減重手術(shù)后的形體雕塑

俞楠澤，周 怡，黃久佐，龍 笑，王曉軍

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院整形外科，北京 100730

肥胖已經(jīng)成為全世界流行的慢性疾病，目前美國33.9%的成人超重[體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)≥25 kg/m2]，35.1%為肥胖(BMI≥30 kg/m2)[1]。無論是肥胖還是超重的女性，近50%都對自己的腰腹部輪廓不滿意[2]。許多肥胖女性會通過服裝掩飾身材，改變姿勢或身體動(dòng)作，避免注視身體并且在考慮到外表時(shí)感到沮喪。這些對外表過度不滿的行為通常和缺乏自尊及抑郁癥狀相關(guān)，也可能因?yàn)榻?jīng)歷過體質(zhì)量相關(guān)的歧視和偏見或她們的自身意識而感到羞愧[3]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，美國2/3的女性和一半以上的男性對其體質(zhì)量不滿意[4]。研究表明，外表影響著不同形式的社交，外表上更有吸引力的人會給人更積極的精神狀態(tài)和性格特征印象，比如更聰明、友善和親切。而從體型來說，較瘦的個(gè)體會顯得更有魅力[5]。于是，越來越多肥胖癥的患者開始尋求減重手術(shù)來達(dá)到改善外形的目的。

減重手術(shù)的目的是減去根據(jù)理想體質(zhì)量計(jì)算出的50%甚至更多的多余體質(zhì)量，Roux-en-Y胃旁路術(shù)是全球范圍內(nèi)實(shí)施最多的減重手術(shù)(45%)，其次是袖狀胃切除術(shù)(37%)及可調(diào)節(jié)胃綁帶術(shù)(10%)[6]。無論采取何種方式，患者在減重后都能改善肥胖相關(guān)的健康問題，例如2型糖尿病、抑郁、冠心病及關(guān)節(jié)炎等[7]。在得到體質(zhì)量減輕和健康改善后，患者還可能出現(xiàn)一系列有關(guān)皮膚和軟組織松弛和冗余的新問題，影響身體形象和生活質(zhì)量[8]。隨著這些減重術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)，形體雕塑的需求數(shù)量也日益增加，針對特定身體部位的整形術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。盡管中國的肥胖率小于美國，目前仍有26%的人群屬于超重或肥胖，但由于高脂飲食習(xí)慣的因素，我國肥胖率仍在持續(xù)上升[9]。

減重術(shù)后塑形術(shù)的適應(yīng)證

減重術(shù)后松弛的皮膚會影響各方面功能，近60%的患者患有皮膚冗余導(dǎo)致的皮膚問題，例如瘙癢、濕疹、皮膚摩擦、破潰、現(xiàn)存皮膚問題的惡化等。高達(dá)90%的患者出現(xiàn)了功能上的損害，比如頸背部疼痛，難以找到合身的衣服、保持個(gè)人衛(wèi)生及從事體力活動(dòng)或性行為[10- 11]。形體雕塑在該患者群體中是一種重建手術(shù)，而非美容手術(shù)，超過70%的患者尋求形體雕塑以改善其生活質(zhì)量[12]。

形體雕塑手術(shù)的納入標(biāo)準(zhǔn)為：(1)年齡大于18周歲；(2)初始BMI>40 kg/m2或>35 kg/m2(合并并發(fā)癥，如2型糖尿病等)，當(dāng)前為BMI≤28 kg/m2；(3)在最近半年內(nèi)體質(zhì)量穩(wěn)定(變化不超過5 kg)，合并明顯的軀體或心理問題[13]。

腹壁整形術(shù)常聯(lián)合脂肪抽吸術(shù)同時(shí)進(jìn)行，在常見的整形手術(shù)中排名第六，每年有超過80萬患者接受該手術(shù)，其主要目的是通過切除多余的皮膚和脂肪組織來改善身體輪廓[14]。在很多情況下，腹壁整形術(shù)會和下半身提升術(shù)、上臂整形術(shù)、大腿整形術(shù)、乳房縮小術(shù)等整形手術(shù)聯(lián)合實(shí)施。此外，頸部的微創(chuàng)手術(shù)也可以糾正脂肪過多和皮膚松弛的問題，在其他特定的身體部位也可以進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)來減少冗余的脂肪(表1)[15- 16]。

表 1 不同部位的形體雕塑方式及適應(yīng)證Table 1 Body contouring procedures and their indications

減重術(shù)后塑形術(shù)的作用

減重手術(shù)后患者可在體質(zhì)量穩(wěn)定后(通常減重手術(shù)后18～24個(gè)月)考慮接受形體雕塑，而減重手術(shù)后的形體雕塑有助于患者生活質(zhì)量的提高和減重后的體質(zhì)量維持[17- 18]。對比接受袖狀胃切除術(shù)后腹壁整形術(shù)和僅接受袖狀胃切除術(shù)的兩組患者的結(jié)果表明，接受腹壁整形術(shù)的患者體質(zhì)量減輕得更多，并且利用腹壁整形術(shù)作為一種減重手術(shù)的輔助手段可以幫助患者獲得長期的減重效果。減重手術(shù)術(shù)前和術(shù)后BMI的變化還可以預(yù)測后續(xù)塑形術(shù)的實(shí)施概率，BMI每降低1 kg/m2，將會提高12%形體雕塑的可能性[19]。研究發(fā)現(xiàn)，接受了減重手術(shù)的患者展現(xiàn)出顯著且持久的身體形象和生活質(zhì)量的提升，患者表示手術(shù)獲益超過了其風(fēng)險(xiǎn)，數(shù)據(jù)也表明減重手術(shù)后的形體雕塑提高了患者的身體形象、自尊和生活質(zhì)量[20]。

接受形體雕塑手術(shù)的患者通常對結(jié)果非常滿意，調(diào)查發(fā)現(xiàn)幾乎所有的患者都表示會再次接受形體雕塑并且將其推薦給親友[21]?；颊叱１硎居胁煌矫嫔钯|(zhì)量的提高，包括疼痛、皮膚問題及冗余皮膚導(dǎo)致的活動(dòng)受限，其工作能力、體力活動(dòng)和性生活方面也有顯著提高[22]。一項(xiàng)長期隨訪研究發(fā)現(xiàn)，接受了形體雕塑的患者會在親密行為、心理健康、外表和身體社會功能方面有顯著提升。滿意率較高的形體雕塑部位為乳房、髖部和臀部，而滿意率較低的為大腿整形術(shù)[23]。

患者期待形體雕塑的深層原因則是社會因素和社交整合的改善，并且在術(shù)后短期和中期都展示出生活質(zhì)量指數(shù)的提高[10]。術(shù)后患者的自尊心和自信心都得到很大提高，性格也更加開朗[24]。而促使患者更愿意了解和接受形體雕塑的理由一方面是成本效益比，另一關(guān)鍵的方面是患者對療效的自我評價(jià)[19]。

并發(fā)癥

雖然形體雕塑是滿意度較高的安全手術(shù)，術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥也是手術(shù)團(tuán)隊(duì)的一大挑戰(zhàn)[25]。有臨床研究表明，術(shù)中低體溫、低氧血癥、過量輸液和形體雕塑后并發(fā)癥的發(fā)生相關(guān)，如血清腫、出血、增生性瘢痕、手術(shù)部位并發(fā)癥等[26]，可以通過術(shù)中密切監(jiān)測患者生命體征并控制出入量來改善其預(yù)后。

血清腫腹壁皮瓣下漿液積聚是最常見的術(shù)后并發(fā)癥，輔助脂肪抽吸術(shù)增加了發(fā)生血清腫的風(fēng)險(xiǎn)，在男性患者中發(fā)生率更高[27]。手術(shù)方法的改進(jìn)可以降低其發(fā)生率，比如在分離皮瓣時(shí)保留Scarpa筋膜使其附著于腹直肌和腹外斜肌筋膜[28]。其他方式包括使用縫線來消除Scarpa筋膜和腹直肌及腹外斜肌筋膜之間的死腔。此外，大多數(shù)血清腫可以通過穿刺和反復(fù)吸引消除。博來霉素、多西環(huán)素等烷化劑和滑石粉可以用于治療血清腫反復(fù)發(fā)作，而再次手術(shù)則是最后的選擇[29]。

感染包括手術(shù)部位的感染和感染性血清腫，患者會有特定區(qū)域紅、腫、痛、局部皮溫升高的典型表現(xiàn)，在嚴(yán)重感染的情況下可能出現(xiàn)滲出和全身癥狀[26]。免疫抑制狀態(tài)、營養(yǎng)不良和糖尿病是已知的任何類型感染的危險(xiǎn)因素，而對于整形術(shù)來說肥胖和超重患者的感染風(fēng)險(xiǎn)更高[30]。吸煙也會使感染概率增加2倍以上，而由于血流灌注不足和血清腫導(dǎo)致的皮瓣壞死也會增加感染風(fēng)險(xiǎn)。不過，手術(shù)方式并不會顯著影響感染的發(fā)生[31]。皮膚菌群是大多數(shù)感染的病因，尤其是表皮葡萄球菌、產(chǎn)膿鏈球菌和金黃色葡萄球菌，如果菌群對甲氧西林耐藥，則需要二線抗生素治療。患者手衛(wèi)生習(xí)慣不佳會引起大腸埃希菌和腸球菌的感染[32]。是否需要術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素仍存在爭議，抗生素治療需根據(jù)藥敏或經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗生素，通常情況下其療效是快速且確切的，否則需實(shí)行清創(chuàng)術(shù)。

皮膚壞死血流灌注不足引起的皮瓣損害會導(dǎo)致不同嚴(yán)重程度的并發(fā)癥，而表皮壞死是一種輕微的并發(fā)癥，其自然進(jìn)程是自發(fā)性再上皮化。然而，當(dāng)壞死發(fā)生在皮膚和皮下組織時(shí)，愈合是個(gè)很曲折的過程。最初壞死區(qū)域會產(chǎn)生灌注不足的表現(xiàn)，例如毛細(xì)血管充盈延遲和局部皮溫降低。在大多數(shù)病例中，自然進(jìn)展會導(dǎo)致二期愈合，根據(jù)壞死區(qū)域的大小，該過程可能需要數(shù)周或數(shù)月。在這過程中需要對患者進(jìn)行密切隨訪，不僅是為了清創(chuàng)或更換傷口敷料，也需要為其提供精神支持[33]。高壓氧和負(fù)壓治療都是加速傷口愈合、促進(jìn)新生血管形成和膠原生成的輔助療法[34- 35]。預(yù)防是關(guān)鍵，包括采用皮瓣掀起時(shí)保留穿支血管腹壁整形中的選擇性分離技術(shù)，輔助吸脂技術(shù)替代傳統(tǒng)的分離技術(shù)，避免過度加壓包扎等。

血腫血腫的臨床表現(xiàn)取決于其體積。輕微的血腫可能完全無癥狀，但如果血腫變大，可能會在最初24 h內(nèi)表現(xiàn)為腫脹、局部疼痛和瘀斑。大的血腫伴隨活動(dòng)性出血可能導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和低血容量性休克，所以需要密切監(jiān)測[36]。術(shù)前可以仔細(xì)詢問患者既往習(xí)慣和用藥史,尤其是抗血小板藥物及成份不明的減肥藥[37]，血腫一旦發(fā)生需要根據(jù)其體積、時(shí)間、癥狀和體征的出現(xiàn)及血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)來處理。超聲可以輔助判斷。

淋巴囊腫、水腫在大腿整形術(shù)中，瘢痕位于腹股溝皺褶處或沿著大腿縱向內(nèi)側(cè)軸，最難以修復(fù)的并發(fā)癥即淋巴源性囊腫和水腫，但幸運(yùn)的是在實(shí)際操作中其發(fā)生率很低。大腿提升術(shù)及上臂整形中先行吸脂術(shù)，然后僅切除表面的皮膚，保留深部血管及淋巴管的完整，發(fā)生淋巴囊腫和水腫的風(fēng)險(xiǎn)較低[38]。

系統(tǒng)性并發(fā)癥是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也最為少見。腹壁整形同時(shí)聯(lián)合其他腹部手術(shù)會增加深靜脈血栓的發(fā)生率，但血栓栓塞預(yù)防的適應(yīng)證仍有爭議[39]，部分學(xué)者認(rèn)為使用低分子肝素會降低其發(fā)生率，而部分則更支持間歇充氣加壓處理配合術(shù)后早期行走。有觀點(diǎn)認(rèn)為精確而無創(chuàng)的超聲檢查可輔助監(jiān)測深靜脈血栓的發(fā)生，和常規(guī)應(yīng)用抗凝藥相比，術(shù)后早期超聲檢查可以早期發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓的發(fā)生并減少不必要出血和血腫的風(fēng)險(xiǎn)[40]。此外，術(shù)前戒煙至少1個(gè)月也可以降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

其他包括瘢痕疙瘩和增生性瘢痕、“貓耳”畸形、縫合擠壓、神經(jīng)損害等。分別可以通過避免過多縫合張力、瘢痕修復(fù)、手術(shù)修正或同向延長皮膚切口、使用快吸收縫線以及按摩鎮(zhèn)痛等保守治療來處理[41- 42]。

總結(jié)與展望

腹壁整形術(shù)是形體雕塑中最常實(shí)施的操作，還有針對其他特定部位的塑形術(shù)可供不同需求選擇，其適應(yīng)證大多為減重手術(shù)后大量冗余皮膚所帶來的問題。形體雕塑可以提高患者的生活質(zhì)量及滿意度，并且有助于體質(zhì)量的維持。但其仍有發(fā)生血清腫、血腫、感染、皮膚壞死、淋巴水腫、瘢痕疙瘩等術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，可以在術(shù)前及術(shù)中做好預(yù)防性措施，一旦發(fā)生積極對癥治療。未來可以開展更多涉及頭頸部、上臂等其他部位的有關(guān)塑形術(shù)安全性的臨床研究，針對減重手術(shù)后及形體雕塑后患者的心理精神問題也需注意引導(dǎo)疏通。