隱匿性高血壓與冠心病的相關(guān)性研究

張夢娟，郭森，宮俊龍，趙洛沙

隱匿性高血壓（MH）是指診室血壓（OBP）正常（＜140 mmHg /90 mmHg）（1 mmHg=0.133kPa），而24 h動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）結(jié)果顯示日間、夜間、24小時平均血壓高于正常（日間平均血壓≥135/85 mmHg，24 h平均血壓≥130/80 mmHg，夜間平均血壓≥120/75 mmHg）[1-4]。目前人們測量血壓的主要方式是診室內(nèi)隨機(jī)測量方法，MH在日常中又無明顯的臨床癥狀，極易被漏診和誤診，國內(nèi)外大量文獻(xiàn)報道了MH會導(dǎo)致嚴(yán)重心血管事件的發(fā)生且和較差的心血管預(yù)后相關(guān)[5-9]，但缺乏MH與冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）相關(guān)的研究。因此，本文通過研究MH與冠心病的相關(guān)性及其致冠心病進(jìn)展的相關(guān)機(jī)制，為MH及其心血管并發(fā)癥的早期預(yù)防和干預(yù)提供臨床理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取2016年1月～2018年1月就診于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科行診室血壓、24 h動態(tài)血壓監(jiān)測及冠狀動脈造影（CAG）檢查的388例住院患者為研究對象，所有入選對象均簽署知情同意書，根據(jù)血壓監(jiān)測結(jié)果將其分為正常對照組（NC組 154例）、隱匿性高血壓組（MH組 112例）及高血壓組（HT組 122例）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重肝腎功能不全、嚴(yán)重感染、腫瘤、營養(yǎng)不良情況；②有免疫系統(tǒng)疾病或慢性結(jié)締組織病的患者；③心功能Ⅲ級或Ⅳ級（NYHA分級）患者；④檢查不予以合作以及研究資料不完全者。

1.2 冠狀動脈造影檢查及冠狀動脈病變程度判斷按照美國心臟病學(xué)會和美國心臟協(xié)會（ACC/AHA）冠脈造影指南，采用Judkins法，由兩位及以上經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生對造影結(jié)果進(jìn)行評估，經(jīng)橈動脈或股動脈途徑進(jìn)行，采用直徑法測定病變的狹窄程度。根據(jù)CAG結(jié)果，至少一支冠脈或主要分支血管狹窄程度≥50%診斷為冠心病[11]。冠狀動脈病變狹窄程度按Gensini進(jìn)行評分：①根據(jù)血管狹窄程度判斷分值：狹窄1%～25%為1分，26%～50%為2分， 51%～75%為4分，76%～90%為8分，91%～99%記 16分，完全閉塞即狹窄100%記32分；②根據(jù)累及血管部位得出相應(yīng)系數(shù)：左主干病變分值× 5.0；左前降支近端病變分值×2.5；左前降支中段病變分值×1.5；左前降支遠(yuǎn)端病變分值× 1.0；第一對角支病變分值×1.0；第二對角支病變分值×0.5；左回旋支近端病變分值×2.5；左回旋支中段病變分值×1.5；左回旋支遠(yuǎn)端病變分值×1.0；后降支病變分值×1.0；后外側(cè)支病變分值×0.5；右冠狀動脈近、中、遠(yuǎn)端病變分值均×1.0；③計(jì)算最終分值，即Gensini評分：各分值積分總和。分值越高，病變程度越重[12]。

1.3 診室血壓和24 h動態(tài)血壓測量

1.3.1 診室血壓的測量患者靜坐休息5 min以上，受檢者上肢與心臟在同一水平，且要求30 min前禁止吸煙、飲用茶和咖啡等刺激性飲料，分別不同日期、時間測量血壓3次，記錄平均值。

1.3.2 24 h動態(tài)血壓測量采用德國Mobil.O.Graph袖帶式動態(tài)血壓檢測儀，袖帶縛于受檢者左上臂，檢測時間從8:30～次日的9:00，受試者正常進(jìn)行日常生活和工作。設(shè)定7:00～22:59白晝，每15 min測1次；23:00～6:59為夜間，每30 min測1次。資料計(jì)算機(jī)處理，剔除收縮壓260 mmHg，舒張壓 150 mmHg，脈壓150 mmHg，心率200 次/min。分別計(jì)算24 h血壓平均值，白晝及夜間血壓平均值。

1.4 冠心病相關(guān)危險因素的定義據(jù)中國高血壓防治指南2010年修訂版定義：未用抗高血壓藥情況下，收縮壓≥ 140 mmHg或（和）舒張壓 ≥90 mmHg（非同日三次測血壓，均符合高血壓標(biāo)準(zhǔn)）；既往有高血壓史，目前正用降壓藥，血壓低于140/90 mmHg，亦診斷為高血壓。吸煙：定義為每日吸煙1支以上，連續(xù)或累計(jì)6個月；和（或）1周內(nèi)有1 d以上的時間被動吸入吸煙者呼出的煙霧每天至少15 min。糖尿病定義為：①糖化血紅蛋白≥6.5%；②空腹血糖≥7.0 mmol/L且（或）餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 17.0軟件對收集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間各參數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，多組間各參數(shù)的比較采用單因素方差分析，方差齊時采用LSD檢驗(yàn)，方差不齊時采用Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料經(jīng)對數(shù)轉(zhuǎn)換成正態(tài)分布后，再應(yīng)用相應(yīng)參數(shù)檢驗(yàn)（方差分析）；計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；冠心病多重危險因素分析采用多元logistic回歸分析，以前進(jìn)法，顯著變量在α=0.05的水平上，采用擬合主效應(yīng)模型，以P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 入選者基線資料NC組、MH組、HT組三組間性別構(gòu)成、吸煙史、冠心病家族史、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CKMB）、肌酐差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），MH組與NC組比較，MH組在糖尿病、空腹血糖水平均較NC組高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），年齡、TG差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；HT組與MH組比較，糖尿病、空腹血糖、年齡、TG差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；HT組與NC組比較，HT組在年齡、三酰甘油（TG）、糖尿病、空腹血糖水平均較NC組高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

2.2 三組組間Gensini評分比較HT組的Gensini積分高于MH組（t=2.249，P=0.025）及NC組（t=4.687，P=0.000）、MH組的Gensini積分高于NC組（t=0.023，P=0.04），差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

2.3 冠心病相關(guān)危險因素的Logistic回歸分析以正常對照組為參照，以是否發(fā)生冠心病為因變量，年齡、性別、MH、空腹血糖、糖尿病、吸煙、家族史、TC、LDL、TG、HDL、CK、CKMB、肌酐、Gensini評分為自變量，行多元Logistic回歸分析。以前進(jìn)法，顯著變量在α=0.05的水平上，采用擬合主效應(yīng)模型。入選主效應(yīng)的變量有吸煙、糖尿病、MH。即在排除了其它影響因素干擾下，吸煙、糖尿病、MH均可導(dǎo)致冠心病的發(fā)生風(fēng)險增加（表3）。

表1 入選患者基線資料

表2 不同分組患者Gensini評分比較（x±s）

表3 冠心病相關(guān)危險因素的Logistic回歸分析

3 討論

MH是2002年由Pikering等[13]提出的一種特殊的高血壓類型，在人群中患病率介于7.6%～23.0%之間，是一種在人群中普遍存在的高血壓狀態(tài)。由于大部分人沒有定期體檢的習(xí)慣，MH大多又不伴有臨床表現(xiàn)，當(dāng)患者出現(xiàn)癥狀時大多已發(fā)展為持續(xù)性高血壓或伴有各種不良心血管事件，增加治療難度，國內(nèi)外大量文獻(xiàn)[5-9,13]報道了MH是心血管疾病發(fā)病率和病死率強(qiáng)預(yù)測因子，會導(dǎo)致嚴(yán)重心血管事件的發(fā)生且和較差的心血管預(yù)后相關(guān)[9-14]，目前，國內(nèi)外還沒有關(guān)于MH與冠心病相關(guān)性的研究。本研究中，以正常對照組為參照，通過Logistic多因素回歸分析，校正了其它混雜因素后，在α=0.05的水平上，MH的相對危險度為2.52（95%CI：2.285～3.305），且MH組患者的Gensini積分明顯高于NC組[（51.20±52.38）vs.（37.97±43.10），P＜0.05]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明MH可導(dǎo)致冠心病的發(fā)生風(fēng)險增加，對MH的合理干預(yù)可以防止早期冠心病的發(fā)生發(fā)展，減少心血管不良事件的發(fā)生。

根據(jù)多項(xiàng)研究顯示[14-22]，MH致冠心病的發(fā)病機(jī)制涉及多個環(huán)節(jié)，目前尚不十分清楚，原因可能存在以下幾個方面：①M(fèi)H可以使交感神經(jīng)興奮活性增強(qiáng)，長期累積的效應(yīng)使得心肌細(xì)胞肥大和間質(zhì)纖維化；②MH可以引起血管活性物質(zhì)平衡失調(diào)，表現(xiàn)為收縮性血管活性因子增多，舒張性血管因子減少，由此使血管舒縮功能障礙；③MH可以引起灌注壓的波動，從而損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞引起內(nèi)皮功能失調(diào)；④MH患者抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體水平升高，而其在動脈硬化的早期進(jìn)程中起到關(guān)鍵作用。

本研究的意義在于：發(fā)現(xiàn)MH可導(dǎo)致冠心病的風(fēng)險增加，但因其在診室內(nèi)測量血壓正常，大多又不伴有臨床表現(xiàn)，容易被忽視，且目前其發(fā)病機(jī)制尚不清楚，診斷標(biāo)準(zhǔn)及方法尚欠完善，確診率及重視程度仍較低，而使得這部分患者得不到及早的治療干預(yù)，最終導(dǎo)致心血管事件的發(fā)生，增加治療難度，因此在臨床上，應(yīng)重視將動態(tài)血壓、自測血壓與診室內(nèi)血壓相結(jié)合，進(jìn)行綜合分析，以期早期發(fā)現(xiàn)隱匿性高血壓，及時給予恰當(dāng)管理和治療，減少心血管事件的發(fā)生，最終達(dá)到改善患者預(yù)后的目的。

本研究的局限性：首先，本文在進(jìn)行冠心病相關(guān)危險因素的Logistic回歸分析時，雖然盡可能校正了可能的混雜因素，但是仍可能有混雜因素未被校正；其次，本研究未能證明MH與冠心病相關(guān)的機(jī)制；最后，本研究樣本量小，研究對象為單中心住院患者，研究結(jié)果尚待在大規(guī)模多中心研究中證實(shí)。