對(duì)比劑增強(qiáng)T2液體衰減翻轉(zhuǎn)恢復(fù)成像診斷視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞引起黃斑水腫一例

李麗慧，黃厚斌，陳志曄，3

中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院海南分院 1放射科 2眼科，海南三亞 5720133中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院放射科，北京 100853

視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞是僅次于糖尿病性視網(wǎng)膜病變的第2位常見(jiàn)視網(wǎng)膜血管病變，其中，黃斑水腫是其常見(jiàn)的臨床并發(fā)癥之一[1]。黃斑水腫可導(dǎo)致血視網(wǎng)膜屏障(blood retina barrier，BRB)功能障礙[2]，而常規(guī)的磁共振成像無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)價(jià)黃斑水腫程度、治療后改變以及BRB損傷。增強(qiáng)T2液體衰減翻轉(zhuǎn)恢復(fù)成像(contrast-enhanced T2 fluid-attenuated inversion recovery，CE-T2FLAIR)可以敏感檢測(cè)具有低濃度磁共振對(duì)比劑的病變[3]，但目前尚未見(jiàn)采用增強(qiáng)T2FLAIR診斷評(píng)估黃斑水腫的報(bào)道。中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院海南分院2017年7月20日至8月4日收治并采用CE-T2FLAIR確診了1例黃斑水腫患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

患者，男，20歲，于2017年5月晨起發(fā)現(xiàn)右眼視物模糊，伴視物發(fā)暗、偏黃、眼前多發(fā)小片固定黑影、視物變小、眼脹，無(wú)眼痛、眼球轉(zhuǎn)動(dòng)痛、眼紅、畏光、視物變形，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查右眼視力0.5，診斷為“右眼視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞”，給予地塞米松不規(guī)律治療，自覺(jué)癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，遂無(wú)特殊診治。1個(gè)月后右眼視物模糊加重，查視力0.2～0.3，給予口服藥物治療(不詳)，3 d后視力恢復(fù)至0.5。為進(jìn)一步檢查及治療，患者于2017年7月至中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院海南分院就診。入院檢查：眼底造影示右眼視網(wǎng)膜靜脈充盈延遲(視網(wǎng)膜動(dòng)脈充盈后10 s)，視網(wǎng)膜靜脈擴(kuò)張、輕滲漏，后極部視網(wǎng)膜散在出血遮擋(圖1)。視野檢查示右眼生理盲點(diǎn)擴(kuò)大。光學(xué)相干斷層成像(optical coherence tomography，OCT)示右眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜增厚，外核層散在硬性滲出及囊腔樣改變，左眼黃斑未見(jiàn)明顯異常(圖2)。MRI示雙側(cè)眼球大小形態(tài)正常，玻璃體、晶狀體信號(hào)均勻。雙側(cè)球后脂肪間隙清楚，視神經(jīng)走形區(qū)域未見(jiàn)異常信號(hào)。常規(guī)橫斷平T2FLAIR、斜矢狀位T2FLAIR及橫軸位T1WI提示雙側(cè)眼環(huán)未見(jiàn)明顯異常。增強(qiáng)掃描橫軸位T1WI示雙側(cè)眼環(huán)未見(jiàn)明確異常強(qiáng)化，增強(qiáng)橫軸位T2FLAIR及斜矢狀位T2FLAIR示右側(cè)眼環(huán)后壁明顯增厚強(qiáng)化(最厚處約為3 mm)，左側(cè)眼環(huán)未見(jiàn)明顯異常強(qiáng)化(圖3)。遂診斷為右眼黃斑水腫及視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞，于入院11 d后行右眼玻璃體腔注藥術(shù)，注入曲安奈德注射液0.05 ml，術(shù)后患者查視力為0.6。術(shù)后1周后行MRI檢查，CE-T2FLAIR示右側(cè)眼環(huán)后壁可見(jiàn)強(qiáng)化，與治療前強(qiáng)化程度相仿，但水腫程度明顯減輕(最厚處約為2.3 mm)(圖4)。

圖1眼底造影示右眼視網(wǎng)膜靜脈充盈延遲(視網(wǎng)膜動(dòng)脈充盈后10 s)，視網(wǎng)膜靜脈擴(kuò)張、輕滲漏

Fig1Fluorescein angiography of the right fundus suggests that the right retinal vein suffered from delayed filling(about 10 seconds after retinal artery filling)，distension，and slight leakage

圖2光學(xué)相干斷層成像示右眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜增厚，外核層散在硬性滲出及囊腔樣改變

Fig2Optical coherence tomography reveals the increased retina macular thickness，hard exudates of the outer nuclear layer，and cystic change in the right macula lutea

討 論

視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞所致黃斑水腫的發(fā)病機(jī)制為BRB破壞，而長(zhǎng)期黃斑水腫將造成視功能的不可逆損害[4]。目前臨床上對(duì)于視網(wǎng)膜黃斑水腫的診斷通常采用眼底熒光素血管造影及光學(xué)相干斷層掃描[5]，這些檢查可以對(duì)黃斑周?chē)难芗耙暰W(wǎng)膜厚度進(jìn)行評(píng)價(jià)，然而無(wú)法對(duì)BRB的破壞進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)價(jià)。T2FLAIR成像是針對(duì)腦脊液樣信號(hào)施加了翻轉(zhuǎn)脈沖的T2加權(quán)成像。CE-T2FLAIR成像是在注射磁共振對(duì)比劑[釓噴酸葡胺(gadopentetate dimeglumine，Gd)]后進(jìn)行T2液體衰減翻轉(zhuǎn)恢復(fù)成像(T2 fluid-attenuated inversion recovery，T2FLAIR)掃描。常見(jiàn)T1WI增強(qiáng)掃描反映的是血腦屏障破壞程度，其強(qiáng)化程度與對(duì)比劑濃度呈正比。而CE-T2FLAIR成像的強(qiáng)化程度與磁共振對(duì)比劑濃度呈反比，即對(duì)比劑濃度越低的時(shí)候強(qiáng)化越明顯[3，6- 7]。Gd具有縮短T1及T2效應(yīng)[6- 8]，濃度低時(shí)，T2FLAIR成像以縮短T1效應(yīng)為主，表現(xiàn)為明顯強(qiáng)化；濃度高時(shí)，T2FLAIR成像以縮短T2效應(yīng)為主，表現(xiàn)為無(wú)明顯強(qiáng)化[3，9]。BRB鄰近的是血供豐富的葡萄膜，常規(guī)T1WI增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化，從而影響了對(duì)BRB的評(píng)估。而T2FLAIR對(duì)于血供豐富的葡萄膜不敏感，增強(qiáng)掃描通常不強(qiáng)化，因此可利用此機(jī)理來(lái)評(píng)價(jià)BRB損傷。對(duì)于本例患者，增強(qiáng)T1WI顯示雙側(cè)眼環(huán)葡萄膜均勻強(qiáng)化，視網(wǎng)膜及鞏膜未見(jiàn)明確異常強(qiáng)化。但CE-T2FLAIR顯示右側(cè)眼環(huán)后壁明顯增厚強(qiáng)化，而左側(cè)正常眼環(huán)沒(méi)有明顯強(qiáng)化，提示右側(cè)眼環(huán)后壁存在BRB破壞，從而導(dǎo)致黃斑水腫增厚及對(duì)比劑進(jìn)入黃斑區(qū)。經(jīng)玻璃體注射曲安奈德治療1周后行CE-T2FLAIR檢查提示，右側(cè)眼環(huán)后壁厚度較治療前明顯減小，但強(qiáng)化程度與前大致相仿，提示盡管水腫有所減輕，但BRB損傷依然存在。可見(jiàn)，CE-T2FLAIR成像可作為一種評(píng)價(jià)黃斑水腫的有效的MRI工具。

T2FLAIR：T2液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)

T2FLAIR：T2 fluid-attenuated inversion recovery

A.橫軸位T2FLAIR；B.斜矢狀位T2FLAIR；C.橫軸位T1WI；D.增強(qiáng)橫軸位T1WI；E.增強(qiáng)橫軸位T2FLAIR；F.增強(qiáng)斜矢狀位T2FLAIR

A. axial T2FLAIR；B. oblique sagittal T2FLAIR；C. axial T1WI；D. axial enhanced T1WI；E. axial enhanced T2FLAIR；F. oblique sagittal enhanced T2FLAIR

圖3右眼視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞引起黃斑水腫，常規(guī)T2FLAIR及T1WI示雙側(cè)眼環(huán)未見(jiàn)明顯異常，增強(qiáng)T1WI示雙側(cè)眼環(huán)未見(jiàn)明顯異常強(qiáng)化，而增強(qiáng)T2FLAIR示右側(cè)眼環(huán)明顯增厚強(qiáng)化

Fig3The right macular edema caused by retinal vein occlusion,bilateral posterior ocular walls were normal on conventional T2FLAIR and plain T1WI，and presented no abnormal enhancement on contrast-enhanced T1WI；however，right posterior ocular wall showed evident and thickened enhancement on contrast-enhanced T2FLAIR

A.橫軸位T2FLAIR；B.斜矢狀位T2FLAIR；C.橫軸位T1WI；D.增強(qiáng)橫軸位T2FLAIR；E.增強(qiáng)斜矢狀位T2FLAIR；F.增強(qiáng)橫軸位T1WI

A.axial T2FLAIR；B.oblique sagittal T2FLAIR；C.axial T1WI；D.axial contrast T2FLAIR；E.oblique sagittal enhanced T2FLAIR；F.axial enhanced T1WI

圖4采用玻璃體內(nèi)注射曲安奈德治療視網(wǎng)膜中央阻塞所致黃斑水腫后1周復(fù)查MRI，增強(qiáng)T2FLAIR示右側(cè)眼環(huán)可見(jiàn)明顯強(qiáng)化，但較治療前水腫程度明顯減輕

Fig4Follow-up MRI of the case with macular edema caused by retinal vein occlusion one week after the intravitreal injection of triamcinolone acetonide，although the right posterior ocular wall presented evident enhancement，the macular edema was remarkably improved