過對比兩組的傷椎椎體高度壓縮比及局部Cobb角發(fā)現(xiàn)，對伴有不完全脊髓損傷患者，傷后A組（3 d內手術患者）傷椎椎體高度壓縮比及局部Cobb角優(yōu)于B組（3 d后手術患者），分析原因可能是早期損傷的組織尚未機化粘連，骨折塊松動，容易通過后伸、撐開使后縱韌帶產(chǎn)生張力而復位。傷后3 d內手術，通過過伸體位及釘棒復位可使進入椎管的骨折塊容易復位，從而避免打開椎管減壓，所以建議盡早手術復位可以使手術方式簡單化。Cobb角主要反映傷后脊柱后凸畸形程度，其改善有利于胸腰椎的解剖結構和矢狀面力學平衡的恢復，同時防止晚期后凸畸形加重或進而引起的神經(jīng)損傷。

3.3 根據(jù)術中矯形后的效果，決定是否行椎板小開窗減壓，盡最大可能少破壞脊柱后方韌帶復合體，維持脊柱的穩(wěn)定性

WATSON-JONES[10]首先注意到后方韌帶復合體的概念以及其對維持脊柱穩(wěn)定的重要性，DENIS[11]提出脊柱三柱理論并被廣泛接受，后柱結構包括椎板、棘突等附件，特別強調PLC的重要性，VACCARO等[12]根據(jù)損傷的力學特點、PLC的完整性以及神經(jīng)功能的狀態(tài)指導治療方案的選擇。因此，由棘上韌帶、棘突間韌帶、棘突及椎板等結構形成的PLC，對維護脊柱的穩(wěn)定性起著非常重要的作用。對PLC并未受到損傷的胸腰椎骨折患者，為避免因為減壓的需要而人為破壞PLC，本組通過折疊手術床產(chǎn)生極度的脊柱過伸體位以及釘棒撐開復位進行骨折塊的復位，主要是利用后縱韌帶張力進行突入椎管骨折塊的間接復位。復位后，本組通過術中透視、術中3D掃描，了解椎體高度恢復后椎管內骨折塊的復位情況，根據(jù)骨折塊復位情況再決定是否行小開窗減壓，盡最大可能的維持脊柱后方的穩(wěn)定性，保留后方韌帶復合體。本組只對通過過伸體位復位及釘棒撐開復位后椎管內骨折塊仍未復位的患者，行椎板開窗減壓。A組有25例經(jīng)過體位過伸、釘棒復位即可使骨折塊復位，而B組只有6例復位。分析間接復位失敗的原因有傷后時間過長血腫纖維化粘連、骨折塊翻轉及骨折塊脫離后縱韌帶等原因，導致突入椎管的骨折塊復位不完全或不充分[13]。根據(jù)術中透視、術中3D掃描信息，對突入椎管內骨折塊的位置和大小進行精確定位，據(jù)此在椎板、椎間黃韌帶的位置開骨窗，而不破壞PLC結構，術后遠期隨訪顯示，椎體骨折愈合良好，椎體高度無明顯丟失，說明保留PLC結構的重要性。

綜上所述，對創(chuàng)傷性胸腰段椎體骨折伴不完全性脊髓損傷的患者，傷后72 h內進行手術治療可取得較好的臨床療效和矯形效果；72 h內手術利于骨折塊復位可使部分患者避免椎管內減壓。