基于汗出機(jī)理梳理《中醫(yī)診斷學(xué)》問(wèn)汗內(nèi)容※

于曉飛 王科軍 王醊恩 葉 蕾

（山東省濱州醫(yī)學(xué)院中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院，山東 煙臺(tái) 264003）

汗出是判斷病情的重要癥狀，也是臨床常見(jiàn)的癥狀，因此問(wèn)汗是《中醫(yī)診斷學(xué)》問(wèn)診的重要內(nèi)容之一。術(shù)中問(wèn)汗共包括五部分內(nèi)容，分別是汗的基本概念、生理性汗出及其影響因素、病理性汗出的概念及其病因病機(jī)、特殊汗出和局部汗出。其中病理性汗出的病因病機(jī)，歷來(lái)是《中醫(yī)診斷學(xué)》[1]教學(xué)的重點(diǎn)和難點(diǎn)，包括《中醫(yī)診斷學(xué)》[1]在內(nèi)的多種國(guó)家統(tǒng)編教材均以表證和里證來(lái)區(qū)分病理性汗出的病因病機(jī)，但是從以往的教學(xué)效果來(lái)看，其不利于學(xué)生深入理解，同時(shí)也不符合臨床上診斷汗出發(fā)生病機(jī)的常規(guī)思路。因此，筆者在日常教學(xué)過(guò)程中嘗試對(duì)問(wèn)汗的教學(xué)內(nèi)容重新梳理，期望能使學(xué)生易于理解，對(duì)問(wèn)汗內(nèi)容形成思路清晰的思路，最終達(dá)到易學(xué)、易記和易用之功效。

1 中醫(yī)對(duì)汗的認(rèn)識(shí)

1.1 汗的定義 西醫(yī)認(rèn)為，汗是人或高等動(dòng)物皮膚腺體分泌的一種含鹽液體；中醫(yī)認(rèn)為，汗是身體的玄府/腠理排泄出來(lái)的液體。

1.2 汗的作用 汗的作用有以下三方面：滋潤(rùn)皮膚、調(diào)節(jié)體溫/陰陽(yáng)、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，其中對(duì)調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的理解建立在汗的生成過(guò)程之中，并以此引出汗的發(fā)生機(jī)制。

1.3 汗的發(fā)生機(jī)理 汗是由陽(yáng)氣蒸化津液經(jīng)玄府達(dá)于體表而成。在汗的形成過(guò)程中有三個(gè)重要的影響因素，分別是津液、腠理及陽(yáng)氣。津液是汗出的物質(zhì)來(lái)源，腠理是汗出的通路，陽(yáng)氣是汗出的動(dòng)力，三者協(xié)同作用產(chǎn)生正常的汗液（圖1）。《中醫(yī)診斷學(xué)》引用《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論》中“陽(yáng)加于陰謂之汗”來(lái)概括汗出機(jī)理，句中的“陰”和“陽(yáng)”原指脈象，非闡釋汗的產(chǎn)生機(jī)理，但是陰液和陽(yáng)氣與汗的生成關(guān)系密切，因此后人將本句中的“陰”和“陽(yáng)”的內(nèi)涵擴(kuò)展為陰液與陽(yáng)氣，用以說(shuō)明汗的形成過(guò)程。這一論述首見(jiàn)于清代葉桂《臨證指南醫(yī)案·汗》中的“陽(yáng)加于陰，謂之汗。由是推之，是陽(yáng)熱加于陰，津散于外而為汗也”[2]。故在《中醫(yī)診斷學(xué)》教學(xué)過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)對(duì)此加以詳細(xì)解釋?zhuān)悦鈱W(xué)生對(duì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》原文產(chǎn)生誤解。汗出對(duì)營(yíng)衛(wèi)的調(diào)和作用表現(xiàn)如下：當(dāng)體內(nèi)陰血虧少時(shí)，汗出減少，以防陰血進(jìn)一步損耗。而且汗出與衛(wèi)氣控制腠理開(kāi)合功能密切相關(guān)，二者協(xié)同作用。

圖1 汗出機(jī)理示意路

2 生理性汗出的影響因素

生理性汗出的常見(jiàn)影響因素有體力活動(dòng)、飲食、氣候、衣被和情緒。正常人在體力活動(dòng)、進(jìn)食辛辣、氣候炎熱、衣被過(guò)厚、情緒激動(dòng)等情況下容易出汗，反之則汗出減少，以上均屬于正常生理現(xiàn)象。

3 中醫(yī)對(duì)病理性汗出的認(rèn)識(shí)

3.1 病理性汗出的定義 病理性汗出是指當(dāng)汗出而無(wú)汗，不當(dāng)汗出而多汗，或僅見(jiàn)身體的某一局部汗出，其本質(zhì)是由治病因素導(dǎo)致全身或局部汗出量增多或減少。這個(gè)概念包括三個(gè)要點(diǎn)，分別是汗出部位、汗出量異常以及由致病因素導(dǎo)致。

3.1.1 汗出部位 西醫(yī)認(rèn)為汗出部位的影響因素是汗腺類(lèi)型和汗腺部位。大汗腺及汗腺多的部位汗出明顯，如腋下、手掌等；相反小汗腺及汗腺少的部位則汗出不顯著。中醫(yī)認(rèn)為汗出部位影響因素是病邪的性質(zhì)及感邪部位，如風(fēng)為陽(yáng)邪，易襲陽(yáng)位，感受風(fēng)邪可表現(xiàn)為上半身汗出；再如上焦有熱，可表現(xiàn)為頭汗，詳細(xì)內(nèi)容見(jiàn)汗出部位。

3.1.2 汗出量異常 要想判斷汗出量異常首先要知道汗出的兩種形式：不顯性出汗與顯性出汗。一般情況下，通過(guò)小汗腺分泌和參與分泌活動(dòng)的汗腺較少，其排出的汗液也少到不易被人覺(jué)察，這種現(xiàn)象叫做不顯性出汗。正常人每晝夜所發(fā)生的不顯性汗出約為500～680 mL，當(dāng)其劇烈運(yùn)動(dòng)或在高溫環(huán)境中工作時(shí)，每小時(shí)排汗1000～3000 mL，能夠明顯感覺(jué)到汗出增多，這種情況就是顯性出汗。本文所述汗出量異常多數(shù)情況是指顯性汗出。汗出量異常包括多汗與少汗但是中醫(yī)文獻(xiàn)中出現(xiàn)“無(wú)汗”并不是真正意義上的沒(méi)有汗出，而是指汗出量減少。

3.2 病理性汗出的病因及機(jī)理 通過(guò)梳理汗出的發(fā)生機(jī)理可知，津液、腠理及陽(yáng)氣的異常變化影響汗出量，并由其推導(dǎo)病理性汗出的病因及機(jī)理。同時(shí)可以借助燒水的過(guò)程，形象的幫助學(xué)生理解病理性汗出的病因及機(jī)理。

具體如下：（1）從物質(zhì)來(lái)源津液角度。津液增多則汗出增多，見(jiàn)于痰濕水飲諸證；津液減少則汗出減少，見(jiàn)于津虧血少。譬如燒水過(guò)程中，水蒸氣的多少取決于壺中水量。（2）從汗出動(dòng)力陽(yáng)氣角度。陽(yáng)氣盛則汗出增多，見(jiàn)于熱證（包括虛熱、實(shí)熱）；陽(yáng)氣虧虛則汗出減少，見(jiàn)于陽(yáng)虛證。譬如水蒸氣多少與燒水火力的大小有關(guān)。此外，氣對(duì)汗出也有影響：氣虛失于固攝則多汗；氣虛氣化不足則少汗；氣有余便是火，火熱迫津外泄則多汗；氣滯于某一局部則少汗。（3）從汗出通路腠理角度。腠理開(kāi)則汗出增多，見(jiàn)于衛(wèi)陽(yáng)虛證；腠理閉則汗出減少，見(jiàn)于寒證（包括虛寒、實(shí)寒）。譬如水蒸氣多少與壺蓋打開(kāi)大小的關(guān)系。綜上，筆者認(rèn)為汗出量異常的病因及病理如下：多汗可以由痰濕水飲、熱證、衛(wèi)陽(yáng)虛證、氣虛證引起；少汗可以由津虧血少、寒證、氣滯、氣虛引起。病理性汗出見(jiàn)于表里寒熱虛實(shí)諸證。但是在《中醫(yī)診斷學(xué)》教材中，以表里為綱目區(qū)分病理性汗出的病因，其不符合病理性汗出在臨床上的診斷思路。

提示在講授《中醫(yī)診斷學(xué)》的過(guò)程中需要引導(dǎo)學(xué)生思考同因異癥及同癥異因出現(xiàn)的原因。例如為什么陰虛既可以表現(xiàn)為有汗，也可以表現(xiàn)為無(wú)汗？這與病機(jī)有關(guān)：陰虛，汗出乏源，故汗出量減少；陰虛火旺，動(dòng)力增加，虛熱迫津外泄，則汗出增多。

4 臨床問(wèn)汗方法

對(duì)汗出的問(wèn)診往往需要結(jié)合汗出的時(shí)間、汗出量、汗出部位、兼癥及服藥情況，通過(guò)綜合判斷得出診斷。病理性汗出通常需要結(jié)合兼癥進(jìn)行診斷。

5 特殊汗出

特殊汗出是指具有某些特征的病理性汗出。這里的特征指臨床表現(xiàn)，而非病因，因此特殊汗出的病因及病理涵蓋上述多種，非專(zhuān)指某一個(gè)?！吨嗅t(yī)診斷學(xué)》中也強(qiáng)調(diào)了某種特殊汗出“多見(jiàn)于”某一特定病證，而不是“只見(jiàn)于”某一特定病證。這就需要在日常教學(xué)中強(qiáng)調(diào)應(yīng)用四診合參進(jìn)行思辨，以免學(xué)生學(xué)習(xí)時(shí)過(guò)于教條主義，譬如：一見(jiàn)盜汗，就只想到陰虛，而不考慮其他。

5.1 自汗 自汗臨床表現(xiàn)為醒時(shí)經(jīng)常汗出，活動(dòng)后尤甚。兼癥為神疲乏力，少氣懶言或畏寒肢冷等。多見(jiàn)于氣虛證和陽(yáng)虛證。發(fā)病機(jī)理：因陽(yáng)氣虧虛，不能固護(hù)肌表，玄府不密，津液外泄而汗出，動(dòng)則耗傷陽(yáng)氣，故活動(dòng)后汗出尤甚。

5.2 盜汗 盜汗的臨床表現(xiàn)為睡時(shí)汗出，醒則汗止。兼癥為潮熱，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)等。多見(jiàn)于陰虛證。發(fā)病機(jī)理：因陰虛陽(yáng)亢，虛熱內(nèi)生，入睡則衛(wèi)陽(yáng)由表入里，肌表不固，內(nèi)熱加重，蒸津外泄而汗出；醒后衛(wèi)陽(yáng)由里出表，內(nèi)熱減輕而肌表得以固密，故汗出止。若氣陰兩虛者，常自汗、盜汗并見(jiàn)。

5.3 絕汗 絕汗的臨床表現(xiàn)為患者在病情危重的情況下，出現(xiàn)大汗不止的癥狀。臨床意義：亡陰或亡陽(yáng)。兼癥：（1）若病勢(shì)危重，冷汗淋漓如水，面色蒼白，肢冷脈微者，屬亡陽(yáng)之汗，病機(jī)為陽(yáng)氣亡脫，津隨氣泄；（2）若病勢(shì)危重，汗熱而黏如油，煩躁口渴，脈細(xì)數(shù)或疾者，屬亡陰之汗，病機(jī)為枯竭之陰津外泄。

5.4 戰(zhàn)汗 戰(zhàn)汗的臨床表現(xiàn)為先惡寒戰(zhàn)栗而后汗出。常見(jiàn)于外感熱病或傷寒邪正劇烈斗爭(zhēng)的階段，是疾病發(fā)展的轉(zhuǎn)折點(diǎn)。病機(jī)：邪盛正衰，邪伏不去，一旦正氣來(lái)復(fù)，正邪劇爭(zhēng)，就可出現(xiàn)戰(zhàn)汗。預(yù)后：若汗出熱退，脈靜身涼，提示邪去正復(fù)，疾病向愈；若汗出而身熱不退，煩躁不安，脈來(lái)急疾，提示邪盛正衰，病情惡化。

5.5 黃汗 黃汗的臨床表現(xiàn)為汗出沾衣，色如黃柏汁，多發(fā)生于腋窩。多由風(fēng)濕熱邪交蒸所致。

目前，對(duì)于特殊汗出尚存在一些學(xué)術(shù)爭(zhēng)議。譬如有學(xué)者提出“自汗”“盜汗”，均指不因外界環(huán)境因素的影響而經(jīng)常汗出，區(qū)別只在于汗出時(shí)間，但實(shí)際上汗出的本質(zhì)與出汗時(shí)間無(wú)關(guān)，強(qiáng)行區(qū)分二者，不僅理論上沒(méi)有意義，反而易誤導(dǎo)臨床[3]。提示在課程講授過(guò)程中可以適當(dāng)延伸相關(guān)內(nèi)容，以達(dá)到啟發(fā)學(xué)生思考逐步形成中醫(yī)辨證思維。

6 局部汗出

局部汗出是指身體某一部位的汗出，常常是體內(nèi)臟腑病變的外在反映，多數(shù)情況下對(duì)病證診斷的貢獻(xiàn)度不大，通常需要結(jié)合其他兼癥進(jìn)行診斷，其病因病機(jī)也不超出以上分析的范圍。因此課堂講解的重點(diǎn)在于該癥狀的臨床表現(xiàn)及生理意義，其病理性臨床意義可讓學(xué)生課后自學(xué)。我們臨床工作中常見(jiàn)的局部汗出有以下四種。

6.1 頭汗 頭汗又稱(chēng)但頭汗出，指僅見(jiàn)于頭部或頭頸部的汗出量增多的癥狀。頭汗有生理性汗出與病理性汗出之區(qū)分。小兒睡眠時(shí)，常有頭汗較多，若無(wú)其他不適者，屬正?，F(xiàn)象，俗稱(chēng)“蒸籠頭”，因小兒為純陽(yáng)之體，睡時(shí)陽(yáng)氣聚會(huì)于頭部，蒸津而外泄。

6.2 手足汗出 手足汗出是指手足心汗出。手足心微汗出，多為生理現(xiàn)象。手足心汗出量多則為病理性汗出。

6.3 心胸汗出 心胸汗出是指心胸部易出汗或汗出過(guò)多。6.4半身汗出 半身汗出又稱(chēng)半身無(wú)汗，是指患者僅一側(cè)身體汗出的癥狀，或左側(cè)，或右側(cè)，或見(jiàn)于上半身，或見(jiàn)于下半身。但汗出常見(jiàn)于健側(cè)，無(wú)汗的半身常是病變的部位。

7 汗出教學(xué)方式

縱觀汗的基本概念、生理性汗出的影響因素、病理性汗出的概念及病因病機(jī)，特殊汗出、局部汗出這五部分內(nèi)容，汗出發(fā)生的機(jī)制是貫穿始終的核心內(nèi)容。因此，本課程的講解應(yīng)從汗出發(fā)生的生理機(jī)制出發(fā)，提煉影響汗出的三個(gè)要素——津液、腠理及陽(yáng)氣。再?lài)@三要素的異常變化及其對(duì)汗出量的影響，分析病理性汗出的病因病機(jī)。特殊汗出、局部汗出是汗出的特殊表現(xiàn)形式，重在講授臨床表現(xiàn)，其提示的病理意義仍不外前面分析的范疇，如圖2。