醫(yī)保在醫(yī)改中發(fā)揮基礎(chǔ)性作用的實現(xiàn)路徑探究

文| 胡海瓊 殷 紅

醫(yī)保在醫(yī)改中所發(fā)揮的基礎(chǔ)性作用

1.基礎(chǔ)性調(diào)節(jié)桿。醫(yī)保是患者支付醫(yī)藥費以及醫(yī)院收入的主要來源技能，對醫(yī)療服務(wù)起著引導(dǎo)作用，是我國醫(yī)改發(fā)展的基礎(chǔ)性調(diào)節(jié)桿。這是因為，價格是醫(yī)療服務(wù)消費者進(jìn)行選擇的信號指引，能夠引導(dǎo)消費者選擇并購買醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)保通過不同醫(yī)療服務(wù)部門和醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容的報銷比例、報銷差距使得我國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)中具有價格優(yōu)勢，促進(jìn)醫(yī)療患者選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，進(jìn)而實現(xiàn)分級診療。

2.關(guān)鍵性支撐點。醫(yī)保是我國醫(yī)改的基石，對醫(yī)改發(fā)展起著重要的支撐作用。具體來講，完善的醫(yī)療保障制度能夠為醫(yī)療服務(wù)需求方提供醫(yī)療費用保障，進(jìn)而使患者具有購買醫(yī)療服務(wù)的能力，穩(wěn)定醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。并且，醫(yī)保資金是我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重要資金來源，也是我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)運行發(fā)展的物質(zhì)基礎(chǔ)，能夠維持醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運轉(zhuǎn)，不斷提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平?？傊?，醫(yī)保能夠有效支撐醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的可持續(xù)發(fā)展。

3.持續(xù)性反饋鏈。醫(yī)保道德支付、籌資等功能能夠有效反饋醫(yī)改成效。具體來講，相關(guān)部門可以根據(jù)醫(yī)保的籌資費用、參保率、指出方向、費用比重等對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的數(shù)量和質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)測，進(jìn)而評價醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的使用率以及患者對醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療衛(wèi)生資源的使用情況，進(jìn)而對醫(yī)改成效做出客觀評價。

醫(yī)保在醫(yī)改中基礎(chǔ)性作用發(fā)揮的關(guān)聯(lián)機(jī)制

1.支付機(jī)制。醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用需要通過支付機(jī)制來實現(xiàn)，具體來講，支付機(jī)制是我國醫(yī)療服務(wù)于醫(yī)療連接的重要紐帶，也是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求方和供給方的溝通橋梁。支付機(jī)制不僅能夠補償醫(yī)療費用，而且還能夠?qū)︶t(yī)療機(jī)構(gòu)的資源進(jìn)行優(yōu)化配置，影響門診、藥品、住院、醫(yī)生薪酬等內(nèi)容。同時，支付機(jī)制能夠通過價格信號為患者的醫(yī)療服務(wù)選擇提供指導(dǎo)，幫助患者理性選擇醫(yī)療服務(wù)，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理制定醫(yī)療服務(wù)價格。

2.談判機(jī)制。醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用也需要通過談判機(jī)制實現(xiàn)。具體來講，現(xiàn)階段，我國已經(jīng)形成了全民醫(yī)保制度，而醫(yī)保也成為我國醫(yī)療服務(wù)和藥品的最大購買者，代表參保人的利益，能夠參與我國醫(yī)療服務(wù)和藥品的定價，與藥品供應(yīng)商進(jìn)行談判。

3.聯(lián)動機(jī)制?！叭t(yī)”聯(lián)動機(jī)制是我國醫(yī)改的重要方式，醫(yī)保基礎(chǔ)性作用的發(fā)揮離不開醫(yī)改聯(lián)動機(jī)制。具體來講，醫(yī)保在醫(yī)改過程中承擔(dān)了調(diào)節(jié)藥品流通領(lǐng)域與醫(yī)改領(lǐng)域的作用，能夠集中統(tǒng)一支付和采購，有效激活醫(yī)藥資源和醫(yī)療資源。

醫(yī)保在醫(yī)改中基礎(chǔ)性作用發(fā)揮的實現(xiàn)路徑

1.建立統(tǒng)一的全民參保計劃。為充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用，我國應(yīng)積極建立統(tǒng)一的全民參保計劃，確保全面參保登記，為我國醫(yī)改的發(fā)展提供信息基礎(chǔ)。并且，隨著醫(yī)療保險全面覆蓋的發(fā)展，全民參保登記已經(jīng)成為我國醫(yī)改發(fā)展的必然方向?，F(xiàn)階段，我國已經(jīng)基本實現(xiàn)了全民醫(yī)保。而且，在城鎮(zhèn)化發(fā)展的推動下，我國醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移更加頻繁，實施全民參保登記能夠形成統(tǒng)一的社保表示和基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，避免重復(fù)參保的現(xiàn)象，實現(xiàn)醫(yī)保關(guān)系在不同制度之間的轉(zhuǎn)移，進(jìn)而維護(hù)參保人員的權(quán)益。

2.完善動態(tài)支付機(jī)制。在全民醫(yī)保背景下，醫(yī)?；A(chǔ)性作用的發(fā)揮需要我國在醫(yī)改過程中積極完善動態(tài)支付機(jī)制，提高醫(yī)保獲得感。這是因為，支付防止對醫(yī)療支出水平、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等有著重要的影響。我國應(yīng)積極改革現(xiàn)有的支付方式，創(chuàng)新醫(yī)保支付機(jī)制，實施按病種、按人頭、按服務(wù)項目等多樣化的支付模式。并且，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)可以根據(jù)實際情況對支付方式進(jìn)行優(yōu)化組合，加強(qiáng)對醫(yī)療費用的控制。

3.建立均衡的談判機(jī)制。均衡的談判機(jī)制是醫(yī)?；A(chǔ)性作用發(fā)揮的重要路徑，因此我國應(yīng)積極建立均衡的談判機(jī)制。為此，我國應(yīng)積極重視醫(yī)改過程中各方的利益，主動承擔(dān)均衡各方利益的責(zé)任。為此，醫(yī)保管理部門應(yīng)積極參與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的定價，形成合理的價格機(jī)制。并且，醫(yī)保機(jī)構(gòu)應(yīng)積極維護(hù)參保人員的利益，通過談判監(jiān)督醫(yī)藥攻擊方的服務(wù)，減少不合理、不規(guī)范的醫(yī)療行為。同時，醫(yī)保機(jī)構(gòu)應(yīng)積極完善醫(yī)療服務(wù)合同，增強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)供給方的競爭。另外，醫(yī)保機(jī)構(gòu)應(yīng)積極與藥品生產(chǎn)商及醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行定價談判和服務(wù)談判，最大限度地保障參保人員利益，均衡參保人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥提供方等的利益，實現(xiàn)醫(yī)保和醫(yī)改共同發(fā)展。