不同麻醉深度對顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)中腦保護作用的影響

李三亮 石海紅 許海靜 閆軍美 陳華永

濰坊醫(yī)學院附屬益都中心醫(yī)院（山東青州 262500）

動脈瘤是人體常見的疾病之一，當患者劇烈運動或血壓升高可導致動脈瘤破裂，導致一系列癥狀［1-3］。顱內(nèi)動脈瘤是自發(fā)性腦出血的重要原因之一，動脈瘤夾閉術(shù)是治療動脈瘤的重要手段，盡管外科醫(yī)生利用影像學技術(shù)［4］或者腦血管模擬和神經(jīng)導航技術(shù)［5］輔助手術(shù)，但由于該手術(shù)具有易出血，手術(shù)精細，難度大等特點，常導致患者術(shù)中和術(shù)后出現(xiàn)出血和血流動力學不穩(wěn)，導致腦組織損傷。術(shù)中不恰當?shù)穆樽矸绞匠？杉又匦g(shù)中和術(shù)后腦組織損傷的程度［6］。故而設計此研究，探討不同深度的麻醉對顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)腦保護作用的影響，以期為術(shù)中麻醉方式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年6月至2017年6月我院收治的行動脈瘤夾閉術(shù)患者作為研究對象。所有患者術(shù)前均經(jīng)CT及三維成像、MRI或腦血管造影診斷為顱內(nèi)動脈瘤，年齡＜80歲，均有蛛網(wǎng)膜下腔出血病史。并排除以下情況：合并原發(fā)性惡性腫瘤；合并有原發(fā)性精神性疾病；嚴重肝腎功能不全；嚴重心肺功能和凝血功能障礙。所有患者及家屬均簽署知情同意書。根據(jù)麻醉方式的不同將患者分為淺麻醉組和深麻醉組，術(shù)中采用Narco?trend麻醉深度指數(shù)（NTI）檢測麻醉深度，其中淺麻醉組NTI控制在47～64；深麻醉組NTI控制在20～36。

1.2 操作和測量方法 兩組患者進入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測生命體征，并連接Narcotrend腦電監(jiān)測。采用橈動脈無創(chuàng)血壓檢測和右頸靜脈穿刺置管中心靜脈壓檢測。給予咪唑安定1～2 mg、異丙酚1～2 mg/kg、注射用苯磺順阿曲庫銨0.15 mg/kg、瑞芬太尼0.5～1 μg/kg緩慢靜推，麻醉誘導后，在可視喉鏡下行氣管插管控制呼吸。使用微量泵泵注瑞芬太尼+丙泊酚+注射用苯磺順阿曲庫銨維持麻醉。兩組分別根據(jù)預先設定的NTI控制范圍來調(diào)節(jié)丙泊酚用量。術(shù)中注意檢測心率、血壓等，必要時使用血管活性藥物干預。

在麻醉誘導前（T0）、氣管插管時（T1）、切皮時（T2）、手術(shù)1 h時（T3）、手術(shù)2 h時（T4）、手術(shù)結(jié)束時（T5）、氣管導管拔管時（T6）、術(shù)后 2 h（T7）及術(shù)后24 h（T8）時間點分別采取患者外周血，按照時間點進行標記。S100?β蛋白的測定：經(jīng)離心分離提取血清后應用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）對血清標本中的S100?β蛋白水平進行檢測和比較。神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）的測定：采用美國Roche公司的Elecsys1010全自動電化學發(fā)光儀，采用電化學發(fā)光法測定NSE濃度，試劑盒（批號：17508002，Roche公司，英國）。

1.3 觀察指標 氣管插管時（T1）、切皮時（T2）、術(shù)中1 h（T3）、術(shù)中2 h（T4）、手術(shù)結(jié)束時（T5）等時間點測量外周血丙泊酚濃度；在麻醉誘導前（T0）、術(shù)中 2 h（T4）、手術(shù)結(jié)束（T5）、術(shù)后 2 h（T7），術(shù)后 24 h（T8）測量S100?β蛋白和NSE濃度。分析比較手術(shù)前和手術(shù)后第3天MMSE量表評分。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0數(shù)據(jù)軟件進行統(tǒng)計處理。計量資料采用表示，組間比較采用t檢驗；率的比較采用卡方檢驗；P＜0.05定義為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料的比較 淺麻醉組患者男26人，女18人，平均年齡（59.4± 5.1）歲，平均BMI（22.7±1.3）kg/m2，平均手術(shù)時間（141.3 ± 16.8）min，兩組患者在性別、年齡、BMI和手術(shù)時間無明顯統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般的比較Tab.1 Comparison of general conditions between the two group x±s

2.2 兩組患者各時間點外周血丙泊酚、S100?β蛋白和NSE濃度對比 淺麻醉組術(shù)中各時間點外周血丙泊酚水平均高于深麻醉組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但兩組變化趨勢一致。見表2和圖1。術(shù)中2 h內(nèi)深麻醉組患者外周血S100?β蛋白水平高于淺麻醉組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術(shù)中2 h以后深麻醉組外周血S100?β蛋白水平低于淺麻醉組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3和圖2。麻醉誘導后淺麻醉組患者外周血NSE水平高于深麻醉組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4和圖3。

表2 兩組各時間點丙泊酚水平的變化Tab.2 Changes in propofol levels at each time point in the two groups x±s

2.3 兩組手術(shù)前和手術(shù)后第3天MMSE量表評分的比較 術(shù)前兩組患者MSE量表評分差異無明顯統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術(shù)后深麻醉組患者MSE量表評分高于淺麻醉組，比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

表3 兩組各時間點S100?β蛋白水平的變化Tab.3 Changes in S100?β protein levels at each time point in the two groups x±s

表4 兩組各時間點NSE水平的變化Tab.4 Changes in NSE levels at each time point in the two groups x±s

圖1～3 各時間點外周血丙泊酚、S100?β蛋白和NSE濃度的對比Fig.1～3 Comparision the level of propofol S100?β protein and NSE in the peripheric blood at different time points

表5 兩組手術(shù)前和手術(shù)后第3天MMSE量表評分的比較Tab.5 comparison of the MMSE TABLE SCORE in the pre?operation and postoperation on the third day between the two groups x±s

3 討論

顱內(nèi)動脈瘤是顱內(nèi)出血的重要原因之一，其中顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)是治療顱內(nèi)動脈瘤的主要方法，由于術(shù)后對于神經(jīng)血管的損傷風險較高，因此手術(shù)風險較大。該手術(shù)對麻醉的要求較高，有學者認為手術(shù)管理的重要因素應該是保證足夠的腦灌注壓力和避免高血糖［7］。筆者認為麻醉的深度控制使得藥物副作用和麻醉的神經(jīng)副損傷對于行顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)患者的術(shù)后恢復具有重要作用［8］。麻醉深度過淺可能會導致患者機體應激增加，加重全身反應，使得各器官負擔加重，術(shù)后恢復較慢［9］。麻醉深度控制過深可能導致藥物用量較多，其神經(jīng)相關(guān)副作用可能加重顱腦損傷，患者麻醉清醒和術(shù)后神經(jīng)恢復等受限，因此對于術(shù)中腦保護至關(guān)重要。

麻醉深度的監(jiān)測能夠及時反應麻醉患者的意識水平，可保證術(shù)中生命體征更加平穩(wěn)，術(shù)后麻醉恢復更安全，提高圍手術(shù)期的安全性。BIS通過監(jiān)測腦部固定位置的腦電功率改變并進行換算，間接反映麻醉深度，為經(jīng)驗值；電極只能貼在固定位置，不適宜監(jiān)測開顱手術(shù)；無獨立的腦電收集放大器，檢測結(jié)果為0～100的無量綱數(shù)。Narcotrend麻醉深度監(jiān)測通過實時采集、監(jiān)測腦部任意位置的生物電并進行自動分析、分級，用NT指數(shù)表示麻醉深度，可以檢測任何患者任何部位的手術(shù)；有獨立的腦電收集放大器EMA；按照年齡自動調(diào)整分析信號，指導個體精準用藥，除0～100的無量綱數(shù)值結(jié)果外，還具備明確的意識深度分級。鑒于以上原因，本研究采用了Narcotrend麻醉深度監(jiān)測。有研究表明，對大鼠腦缺血再灌注損傷丙泊酚能降低Bax蛋白的濃度，具有一定的腦保護作用［10］，外周血丙泊酚的濃度可在一定程度反應對腦保護水平［11］。S100?β蛋白對于維持神經(jīng)細胞鈣離子平衡有重要作用，與神經(jīng)細胞的生長發(fā)育密切相關(guān)［12］。研究表明當中樞神經(jīng)損傷時，外周血S100?β蛋白可突破血腦屏障而顯著升高，對于中樞神經(jīng)的損傷程度和認知功能損傷程度具有一定的相關(guān)性，可作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的標志物。人體腦灰質(zhì)中有豐富的NSE，當各種原因?qū)е律窠?jīng)細胞受損，神經(jīng)細胞中NSE釋放至外周血，因此血NSE濃度是判定腦組織損傷和影響預后的標志物之一，且具有高度特異性［13］。MMSE量表全稱為簡易智力狀況檢查法，通過7個方面來綜合評估患者的癥狀，對認知功能有著較好的評價。其中分數(shù)在23～30分列為正常，分值＜23分認定為認知功能障礙，且分值越高，認知功能越強。本文選用了特異性的標志物及直觀的評測量表、合適的監(jiān)測設備及合理的課題設計，從而更全面了解兩種麻醉深度對動脈瘤夾閉術(shù)術(shù)中的腦保護作用的影響。

本文研究數(shù)據(jù)表明，淺麻醉組各時間點外周血丙泊酚水平均低于深麻醉組，比較差異具有統(tǒng)計學意義，但兩組變化趨勢一致。術(shù)中2 h內(nèi)深麻醉組患者外周血S100?β蛋白水平高于淺麻醉組，差異具有統(tǒng)計學意義；術(shù)中2 h以后深麻醉組外周血S100?β蛋白水平低于淺麻醉組，差異具有統(tǒng)計學意義。麻醉誘導后淺麻醉組患者外周血NSE水平顯著高于深麻醉組，比較差異具有顯著統(tǒng)計學差異?？赡苡捎跍\麻醉組患者在麻醉維持使用較少丙泊酚劑量，因此，外周血丙泊酚濃度低于深麻醉組。手術(shù)2 h內(nèi)深麻醉組患者S100?β蛋白水平較高，說明深麻醉初期可能對于腦組織損害程度較深，但2 h后有顯著的降低，且顯著低于淺麻醉組，結(jié)合深麻醉組患者外周血NSE水平持續(xù)低于淺麻醉組，說明，深麻醉方案可減輕腦組織的損傷。術(shù)前兩組患者MSE量表評分無明顯統(tǒng)計學差異，術(shù)后深麻醉組患者MSE量表評分高于淺麻醉組，比較差異具有顯著統(tǒng)計學差異?？赡苁巧盥樽矸桨笢p輕了腦組織損傷程度，患者術(shù)后認知功能恢復較快，說明深麻醉方案可加快患者術(shù)后腦（或神經(jīng)）恢復進程，改善認知等功能的恢復。本文由于樣本量較少，結(jié)果可能存在一定的偏倚，尚需更大樣本量研究加以驗證。

綜上，深麻醉方案可減輕顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)中腦組織的損傷程度，加速患者術(shù)后恢復，值得臨床推廣應用。