ICU患者醫(yī)用黏膠相關(guān)性皮膚損傷危險因素分析

李海英 魏紹輝 李娟娟 趙文芳 成 芳

醫(yī)用黏膠相關(guān)性皮膚損傷(medical adhesive related skin injury,MARSI)是指在醫(yī)用黏膠被移除后，皮膚出現(xiàn)持續(xù)30 min甚至更長時間的紅斑伴或不伴水泡、糜爛或撕裂等皮膚異常癥狀[1]。MARSI在任何科室、任何年齡段的患者中均可發(fā)生[1]，是醫(yī)源性皮膚損傷的主要類型[2]。

ICU是危重患者救治的主要場所，這里的患者病情危重，皮膚抵抗力低下。各種引流管路、監(jiān)護儀器等都需要運用黏膠產(chǎn)品進行固定。而黏膠下的傷口滲出物、汗液、消毒劑等均會刺激患者皮膚，使危重癥患者成為MARSI的主要危害人群。如何識別MARSI的危險因素，有效預(yù)防MARSI的發(fā)生，是目前擺在ICU護理工作人員面前的一大難題。本研究通過病例對照，對ICU患者MARSI發(fā)生的危險因素進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究為病例對照研究，選取2017年4-10月，入住山西省某3所三級甲等醫(yī)院5個重癥科室，年齡≥18歲的成年患者作為研究對象。將發(fā)生MARSI的104例患者設(shè)為觀察組，按1∶1的比例，選取同時期、同病室未發(fā)生MARSI的患者104例作為對照組。

1.2 研究方法

課題組成員通過大量查閱文獻、咨詢相關(guān)專家、小組討論，最終設(shè)計了ICU患者病情登記表，內(nèi)容包括：患者基本情況、病情記錄、營養(yǎng)狀況、皮膚情況、醫(yī)用黏膠使用情況等維度。在每個參與研究的科室選取2～3名高年資的護師作為資料收集員，對其進行MARSI相關(guān)知識、登記表填寫方法的培訓(xùn)。由資料收集員按照統(tǒng)一標準、統(tǒng)一方法對患者的情況進行詳細的登記。

1.3 質(zhì)量控制

參與研究的重癥監(jiān)護病房，室溫均控制在22～24℃，濕度為50%～60%[3]。研究開始初期，對全體護士進行了黏膠相關(guān)知識以及操作標準的培訓(xùn)，所有參與研究的科室使用統(tǒng)一的黏膠粘貼及移除技術(shù)，如采用無張力黏貼法[4]、高舉平臺法固定導(dǎo)管[5]，采用“低慢”技術(shù)移除法移除黏膠產(chǎn)品[6]。使用的黏膠產(chǎn)品種類有：普通醫(yī)用布膠帶，美國3M公司生產(chǎn)的各種型號大小的透明貼膜、泡沫電極片、紗紡電極片，康惠爾公司生產(chǎn)的各種型號的康惠爾貼，軟聚硅酮水凝膠敷貼等。課題組成員對護士的操作及資料收集員的工作進行監(jiān)督和指導(dǎo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

核對原始資料后，采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標準差進行統(tǒng)計描述，采用配對t檢驗；計數(shù)資料采用率(%)進行統(tǒng)計描述，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。運用條件Logistic回歸分析進行多因素分析，以α=0.05為檢驗標準。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床資料單因素分析

2組患者基本情況見表1。2組患者年齡、是否貧血、意識狀態(tài)、發(fā)熱情況、急性生理與慢性健康評分(acute physiology and chronic health evaluation score Ⅱ，ApacheⅡ)、體質(zhì)指數(shù)(body mass index,BMI)、血清白蛋白水平、皮膚干濕情況、是否皮膚水腫、Waterlow評分比較，均有統(tǒng)計學(xué)差異。

表1 2組患者基本情況比較 (例)

(續(xù)表)

表2 MARSI的危險因素與賦值說明

2.2 多因素分析

采用條件Logistic回歸分析的方法，對以上有統(tǒng)計學(xué)意義的因素分別賦值(表2)，進行多因素分析，結(jié)果顯示，年齡、Apache Ⅱ評分、皮膚干濕情況、皮膚水腫是MARSI的獨立危險因素(表3)。

表3 條件Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 ICU患者MARSI發(fā)生是多種危險因素共同作用的結(jié)果

MARSI病理基礎(chǔ)是由于皮膚與黏膠的附著力大于真皮層細胞間的附著力，使真皮層與表皮層發(fā)生部分或完全的分離，破壞了皮膚的完整性；另外，反復(fù)地使用和移除黏膠，導(dǎo)致皮膚屏障功能的損害，啟動炎性反應(yīng)和傷口愈合反應(yīng)，從而發(fā)生MARSI[1]。近年來國內(nèi)外學(xué)者對MARSI的危險因素進行了相應(yīng)的研究[1，7-9]，具體可歸納為：患者相關(guān)因素和護理相關(guān)因素。患者相關(guān)因素是指那些患者本身具有的內(nèi)源性因素，如年齡、營養(yǎng)狀況等；以及在疾病的治療過程中由于某些治療措施導(dǎo)致患者自身皮膚狀況改變的外源性因素，如放化療、激素藥物的使用等；護士在對患者進行皮膚護理時無法通過規(guī)范操作或者其他護理干預(yù)來消除的那些不可避免的危險因素。護理相關(guān)因素指那些由于護士在進行相關(guān)護理操作時導(dǎo)致MARSI發(fā)生危險性增加的因素，這些因素完全可以通過改善護理措施，加強護士管理等方式避免。本研究對護理人員應(yīng)用和移除黏膠的技術(shù)進行了統(tǒng)一規(guī)范，排除護理相關(guān)因素的影響，通過病例對照的方法重點研究患者相關(guān)因素的影響。

3.2 年齡

皮膚是人體最大的器官，對外來刺激具有防御功能，然而年齡的不同，皮膚的生理結(jié)構(gòu)以及防御功能也不盡相同，MARSI可以發(fā)生在任何年齡的人群[1]，但以老年人和嬰幼兒更容易發(fā)生。本次研究的對象為成人ICU患者，將嬰幼兒人群排除在外，結(jié)果顯示，觀察組患者的平均年齡大于對照組患者，條件Logistic研究結(jié)果顯示，60歲以上的老年患者MARSI發(fā)生的風(fēng)險是年齡小于60歲患者的2.268倍，這一結(jié)果與以往文獻[10]報道一致。究其原因，與皮膚的衰老導(dǎo)致了皮膚的結(jié)構(gòu)功能的改變有關(guān)。老化的皮膚角質(zhì)層細胞層次減少，代謝速度減慢，真皮層纖維細胞數(shù)目減少，合成膠原纖維的能力下降，從而降低了皮膚的物理性保護功能；同時，皮膚的含水量也隨著人體總含水量的減少而減少，造成皮膚干燥粗糙，保濕能力下降。從表面上看，老年人的皮膚角質(zhì)層是完整的，但是這些生理結(jié)構(gòu)的改變已經(jīng)損害了皮膚的屏障功能，使其容易受到外界各種理化因素的侵襲[11]，其中包括黏膠類產(chǎn)品對皮膚造成的刺激，導(dǎo)致MARSI的發(fā)生[12]。

3.3 ApacheⅡ評分

ApacheⅡ評分用于評價危重癥患者病情嚴重程度，是目前重癥監(jiān)護病房應(yīng)用最廣泛、最具權(quán)威性的危重病病情評價體系[13]。ApacheⅡ評分由急性生理學(xué)評分、年齡指數(shù)和慢性健康指數(shù)3部分組成，得分越高，表明病情越嚴重[14]。本研究結(jié)果顯示，ApacheⅡ評分是MARSI發(fā)生的獨立危險因素。這一結(jié)果表明患者病情越重，發(fā)生MARSI的風(fēng)險越高。ApacheⅡ評分較高的患者常常伴有微循環(huán)障礙、多器官功能障礙等，導(dǎo)致皮膚血液灌注不足，缺血、缺氧，對外界刺激的抵抗力差，在危重患者治療的過程中會運用各種抗生素、激素等影響皮膚抵抗力的藥物[15]，這些因素都導(dǎo)致ApacheⅡ評分高的患者容易發(fā)生MARSI。所以，要求重癥監(jiān)護室的護士在預(yù)防MARSI的過程中要加強對病情較重患者的關(guān)注。

3.4 皮膚干濕度

由于皮膚干濕情況不是有序變量，所以給這一變量設(shè)置啞變量，結(jié)果顯示，皮膚干燥或潮濕均是MARSI的危險因素，其中，皮膚干燥的患者發(fā)生MARSI的風(fēng)險是皮膚干濕度正?；颊叩?.691倍，皮膚潮濕的患者發(fā)生MARSI的風(fēng)險是皮膚干濕度正?；颊叩?.957倍。ICU患者病情復(fù)雜，皮膚表面常常受到分泌滲出物、唾液、汗液、消毒液等導(dǎo)致皮膚潮濕物質(zhì)的刺激，從而降低皮膚抵抗力，發(fā)生MARSI。有研究[16]表明，汗液分泌旺盛的患者，角質(zhì)層的通透性增加，皮膚抵抗力下降，容易觸發(fā)炎性反應(yīng)。另一方面，皮膚的pH值影響皮膚對水的通透性， pH值升高，皮膚對化學(xué)刺激的敏感性增加[17-18]，各種影響皮膚pH值的因素，都會增加皮膚發(fā)生MARSI的風(fēng)險，然而，pH值增加的直接表現(xiàn)就是皮膚干燥。所以，任何引起皮膚干燥或者潮濕的原因都會導(dǎo)致皮膚的抵抗力下降，增加MARSI發(fā)生的風(fēng)險。此外，干燥皮膚表層與黏膜的黏附力更大，移除黏膜時更易產(chǎn)生損傷。

3.5 皮膚水腫

本研究結(jié)果顯示，水腫是MARSI發(fā)生的獨立危險因素。ICU患者病情危重，各種疾病原因或營養(yǎng)狀況的原因都可能導(dǎo)致患者皮膚水腫，水腫影響到皮膚的營養(yǎng)和血液的供應(yīng)，使皮膚抵抗力下降。此外，皮膚真皮層細胞之間水分增多，表皮張力變大，使得真皮層細胞之間黏附力降低，小于皮膚與黏膠之間的附著力[1]，增加了MARSI發(fā)生的風(fēng)險。另一方面，在患者水腫的回縮期局部皮膚收縮，粘貼在皮膚上的黏膠產(chǎn)品會對皮膚產(chǎn)生反向的剪切力，導(dǎo)致皮膚損傷的發(fā)生[4]。

3.6 Waterlow評分對MARSI發(fā)生風(fēng)險評估的影響

Waterlow評分是壓瘡風(fēng)險評估量表得分，單因素分析結(jié)果顯示，2組患者Waterlow評分比較，有統(tǒng)計學(xué)差異，說明壓瘡的高風(fēng)險患者也是MARSI的高?；颊?。壓瘡與MARSI都屬于皮膚損傷的范疇，存在一些共同的危險因素，皮膚抵抗力差的患者既是壓瘡的高?；颊?，又是MARSI的高危患者，在缺乏MARSI風(fēng)險評估量表的情況下，一些研究者，如呂娟等[7]就運用壓瘡風(fēng)險評估量表來間接反映MARSI的發(fā)生風(fēng)險，但是壓瘡風(fēng)險評估量表不能夠完全準確地反映出MARSI的全部危險因素，還需研制專門用于評估MARSI風(fēng)險的評估量表。

3.7 本研究的局限性

本研究所選取的樣本量還比較小，在對照組的選擇上采用的是方便抽樣的方法，沒能排除抽樣誤差的影響。