中藥保留灌腸治療大腸黑變病42例臨床觀察※

周國華 毛 紅 康 進(jìn)

（1 安岳縣中醫(yī)院肛腸科，四川 安岳 642350；2 四川省第二中醫(yī)院肛腸科，四川 成都 610031；3 成都中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，四川 成都 610075）

大腸黑病變（melanosis coli，MC） 是一種非炎性、良性、可逆的以色素沉著為特征的病變[1]，其本質(zhì)是結(jié)腸黏膜固有層內(nèi)巨噬細(xì)胞含有大量脂褐素。MC缺乏特異性臨床表現(xiàn)，主訴有便秘、腹痛、腹脹、排便不適等。隨著結(jié)腸鏡及肛門鏡逐漸普及，該病的檢出率明顯上升[2]。目前，對大腸黑變病的病因和發(fā)病機制已經(jīng)有了大量研究，較一致的觀點是糞便長時間滯留在大腸內(nèi)和長期服用蒽醌類瀉劑使腸黏膜上皮細(xì)胞損害，導(dǎo)致腸黏膜上皮細(xì)胞凋亡，產(chǎn)生的凋亡小體被單核巨噬細(xì)胞吞噬，并通過基底膜小孔移行至黏膜固有層，在巨噬細(xì)胞的溶酶體內(nèi)，凋亡小體轉(zhuǎn)化為脂褐素或其他色素，這些含有色素的巨噬細(xì)胞在固有層內(nèi)不斷聚集，最后形成典型的大腸黑變病[3]。MC是否是結(jié)腸癌癌前病變一直都是一個熱門的話題，大量的實驗和流行病學(xué)研究顯示蒽醌類瀉劑及大腸黑變病與大腸腫瘤可能有一定關(guān)系。國內(nèi)外許多研究都觀察到“正常大腸黏膜-MC-腺瘤性息肉-癌變”這一變化過程，而結(jié)腸腺瘤是公認(rèn)的結(jié)腸癌癌前病變，并且有研究顯示MC伴大腸腺瘤明顯增加[4]。因此，通過檢查早期診斷，早治療，對有效防止MC進(jìn)一步發(fā)展具有重要的臨床意義。近年來，筆者采用自擬中藥方保留灌腸的方法治療MC，并且取得了一定的成效，現(xiàn)報告如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料 診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）內(nèi)鏡下結(jié)腸黏膜色素沉著呈黑色、棕色或暗灰色，邊緣或早期病變?yōu)辄S色或紅色，呈虎皮紋狀、斑片狀或檳榔切片樣。（2）組織病理學(xué)檢查見黏膜固有層內(nèi)有大量含黑色素的大單核細(xì)胞浸潤及黑色素沉著。腸壁其他層次正常。將我院2013年7月—2016年12月符合入選標(biāo)準(zhǔn)的42例大腸黑變病患者做為研究對象，將其隨機分為2組，各21例。治療組：21例，男9例，女12例；年齡19～72歲，平均（38.75±4.24） 歲；病程0.5～12年，平均 （5.31±1.23）年。對照組：21例，男11例，女10例；年齡20～73歲，平均 （38.92±4.31） 歲；病程0.25～11年，平均 （5.22±1.18）。兩者患者的性別、年齡、病程等基線資料比較的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05)，即具有可比性。

1.2 治療方法 治療組：采用自制中藥方劑煎湯保留灌腸治療。藥物組分：粉葛根20 g，白花蛇舌草15 g，白及10 g，白芍15 g，白頭翁20 g，白芷10 g，半枝蓮15 g，冰片3 g，草紅藤20 g，川木香20 g，甘草15 g，黃芪30 g，酒黃連12 g，五倍子20 g，仙鶴草20 g，根據(jù)患者病變部位采取不同灌腸體位，取湯劑100 mL保留灌腸1～2 h，每天早晚各1次。對照組：將灌腸液改為康復(fù)新同法使用。2組患者均停止口服蒽醌類瀉藥，同時進(jìn)行飲食調(diào)整，適當(dāng)運動，定時排便，4周為1療程，1～2個療程后統(tǒng)計療效。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：便秘等癥狀消失，內(nèi)鏡下腸道黏膜色素沉著消失。好轉(zhuǎn)：便秘等癥狀減輕，內(nèi)鏡下腸道黏膜色素沉著減少。未愈：便秘癥狀無明顯改善，內(nèi)鏡下腸道黏膜色素沉著未減輕。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 用SPSS 20.0軟件，計數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗，計量資料進(jìn)行t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組療效、治療時間、平均費用的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 2組療效、治療時間、平均費用對比 （例）

3 討論

目前，我國有關(guān)MC的報道較少，國外相對較多，但是近年來我國的MC檢出率有所上升，其可能與腸鏡的普及、內(nèi)鏡醫(yī)師對大腸黑變病的認(rèn)識水平提高有關(guān)。此外，隨著生活水平提高，我國人民飲食結(jié)構(gòu)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)楦叩鞍赘咧镜屠w維化，缺乏運動，便秘發(fā)病率逐漸增高，人口老齡化，濫用蒽醌類瀉藥，年輕女性為瘦身美容而濫用瀉劑、減肥藥，也是MC發(fā)病率升高的重要原因[4]。至1825年，Billard首次發(fā)現(xiàn)結(jié)腸黏膜黑色沉著，并在1928年提出MC的發(fā)病與患者服用蒽醌類瀉藥有密切關(guān)系，目前濫用瀉藥導(dǎo)致MC已成為公認(rèn)的主要致病因素。蒽醌類成分是大黃、番瀉葉、何首烏、決明子、蘆薈等中藥的主要活性成分，國內(nèi)醫(yī)藥市場中流通的許多中成藥瀉劑均含有此類中藥，如蘆薈膠囊、麻仁潤腸丸、通便靈膠囊等，長期服用可導(dǎo)致大腸黑變病的發(fā)生。對于蒽醌類藥物的作用機制，含蒽醌類成分的藥物其自身并無導(dǎo)瀉的作用，此類瀉藥的主要成分為蒽醌類衍生物三羥甲基蒽醌。蒽醌苷在大腸中被水解，不僅刺激大腸神經(jīng)叢加強腸道蠕動，促進(jìn)腸道內(nèi)容物的運行，同時還抑制Na+-K+-ATP酶，減少大腸對水及Na+的回吸收，最終起到導(dǎo)瀉的作用。由于該類瀉藥主要在大腸中水解轉(zhuǎn)化，因此主要作用于大腸，對小腸并無作用，此外藥物內(nèi)所含蒽醌色素也主要被大腸黏膜吸收，所以在臨床上大都表現(xiàn)為大腸黏膜黑變，很少有累及小腸。根據(jù)我院資料顯示42例MC中35例都有不同程度的服用蒽醌類瀉藥的病史。作者采用自擬中藥方劑保留灌腸，既能起到清熱利濕、潤腸通便的作用，又能從根本上阻止結(jié)腸病變進(jìn)一步加重，讓病變結(jié)腸逐漸恢復(fù)，目前治療效果顯著。

從中醫(yī)發(fā)病機理來看，此病多損傷脾胃，脾運化水濕無力，濕熱內(nèi)生，下注于肛腸，濕熱煎灼腸中糟粕，故見大便干結(jié)難解，濕熱蘊結(jié)腸府，氣機阻滯，不通則痛，故見腹痛欲便，便后氣滯緩解，故見便后緩解，便后腑氣下陷，故見便后肛門墜脹，病位在腸，與肝、脾、胃相關(guān)，屬濕熱下注證。灌腸方劑中白頭翁、白花蛇舌草、黃連以清熱解毒消癰共為君藥，白及、紅藤、半枝蓮以活血化瘀消癰，白芷、白芍、木香疏肝理氣止痛，黃芪補氣脫毒外出共為佐藥。方中君藥白頭翁具有清熱解毒，涼血止痢，苦，寒，歸胃、大腸經(jīng)，尤善于清胃腸濕熱及血分熱毒，故為治熱毒血痢之良藥。白花蛇舌草微苦、甘，寒。歸胃、大腸、小腸經(jīng)，具有清熱解毒，利濕通淋之效，本品全草含三十一烷、豆甾醇、熊果酸、齊墩果酸、β-谷甾醇、β-谷甾醇-D-葡萄糖苷、對香豆酸等，本品苦寒，有較強的清熱解毒作用，用治熱毒所致諸證，內(nèi)服外用均可，近年利用本品清熱解毒消腫之功，已廣泛用于各種癌證的治療，對胃癌、直腸癌、肝癌、宮頸癌、絨毛膜癌、膀胱癌、鼻咽癌、肺癌、淋巴肉瘤以及白血病等多種癌癥，均可使臨床癥狀得到改善或基本消失。方中黃連性苦，寒。歸心、脾、胃、膽、大腸經(jīng)，清熱燥濕，瀉火解毒，本品大苦大寒，清熱燥濕力強，尤長于清中焦脾胃大腸濕熱，治濕熱阻滯中焦，氣機不暢所致脘腹痞滿，本品化學(xué)成分主含小檗堿（黃連素），四氫小檗堿和黃連堿，有抗急性炎癥、抗癌、抑制組織代謝等作用；小檗堿和四氫小檗堿能降低心肌的耗氧量；黃連及其提取成分有抗?jié)冏饔?，以上三位苦寒之品，共奏清除腸道濕熱蘊結(jié)腸府之功，達(dá)到清熱解毒消癰之效。方中白及性苦、甘、澀，寒，歸肺、胃、肝經(jīng)，具有收斂止血，消腫生肌之效，本品寒涼苦泄，能消散血熱之癰腫；味澀質(zhì)黏，能斂瘡生肌，為外瘍消腫生肌的常用藥，《本草匯言》曰：“白及，斂氣、滲痰、止血、消癰之藥也。此藥質(zhì)極黏膩，性極收澀，味苦氣寒，善入肺經(jīng)。凡肺葉破損，因熱壅血瘀而成疾者，以此研末日服，能堅斂肺藏，封填破損，癰腫可消，潰破可托，死肌可去，膿血可潔，有托舊生新之妙用也?！奔t藤性苦，平，歸大腸、肝經(jīng)，具有清熱解毒，活血，祛風(fēng)，止痛之功，本品苦降開泄，長于清熱解毒，消癰止痛，又入大腸經(jīng)，善散腸中瘀滯，為治腸癰要藥。半枝蓮性辛，平，歸心、小腸、肺經(jīng)，具有清熱解毒，利水消腫之功，本品有較好的清熱解毒作用，是治療毒熱所致的瘡癰腫毒諸證之常用藥。內(nèi)服外用均可，上三藥共奏活血化瘀消癰為臣之功。方中白芍性苦、酸，微寒，歸肝、脾經(jīng)，具有養(yǎng)血斂陰，柔肝止痛，平抑肝陽之效，本品酸斂肝陰，養(yǎng)血柔肝而止痛，長于養(yǎng)血柔肝，緩急止痛，主治肝陰不足，血虛肝旺，肝氣不舒所致的脅肋疼痛，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)芍藥中的主要成分芍藥苷具有較好的解痙作用；木香性辛、苦，溫，歸脾、胃、大腸、膽、三焦經(jīng)，具有行氣止痛、健脾消食之效，本品辛行苦泄溫通，芳香氣烈而味厚，善通行脾胃之滯氣，既為行氣止痛之要藥，又為健脾消食之佳品，善行大腸之滯氣，為治濕熱瀉痢里急后重之要藥，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)木香對胃腸道有興奮或抑制的雙向作用，能促進(jìn)消化液分泌，木香單味藥能通過胃腸蠕動加快、促進(jìn)胃排空，明顯拮抗大鼠急性胃黏膜損傷，潰瘍抑制率達(dá)100%；有明顯的利膽作用；有松弛氣管平滑肌作用；并能抑制鏈球菌、金黃色與白色葡萄球菌的生長；有利尿及促進(jìn)纖維蛋白溶解等作用；黃芪性甘，微溫，歸脾、肺經(jīng)，具有健脾補中，升陽舉陷，益衛(wèi)固表，利尿，托毒生肌之效，本品以其補氣之功還能收托毒生肌之效。瘡瘍中期，正虛毒盛不能托毒外達(dá)，瘡形平塌，根盤散漫，難潰難腐者，可用本品補氣生血，扶助正氣，托膿毒外出，生肌斂瘡之效共同輔佐排出腸道毒素和促進(jìn)病變的腸道黏膜的修復(fù)。

MC是一種可逆性病變，治療原發(fā)病以及消除病因就能夠得到有效逆轉(zhuǎn)。有動物實驗顯示，停用蒽醌類藥物后大腸黏膜淺層及深層中色素巨噬細(xì)胞數(shù)量依次減少，這也說明大腸黑變病可以逆轉(zhuǎn)[5]。在停用蒽醌類藥物，改善膳食結(jié)構(gòu)，增加膳食纖維，加強運動的同時，作者自擬中藥方劑保留灌腸，通過經(jīng)直腸灌入，增強了腸道的蠕動和水分，從而達(dá)到排出宿便并解決了便秘，避免口服蒽醌類瀉劑對腸道的進(jìn)一步損傷，一定程度上阻止了便秘與口服蒽醌類瀉劑兩者之間的惡性循環(huán)，同時也對損傷的腸道黏膜修復(fù)起到了積極作用，也是對“六腑以通為用”的基本理論的靈活創(chuàng)新。此方劑在我院應(yīng)用多年，有著確切的臨床療效，為臨床工作積累了寶貴的經(jīng)驗。