Mini-CEX在呼吸科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用

王聰慧

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣東 廣州 510405）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是現(xiàn)階段醫(yī)學(xué)教育的一個(gè)特定階段，居于醫(yī)學(xué)終生教育的承前 (醫(yī)學(xué)院?；窘逃?啟后 (繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育)的重要地位，對(duì)于培訓(xùn)臨床高層次醫(yī)師，提高醫(yī)療質(zhì)量極為重要。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育考試以考核理論知識(shí)為主，對(duì)于規(guī)培醫(yī)師的臨床能力考核不夠重視。但隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷進(jìn)步，對(duì)于醫(yī)學(xué)生的要求已經(jīng)從理論知識(shí)的掌握向臨床各項(xiàng)實(shí)踐能力的靈活應(yīng)用上。傳統(tǒng)的醫(yī)師教學(xué)模式已經(jīng)不能夠適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)衛(wèi)生事業(yè)的需要，探索新的教學(xué)模式就顯得尤為重要。迷你臨床演練評(píng)估量表Mini-CEX（mini clinical evaluation exercise，Mini-CEX） 是1995年由美國(guó)內(nèi)科醫(yī)學(xué)會(huì)（American Board of Internal Medicine，ABIM）推出的一套用于評(píng)估受試者臨床技能的測(cè)評(píng)工具，它可直接觀察和即時(shí)反饋，來(lái)幫助受試者在臨床實(shí)踐中提高綜合能力[1]。本研究將Mini-CEX應(yīng)用到呼吸科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過(guò)程中，并與傳統(tǒng)臨床帶教方式效果進(jìn)行比較，期望能為Mini-CEX教學(xué)法在呼吸科規(guī)范化醫(yī)師培訓(xùn)中的應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年7月—2018年5月參加廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的30名住院醫(yī)師作為研究對(duì)象，男女各15名；學(xué)歷：碩士16名，本科14名。按照教學(xué)方式分為Mini-CEX組（15名） 及對(duì)照組（15名）。Mini-cex組：男8名，女7名；碩士8名，本科7名；對(duì)照組：男7名，女8名，碩士8名：本科7名。2組住院醫(yī)師的性別、學(xué)歷的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），即其基線資料均具有可比性。

1.2 教學(xué)方法 Mini-CEX組：Mini-CEX量表法教學(xué)，所使用的量表由教師提前進(jìn)行制作，包括問(wèn)診技巧、體格檢查、溝通技巧、臨床辨證思維、臨床診斷、人文關(guān)懷、能力及效率、整體臨床勝任力8個(gè)方面，每周評(píng)估2次，每位學(xué)生共評(píng)估8次，隨機(jī)以考核當(dāng)天新收治的患者作為臨床實(shí)踐對(duì)象。參與教學(xué)的教師為具有3年教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的主治及以上職稱的教師，在臨床教學(xué)實(shí)踐過(guò)程完成后及時(shí)評(píng)估及總結(jié)，指出錯(cuò)誤及說(shuō)明改正方法。對(duì)照組由帶教教師進(jìn)行傳統(tǒng)帶教方法教學(xué)。

表1 Mini-CEX組與對(duì)照組考核成績(jī)比較 （x±s，分）

1.3 考核標(biāo)準(zhǔn) 教學(xué)4周后進(jìn)行理論考核和臨床技能考核，每名學(xué)生均由2名教師同時(shí)考核，取其平均分為最終考核成績(jī)。考核內(nèi)容包括Mini-CEX量表所列的8個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目均使用3等級(jí)9分制進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，2組住院醫(yī)師考核成績(jī)比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

Mini-CEX組理論成績(jī)高于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。Mini-CEX組在問(wèn)診技巧、體格檢查、溝通技巧、臨床辨證思維、臨床診斷、人文關(guān)懷、能力及效率、整體臨床勝任力的成績(jī)均高于對(duì)照組，且差異也均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (均P＜0.05)。見(jiàn)表1。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，無(wú)論是理論考試成績(jī)還是Mini-CEX的8個(gè)考核項(xiàng)目，Mini-CEX組均較對(duì)照組顯示出明顯的優(yōu)勢(shì)。提示Mini-CEX教學(xué)方式在臨床帶教過(guò)程中能夠明顯提高住院醫(yī)師的各項(xiàng)臨床實(shí)踐能力。

呼吸內(nèi)科病種多，病情危重且變化快，需要掌握的臨床操作多，如胸腔穿刺、胸腔閉式引流術(shù)、無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)使用等，如何有效地對(duì)住院醫(yī)師的實(shí)際臨床能力進(jìn)行培養(yǎng)和考核是一個(gè)不小的難題。傳統(tǒng)的帶教方式主要通過(guò)理論授課及操作示范進(jìn)行理論知識(shí)和操作技能帶教，和學(xué)生互動(dòng)少，教師很難了解學(xué)生對(duì)知識(shí)和技能的掌握程度，技能操作過(guò)程中很多細(xì)節(jié)也無(wú)法及時(shí)得到老師的指導(dǎo)和糾正。傳統(tǒng)的考核方式以機(jī)考理論題為主，主要考查學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的記憶程度，但是住院醫(yī)師在規(guī)培過(guò)程中仍然無(wú)法靈活運(yùn)用已熟背的理論知識(shí)，而且傳統(tǒng)的考核方式缺乏對(duì)于人文關(guān)懷、醫(yī)患溝通以及解決臨床實(shí)際問(wèn)題等方面的關(guān)注，不能全面反映學(xué)生的整體臨床勝任能力。

Mini-CEX由CEX簡(jiǎn)化而來(lái)，傳統(tǒng)的CEX評(píng)估時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，不利于教育及臨床工作的進(jìn)行，而限制了CEX在臨床教學(xué)中的應(yīng)用[2]。簡(jiǎn)化后的Mini-CEX考核不受時(shí)間和場(chǎng)地的限制，考評(píng)用時(shí)短，簡(jiǎn)單易行，考核內(nèi)容全面，兼具教學(xué)與評(píng)測(cè)的作用。Mini-CEX目前在國(guó)內(nèi)外醫(yī)師培訓(xùn)，包括學(xué)校教育和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中有了較廣泛和成熟的應(yīng)用[3-5]，取得了好的效果。目前國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)教育普遍使用的Mini-CEX量表包括醫(yī)療面談、體格檢查、臨床判斷、人文關(guān)懷、溝通技能、組織效能、整體表現(xiàn)等7個(gè)方面，它們是醫(yī)生進(jìn)行日常臨床診療工作的核心部分，是臨床醫(yī)療活動(dòng)中綜合臨床能力的體現(xiàn)。我科根據(jù)中醫(yī)院工作特點(diǎn)將考核內(nèi)容增加了臨床辨證思維一項(xiàng)，更符合中醫(yī)院臨床工作實(shí)際。本研究中Mini-CEX測(cè)評(píng)完全在住院患者臨床診療過(guò)程中實(shí)施，臨床帶教老師通過(guò)新收住院患者的真實(shí)情境對(duì)規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行床旁評(píng)價(jià)，考查規(guī)培醫(yī)師的臨床問(wèn)診、體格檢查、疾病的中西醫(yī)診斷、診療方案、技能操作、溝通策略、整體臨床勝任等臨床綜合能力，要求學(xué)生不僅要掌握扎實(shí)的理論基礎(chǔ)知識(shí)和熟練的操作技能，還要具備與患者良好的溝通能力和分析解決復(fù)雜臨床問(wèn)題的能力。比如用通俗易懂的語(yǔ)言向患者獲取詳細(xì)的疾病史，解釋目前的疾病診斷以及后續(xù)的中西醫(yī)治療手段及進(jìn)一步的檢查手段，相關(guān)治療費(fèi)用等，為患者制定合適的個(gè)性化診治計(jì)劃，取得患者的理解和配合等，使得規(guī)培醫(yī)師能夠?qū)θ粘ＥR床診療工作的各個(gè)環(huán)節(jié)都進(jìn)行訓(xùn)練，相比傳統(tǒng)的臨床帶教方法，Mini-CEX不僅能教授學(xué)生知識(shí)及臨床技能，更能明確地找出臨床各項(xiàng)能力中存在的不足之處，及時(shí)糾正，有針對(duì)性地提高學(xué)生的臨床能力，同時(shí)能夠使規(guī)培醫(yī)師理解常規(guī)的醫(yī)療流程、與患者溝通的技巧，如何做到人文關(guān)懷等[6]，這恰好適應(yīng)了“生物-社會(huì)-心理”的現(xiàn)代醫(yī)療模式，適應(yīng)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展對(duì)醫(yī)生綜合素質(zhì)培養(yǎng)的要求。

Mini-CEX是兼具教學(xué)與反饋功能的臨床技能測(cè)評(píng)工具，可以對(duì)每個(gè)醫(yī)學(xué)生的臨床工作能力進(jìn)行分項(xiàng)評(píng)估，同時(shí)及時(shí)糾正不足之處，在臨床教育中具有較高的應(yīng)用價(jià)值。Mini-CEX教學(xué)法評(píng)估形式靈活，可以在門診、急診及病房等不同的醫(yī)療場(chǎng)合進(jìn)行，不影響臨床工作，節(jié)約了大量的時(shí)間。使用Mini-CEX教學(xué)法也有助于加強(qiáng)規(guī)培醫(yī)師對(duì)醫(yī)患溝通及人文關(guān)懷的重視，有助于改善醫(yī)患關(guān)系。Mini-CEX教學(xué)有助于提高規(guī)培醫(yī)師的培訓(xùn)效果，可以逐步推廣到其他專業(yè)的教學(xué)當(dāng)中。