淺析公立醫(yī)院三病項目資金管理存在的問題及對策

【摘要】預(yù)防艾滋病、梅毒、乙肝母嬰傳播專項經(jīng)費（以下簡稱三病資金），屬于國家重大公共衛(wèi)生專項資金，三病資金分配基礎(chǔ)是根據(jù)地方人口出生數(shù)量進行分配，現(xiàn)隨著國家全面放開二胎，出生人口數(shù)量在2017年迎來生育高峰，三病專項經(jīng)費分配金額逐年增加，但在督導(dǎo)三病資金在公立醫(yī)院資金使用和管理過程中，存在資金使用尚欠規(guī)范，結(jié)轉(zhuǎn)（余）資金較大等問題，本文提出對改善三病專項使用和經(jīng)費有效措施和對策，能有效改善三病專項經(jīng)費使用，提高資金效率和效益。

【關(guān)鍵詞】三病資金 公立醫(yī)院 資金管理

自2003年開始，中央財政每年通過財政轉(zhuǎn)移支付的形式下?lián)馨滩》乐谓?jīng)費至各省，并明確艾滋病防治項目的總目標(biāo)及各日常防治領(lǐng)域年度工作目標(biāo)。目前，國家實施和開展艾滋病防項目包括：監(jiān)測檢測隨訪干預(yù)、中醫(yī)藥治療、抗病毒治療、血液安全、母嬰阻斷（即預(yù)防艾滋病、梅毒、乙肝母嬰傳播專項項目，以下簡稱“三病項目，其經(jīng)費簡稱“三病資金”）。其中三病資金在防艾滋病防治項目資金中所占比重最大?，F(xiàn)隨著國家全面放開二胎，出生人口數(shù)量在2017年迎來生育高峰，艾滋病防治項目資金量越來越大，管理要求不斷提升。每年地方衛(wèi)生計生主管部門會組織相關(guān)專家對各公立醫(yī)院艾滋病防治項目資金和業(yè)務(wù)開展進行督導(dǎo)檢查，但根據(jù)以往督導(dǎo)檢查經(jīng)驗，部分公立醫(yī)院在項目資金使用方面仍存在一些問題。本文以三病項目專項資金管理現(xiàn)狀為切入點進行剖析，旨在加強和細(xì)化艾滋病防治項目資金管理，加強項目資金使用監(jiān)管和提高項目資金使用成效。

一、三病資金預(yù)算安排情況和資金特點

為提高人群預(yù)防艾滋病、梅毒、乙肝母嬰傳播的意識，預(yù)防育齡婦女感染艾滋病，最大程度地減少艾滋病、梅毒、乙肝母嬰傳播，降低艾滋病、梅毒、乙肝對婦女兒童健康的影響。國家設(shè)立預(yù)防艾滋病、梅毒、乙肝母嬰傳播重大公共衛(wèi)生項目，并每年根據(jù)各地方轄區(qū)活產(chǎn)兒數(shù)、HIV陽性孕產(chǎn)婦數(shù)、預(yù)計孕產(chǎn)婦篩查人數(shù)等因素，預(yù)算安排三病資金，各地市和區(qū)縣兩級財政配套安排。三病資金由上級財政撥付到各衛(wèi)生計生主管部門，然后再將資金下達到各公立醫(yī)院?，F(xiàn)隨著二胎政策全面開放，轄區(qū)活產(chǎn)兒數(shù)和孕婦篩查人數(shù)增加，近年三病資金安排逐年逐加，現(xiàn)三病資金占國家安排艾滋病防治專項資金中占比最大，2016年為39%。因此，三病資金使用情況、資金使用效率和資金使用效益成為重大公共衛(wèi)生項目資金管理重點。三病資金補助主要包括供方補助經(jīng)費和需方補助經(jīng)費，其中供方補助經(jīng)費主要包括技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)經(jīng)費、服務(wù)工作經(jīng)費、隨訪工作經(jīng)費、相關(guān)活動經(jīng)費。需方補助經(jīng)費主要包括試劑與耗材經(jīng)費補助、預(yù)防干預(yù)藥物費用、HIV感染孕產(chǎn)婦及嬰兒補助費用。

二、三病資金管理現(xiàn)狀及存在的問題

（一）沒有及時跟蹤三病專項資金下達情況

三病資金先由市財政部門根據(jù)預(yù)算安排和上級下達資金情況，將三病專項資金下?lián)艿礁餍l(wèi)生計生主管部門，再由主管部門撥付到公立醫(yī)院，當(dāng)醫(yī)院財務(wù)部門收到三病專項資金，由于銀匯收款回單附件所載信息有限，往往導(dǎo)致不知道所收財政資金項目名稱。同時由于財務(wù)部門缺乏與主管部門溝通主動性，也不與相關(guān)業(yè)務(wù)部門進行項目資金溝通聯(lián)系，只是將未劃分項目名稱的專項資金臨時列支在某專項項目科目，或直接列支基本收入，導(dǎo)致三病資金使用不及時，影響資金使用效率。

（二）賬務(wù)處理存在問題

三病資金有一般有中央配套和地方配套資金，但單位在設(shè)立項目賬戶時，二項不同資金來源的資金都設(shè)為一個專項項目賬戶，導(dǎo)致資金使用時分不開中央資金和地方配套資金使用情況，各三病資金結(jié)余也不能清晰列支。另外三病資金分為需方支出和供方支出，需方支出沒有設(shè)置三級科目（指為病人服務(wù)發(fā)生支出），如衛(wèi)生材料費、藥品費、其他材料費等明細(xì)三級科目，相關(guān)費用發(fā)生時只籠統(tǒng)記錄在專項項目二級科目，分不清為開展三病項目需方發(fā)生耗用各項明細(xì)費用，供方支出（為實行項目管理而發(fā)生支出）也沒有清晰記錄培訓(xùn)費、勞務(wù)費、人員費用等三級科目，分不清為開展三病項目需方發(fā)生耗用各項明細(xì)費用。

（三）需方補助金額和范圍尚欠規(guī)范

一方面，按照《中央補助地方艾滋病防治項目母嬰阻斷預(yù)算明細(xì)》規(guī)定，三病篩查費用補助只補助篩查所需檢驗試劑費用，且明確每項篩查補助標(biāo)準(zhǔn)，但在實際操作中，部分公立醫(yī)院在三病專項列支過程中以醫(yī)療服務(wù)價格進行列支，并以醫(yī)療收入進行賬務(wù)處理。三病項目需方補助資金補助的只是服務(wù)成本，不保障服務(wù)利潤和機構(gòu)發(fā)展，以醫(yī)療服務(wù)價格列支三病資金會使既得服務(wù)數(shù)量得不到保障，發(fā)揮不了三病資金最大效益。另一方面，HIV篩查陽性孕產(chǎn)婦確認(rèn)及相關(guān)檢測費用、HIV和梅毒感染孕產(chǎn)婦及所生嬰兒陽性干預(yù)補助、采購、儲存和注射新生兒免疫球蛋白等惠民優(yōu)惠措施沒有落實到位，這些項目需方補助資金長期冗余。

（四）三病資金使用缺乏有效監(jiān)督

一方面在三病資金使用過程中，有些項目資金從申請到審核都是由會計部門主辦導(dǎo)致該項目實施結(jié)果缺乏監(jiān)督，可能造成財政資金流失。另一方面，三病項目咨詢檢測補助中，缺乏痕跡管理，在勞務(wù)費申請中出現(xiàn)工作量與衛(wèi)材試劑消耗量倒掛情況，勞務(wù)清單記錄的工作量超過衛(wèi)材試劑量的差額超過合理范圍，甚至勞務(wù)清單記載工作量超過全院該項目工作量，存在套取財政資金行為。

三、影響公立醫(yī)院三病資金管理的因素分析

（一）部門之間缺管有效溝通

部分公立醫(yī)院收文部門或辦公室，沒有及時將上級下?lián)芪募D(zhuǎn)發(fā)到財務(wù)部門和業(yè)務(wù)承辦主管部門，或財務(wù)部門與三病業(yè)務(wù)主管部門缺乏有效溝通和合理分工，沒有對三病項目資金管理制定資金使用方案和資金使用計劃，影響三病資金使用效率，導(dǎo)致資金閑置。

（二）會計人員素質(zhì)有待提高

部醫(yī)療機構(gòu)財務(wù)人員對于專項資金管理專業(yè)不精，知識老化，缺乏知識更新的主動性和自覺性，不懂專項資金與其他資金在管理上差異，相關(guān)會計基礎(chǔ)工作薄弱，影響專項資金賬務(wù)處理，導(dǎo)致三病資金列支難以追查和監(jiān)管。

（三）對三病資金補助政策熟悉不到位

一方面財務(wù)人員和相關(guān)業(yè)務(wù)部門人員缺乏對三病專項資金補助范圍熟悉，認(rèn)為醫(yī)療專項資金補償政策應(yīng)以醫(yī)療服務(wù)價格為基礎(chǔ)，相關(guān)政策性質(zhì)認(rèn)識薄弱，。另一方面沒有將三病相關(guān)治療費用補助措施及時下達到相關(guān)科室，也沒有主動將三病項目惠民補助政策宣傳到三病患者中，導(dǎo)致信息不對稱。影響資金使用效率和效益。

（四）不重視財政資金管理，部分公立醫(yī)院只重視醫(yī)療創(chuàng)收和業(yè)務(wù)發(fā)展，對公共衛(wèi)生服務(wù)項目不夠重視

沒有建立起專項資金使用審核機制或?qū)徍藱C制流于形式。尤其三病專項資金需方支出列支中，項目發(fā)生和完整性，需要財務(wù)人員結(jié)合佐證財料對報銷附件內(nèi)容進行分析，審核報銷附件對應(yīng)數(shù)據(jù)合理性。否則，將導(dǎo)致專項資金被虛領(lǐng)和套取

四、加強三病資金管理的對策

（一）加強部門之間協(xié)作

醫(yī)療機構(gòu)財務(wù)部門收到上級下?lián)軐ｍ椯Y金時，應(yīng)及時與上級主管部門和本單位收文部門聯(lián)系，確認(rèn)資金性質(zhì)、來源和項目名稱。及時歸檔資金下達文件和相關(guān)資金管理辦法。然后根據(jù)資金類別和結(jié)合前期專項項目開展情況與業(yè)務(wù)主管部門就項目開展進行溝通，其中三病項目業(yè)務(wù)主管部門為保健部或預(yù)防疾病控制職能部門。三病項目資金管理部門為財務(wù)科，應(yīng)主動及時聯(lián)合業(yè)務(wù)主管部門和經(jīng)辦部門擬定資金使用方案和資金使用計劃，并成立三病項目管理小組，將三病管理各項職責(zé)下達到各部門，責(zé)任明確到各管理人員。三病項目屬于重大公共衛(wèi)生項目，為確保三病資金使用恰當(dāng)，資金使用方案應(yīng)從下而上做好各層級聯(lián)合審核和院長辦公會討論通過，資金使用計劃每年應(yīng)根據(jù)三病項目資金開展情況做好績效評價工作，通過事前審核、事中檢查、事后評價等措施和責(zé)任落實，項目開展管理職責(zé)明確，院領(lǐng)導(dǎo)重視，形成促進三病專項資金有效開展長效機制。

（二）完善賬務(wù)處理

為了能更好區(qū)別各資金來源三病資金，應(yīng)將中央、省、地方三級三病專項資金均應(yīng)設(shè)置專項項目，同時在每個級別三病專項賬戶科目下均應(yīng)設(shè)置明細(xì)三級科目，如衛(wèi)生材料費、藥品、培訓(xùn)費、工資福利支出、印刷等。三級科目明下某些費用明細(xì)又分為若干個費用類別，在設(shè)置明細(xì)賬時應(yīng)明確到末位科目，如藥品費下設(shè)西藥費、中草藥、中成草，衛(wèi)生材料下設(shè)可收費衛(wèi)生材料、不可收費衛(wèi)生材料等。完善明細(xì)科目設(shè)置，資金來源得到有效監(jiān)測，資金流向得到有效追蹤，有助于三病項目資金管理。

（三）規(guī)范需方專項資金列支和落實需方補助措施

一方面，檢驗過程所耗用衛(wèi)生材料檢驗試劑支出，應(yīng)嚴(yán)格按照《中央補助地方艾滋病防治項目母嬰阻斷項目補助標(biāo)準(zhǔn)》進行三病專項列支，既不能按醫(yī)療服務(wù)價格列支，也不能越范圍列支。對于在檢驗過程中發(fā)生其他耗材和藥品費用，如其他耗材費用、低值易耗品、人員成本、宣傳材料、印刷品等費用，應(yīng)當(dāng)列支項目供方項目管理經(jīng)費，其中人員經(jīng)費不同規(guī)模、不同類別、不同地區(qū)差距較大，但補助標(biāo)準(zhǔn)不得超過每咨詢1名孕產(chǎn)婦和每檢測1名孕產(chǎn)婦補助10元規(guī)定。另一方面，對HIV篩查陽性孕產(chǎn)婦確認(rèn)及相關(guān)檢測費用、HIV和梅毒感染孕產(chǎn)婦及所生嬰兒陽性干預(yù)補助，應(yīng)當(dāng)在財務(wù)層面和業(yè)務(wù)層面連貫溝通職能，將補助政策下達到各業(yè)務(wù)科室，同時積極將三病惠民政策推廣到三病患者和社會基層，另外當(dāng)三病患者在院治療時應(yīng)簡化審核流程，屬于政策減免補助項目應(yīng)提前做好三病治療項目記賬、審核流程，在為三病患者進行施治時應(yīng)當(dāng)及時減免屬于補助范圍內(nèi)相關(guān)治療費用。最后，采購、儲存和注射新生兒免疫球蛋，應(yīng)當(dāng)由藥方提供HIS系統(tǒng)出庫清單和藥品處方，及時列支專項資金支出并及時沖減相關(guān)醫(yī)療成本，既提高財政資金使用效益，同時也降低醫(yī)院三病項目醫(yī)療費用支出。

（四）建立有效三病資金審核制度

三病項目資金的申請，應(yīng)由業(yè)務(wù)部門提出申請，業(yè)務(wù)主管部門負(fù)責(zé)復(fù)核業(yè)務(wù)部門相關(guān)數(shù)據(jù)，財務(wù)部門負(fù)責(zé)審核，層層審核原則可有效避免一個部門負(fù)責(zé)項目資金申請全部流程，并同時對相關(guān)數(shù)據(jù)進行雙層審核，有效保證項目數(shù)據(jù)來源和資金申請金額真實性。對于勞務(wù)費用申請，其工作量數(shù)據(jù)應(yīng)在發(fā)生時通過醫(yī)院His系錄進行記錄，并連接三病患者病源信息，在業(yè)務(wù)部門申請對應(yīng)勞務(wù)費時應(yīng)附上相關(guān)HIS系統(tǒng)工作量詳細(xì)信息表，如病人姓名、年齡、診斷、日期等，并在復(fù)核相應(yīng)工作量時應(yīng)采用順用、逆查方法。順查即從工作量勞務(wù)申請憑證檢查到原始憑證、工作量佐證材料、HIS系統(tǒng)源信息，憑證所記載信息是否與所有附件信息相符，勞務(wù)費用發(fā)生是否真實，逆查方法思路相同，但方法相反，即從病源信息追查到勞務(wù)申請憑證，檢查相關(guān)勞務(wù)費用發(fā)生是否完整，是否漏記三病專項支出或錯列其他資金。三病資金其他項均可采用以上二種方法對相關(guān)項目開展進行監(jiān)督和審核。除此之外，還要分析相關(guān)HIS系統(tǒng)三病項目發(fā)生數(shù)量是否合理，是否存在異常波動，與三病項目其他病種分析，為憑證所記載事項提供內(nèi)部環(huán)境合理性佐證，保證三病項目資金支出真實無整。

五、結(jié)束語

三病項目管理屬于國家重大公共衛(wèi)生項目，重要民生工程。近年來，三病項目資金管理已納入到政府對公立醫(yī)院年度績效考核。一定程度上促進了醫(yī)療機構(gòu)對三病項目管理重視，三病項目資金管理狀況得到較大改善，但仍存在賬務(wù)處理不規(guī)范，資金使用缺乏有效監(jiān)督等問題。本文通過研究完善三病專項資金賬務(wù)管理、加強部門之間協(xié)作、規(guī)范需方專項資金列支和落實需方補助措施、建立有效三病資金審核制度。能有效幫助公立醫(yī)院完善三病項目資金管理，提高三病項目資金使用效率和效益。未來將進一步研究三病項目資金績效評價，為完善醫(yī)院三病項目資金管理，提供重要參考數(shù)據(jù)。

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作者簡介：譚榮健（1984-），男，廣東江門人，任職于江門市婦幼保健院，本科，注冊會計師，中級會計師，研究方向：醫(yī)院財務(wù)和績效管理。