MIS?TLIF與PLIF治療單節(jié)段腰椎退行性疾病的臨床療效比較

郭萬(wàn)根 申才良

1安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（合肥 230022）；2合肥市第二人民醫(yī)院（合肥 230011）

作為脊柱骨科中常見(jiàn)的疾病，目前臨床上治療腰椎退行性疾病的主要方式有傳統(tǒng)后路腰椎椎體間融合術(shù)（posterior lumbarinterbody fusion，PLIF）以及微創(chuàng)經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)（minimal inva?sive posterior transforamen lumbar interbody fusion，MIS?TLIF）。研究表明PLIF法會(huì)破壞患者的骨性組織，也會(huì)導(dǎo)致其軟組織損傷等缺點(diǎn)［1］，隨著醫(yī)療技術(shù)的提高，目前MIS?TLIF法可避免上述不足，最大限度地改善治療腰椎退行性疾病的效果，相關(guān)研究表明MIS?TLIF法具有手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中出血少以及術(shù)后疼痛較輕的優(yōu)點(diǎn)［2］。雖然已有研究顯示MIS?TLIF法較好的治療效果，但對(duì)于多數(shù)臨床醫(yī)生而言，選擇一種全新的術(shù)式通常會(huì)抱有疑慮，本次選擇MIS?TLIF的病例均為我院開(kāi)展初期的手術(shù)病例，仍然能取得滿(mǎn)意的臨床效果，希望能為準(zhǔn)備開(kāi)展這項(xiàng)技術(shù)的醫(yī)生打消一點(diǎn)疑慮。本次研究收集我院2012年9月至2017年3月診治的52例腰椎退行性疾病患者的臨床資料，并對(duì)其進(jìn)行隨訪(fǎng)，從而比較MIS?TLIF組與傳統(tǒng)PLIF組患者的臨床療效以及術(shù)后并發(fā)癥、腰疼VAS評(píng)分、ODI功能障礙評(píng)分、末次隨訪(fǎng)椎間融合以及腰椎曲度情況等?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年9月至2017年3月由我院收治的52例腰椎退行性疾病患者作為本次研究的對(duì)象，17例患者行MIS?TLIF治療，其中10例男性，7例女性，年齡（54.2±9.2）歲，最小年齡為42歲，最大年齡為67歲；L4/5以及L5/S1節(jié)段病變分別有8和9例。35例患者行PLIF，其中17例為男性，18例為女性，平均年齡為（54.6±11.7）歲，年齡22～76歲，位于L4/5以及L5/S1節(jié)段病變分別為29和6例。病例的入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）癥狀為間歇性跛行或腰腿存在嚴(yán)重疼痛，患者經(jīng)保守治療后無(wú)效；（2）病變范圍在單個(gè)節(jié)段內(nèi)；（3）患者的臨床和隨訪(fǎng)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）過(guò)往做過(guò)手術(shù)的患者，以及合并腫瘤、感染或腰部骨折的等嚴(yán)重疾病的患者；（2）具有嚴(yán)重內(nèi)科疾病的患者，或術(shù)前經(jīng)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesi?ologists，ASA）評(píng)分Ⅲ級(jí)以上的患者；（3）骨質(zhì)疏松較嚴(yán)重的患者［3］。所有手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成?；颊咴谑中g(shù)前均簽署了知情同意書(shū)，且研究也已通過(guò)本單位倫理機(jī)構(gòu)審查。

1.2 手術(shù)方式 MIS?TLIF：麻醉滿(mǎn)意后，患者取俯臥位，在C臂機(jī)透視下確定病變椎間隙，標(biāo)記患側(cè)間隙關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。于標(biāo)記處作長(zhǎng)2～3 cm縱向切口，逐層分離進(jìn)入，自多裂肌間隙顯露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。置入軟組織擴(kuò)張器，安裝工作通道，顯露相應(yīng)節(jié)段椎板、關(guān)節(jié)突。切除下關(guān)節(jié)突和部分椎板以及內(nèi)聚的上關(guān)節(jié)突，顯露硬膜囊及神經(jīng)根。牽開(kāi)硬膜囊及神經(jīng)根，切除椎間盤(pán)，刮除上下椎體軟骨板。剪碎術(shù)中切除的自體骨后植于椎間，然后取適宜大小的PEEK材質(zhì)的cage 1枚，植骨后置于椎間。取出工作通道，擰入同側(cè)的椎弓根螺釘，安裝固定棒，螺釘間縱向加壓后擰緊螺釘釘帽。

PLIF：麻醉及體位與MIS?TLIF同。取患椎后正中切口長(zhǎng)約8 cm，逐層進(jìn)入，剝離骶棘肌，顯露對(duì)應(yīng)節(jié)段椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，于病變間隙上下椎體擰入4枚椎弓根螺釘。切除部分棘突、下關(guān)節(jié)突及椎板，切除下位椎內(nèi)聚增生壓迫神經(jīng)根的上關(guān)節(jié)突，顯露神經(jīng)根及硬脊膜。牽開(kāi)神經(jīng)根及硬膜囊，顯露并切除突出的椎間盤(pán)組織。椎間隙植骨，取適宜的PEEK材質(zhì)的cage 1枚，植骨后置于椎間，安裝矯形棒，縱向加壓后擰緊螺釘釘帽。

1.3 觀察指標(biāo) 本次研究主要收集患者體質(zhì)指數(shù)（BMI）、吸煙、術(shù)中出血量以及引流量、、手術(shù)時(shí)間以及并發(fā)癥等資料信息。在患者入院當(dāng)天、術(shù)后2周、術(shù)后1、3、6個(gè)月以及隨訪(fǎng)截止時(shí)間對(duì)其進(jìn)行隨訪(fǎng)調(diào)查，并且在隨訪(fǎng)時(shí)采用visual analogue scores（VAS）評(píng)分及 Osestry disability index（ODI）評(píng)分［4］進(jìn)行腰痛評(píng)分及腰椎功能評(píng)價(jià)。ODI腰椎功能障礙評(píng)分：每項(xiàng)的6個(gè)備選答案中，分值從0到5分，代表著功能障礙的程度，其中0分表示無(wú)任何功能障礙，5分表示功能障礙最明顯。受試者ODI實(shí)際得分為實(shí)際得分占總分45分的百分比。VAS腰痛評(píng)分：在白紙上畫(huà)一條兩端分別標(biāo)有“無(wú)痛”和“最劇烈的疼痛”的10 cm線(xiàn)段，患者根據(jù)自己的感受在線(xiàn)段上用可滑動(dòng)的游標(biāo)來(lái)反映自己的疼痛程度。為減少患者的主觀偏差，所有患者術(shù)后的VAS和ODI評(píng)分以及隨訪(fǎng)記錄均由同一位醫(yī)生進(jìn)行?；颊咝g(shù)后隨訪(fǎng)時(shí)，其椎間植骨融合情況主要是通過(guò)CT平掃+三維重建來(lái)獲得，并根據(jù)Bridwell標(biāo)準(zhǔn)［5］評(píng)價(jià)：Ⅰ級(jí)：患者骨小梁重建，且其腰椎間植骨塊完全融合；Ⅱ級(jí)：植骨塊完整，融合椎間隙融合不完全；Ⅲ級(jí)：植骨塊完整，但有透亮帶存在其周?chē)?；Ⅳ?jí)：植骨塊吸收塌陷，且患者椎間無(wú)融合。腰椎前凸角（Cobb角）：我們利用Cobb角來(lái)評(píng)價(jià)患者術(shù)后的腰椎曲度，患者采取側(cè)臥位后，經(jīng)L1上終板與S1上終板延長(zhǎng)線(xiàn)所做垂線(xiàn)的夾角即是Cobb角，根據(jù)兩名醫(yī)生的測(cè)量結(jié)果進(jìn)行判定，如不一致，共同測(cè)量后取統(tǒng)一值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本次研究主要采用SPSS 16.0進(jìn)行資料的整理分析，計(jì)量資料的表示采用x±s，計(jì)數(shù)資料的表示采用率。采用方差分析來(lái)比較計(jì)量資料組間的差異，率的比較采用卡方檢驗(yàn)，采用Fisher精確檢驗(yàn)來(lái)分析融合率及并發(fā)癥發(fā)生率的分布情況，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 經(jīng)手術(shù)治療后，52例下腰椎退行性疾病患者隨訪(fǎng)時(shí)間為12～57個(gè)月，平均（29.5±15.0）個(gè)月。本次研究對(duì)象的術(shù)前資料見(jiàn)表1，兩組一般人口學(xué)特征經(jīng)均衡性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)只有病變節(jié)段及隨訪(fǎng)時(shí)間在組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)前臨床資料Tab.1 The preoperative clinical data of patients in two groups x±s

2.2 兩組患者的臨床療效 與PLIF組患者比較，MIS?TLIF組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后傷口引流量、切口長(zhǎng)度以及術(shù)后住院時(shí)間均較低（P＜0.05），且圍手術(shù)期輸血人數(shù)較少（P＜0.05）。兩組間并發(fā)癥的發(fā)生率、末次隨訪(fǎng)椎間融合率以及腰椎曲度差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的臨床療效Tab.2 The clinical effects of patients in two groups x±s

2.3 兩組患者的腰疼VAS及ODI功能障礙評(píng)分 MIS?TLIF組和PLIF組術(shù)前及術(shù)后2周的腰疼VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但其術(shù)后1、3、6個(gè)月以及末次隨訪(fǎng)的腰疼VAS評(píng)分均低于PLIF組（P＜0.05）。而且與PLIF組患者比較，MIS?TLIF組患者術(shù)后3、6個(gè)月以及末次隨訪(fǎng)的ODI功能障礙得分均較低（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的腰疼VAS及ODI功能障礙評(píng)分Tab.3 The VAS scores and ODI dysfunction score of patients in two groups x±s

3 討論

微創(chuàng)小切口TLIF（minimally invasive surgery?TLIF，MIS?TLIF）技術(shù)早在2002 年就被提出，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快及術(shù)后并發(fā)癥少等特點(diǎn)促進(jìn)了其在臨床上的應(yīng)用［6］。近年來(lái)隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，微創(chuàng)的理念也在不斷普及與發(fā)展，加上對(duì)解剖學(xué)研究的不斷深入和相應(yīng)輔助器械的研發(fā)，使用微創(chuàng)技術(shù)治療退變性腰椎疾病的效果較好［7］。本次研究收集我院2012年9月至2017年3月收治的腰椎退行性疾病患者52例的臨床資料，并對(duì)其進(jìn)行隨訪(fǎng)研究。從而對(duì)MIS?TLIF法與傳統(tǒng)PLIF法治療腰椎退行性疾病的效果及術(shù)后并發(fā)癥情況進(jìn)行比較分析。

本次研究結(jié)果表明，MIS?TLIF法治療腰椎退行性疾病可以使患者椎旁肌肉等軟組織的牽拉剝離得以避免，而且由于創(chuàng)傷較小的原因，可以縮短患者住院時(shí)間，這與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果相似［5，8］。原因可能是由于手術(shù)過(guò)程中，椎弓根螺釘置入患者體內(nèi)時(shí)可較好地把握外展角度，從而可避免常規(guī)手術(shù)過(guò)度剝離以及牽拉患者的椎旁肌，也可以避免切割損傷或者內(nèi)傾角不足等問(wèn)題；也可能是術(shù)后椎旁肌纖維損傷較小，肌肉的生理功能得到了盡可能保留的緣故［9］，同時(shí)也避免了血腫、血腫機(jī)化和瘢痕化在患者椎板棘突、內(nèi)置物以及椎旁肌三者間腔隙形成的后果［10］。減少術(shù)中出血量是MIS?TLIF法的另一優(yōu)點(diǎn)，這對(duì)于自身抵抗力較差的老年患者而言尤其重要，可避免輸血帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)以及利于術(shù)后恢復(fù)。

與相關(guān)研究結(jié)果相似［11-12］，本次研究發(fā)現(xiàn)與PLIF組患者比較，MIS?TLIF組患者手術(shù)時(shí)間較短。但MIS?TLIF法也有其固有的局限性，微創(chuàng)手術(shù)的視野較小，操作必須在有限的范圍內(nèi)進(jìn)行，比較依賴(lài)先進(jìn)的器械以及醫(yī)生高超的技術(shù)［13］。所以這就要求手術(shù)醫(yī)師深刻了解腰椎的三維立體解剖結(jié)構(gòu)，并有較長(zhǎng)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。本次研究還發(fā)現(xiàn)，MIS?TLIF法的椎間融合率以及腰椎曲度與PLIF法比較沒(méi)有差異，與同類(lèi)研究結(jié)果相似［14］，有研究報(bào)道MIS?TLIF法具有對(duì)軟組織損傷小、出血小等優(yōu)勢(shì)，但在通道下進(jìn)行手術(shù)，會(huì)限制對(duì)植骨床的處理，從而對(duì)椎間植骨融合產(chǎn)生影響。

MIS?TLIF法可以保留腰椎后方復(fù)合體結(jié)構(gòu)，從而避免損傷患者椎旁肌以及減少患者術(shù)后腰背痛的發(fā)生概率［15］。與PLIF組患者比較，本次研究的微創(chuàng)組患者術(shù)后1、3、6個(gè)月以及末次隨訪(fǎng)時(shí)腰痛VAS評(píng)分較低，與其他研究結(jié)果相似［16］。由于MIS?TLIF法對(duì)患者肌肉組織損傷較少，故該組患者術(shù)后1個(gè)月的腰痛緩解效果較好，本次研究發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)后3個(gè)月的ODI功能障礙評(píng)分不同，其原因可能與患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)不敢做增加腰椎負(fù)荷的動(dòng)作有關(guān)，所以術(shù)后3個(gè)月內(nèi)ODI功能障礙評(píng)分在兩組間沒(méi)有差異，但隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，患者開(kāi)始逐漸增加腰椎負(fù)荷，從而得以體現(xiàn)兩組之間ODI評(píng)分的差異。

綜上所述，與PLIF組患者比較，MIS?TLIF法對(duì)患者的創(chuàng)傷較小、手術(shù)時(shí)間短以及術(shù)中出血量少，而且患者術(shù)后腰痛及ODI評(píng)分較低，使患者術(shù)后治療效果較好。在臨床上推廣應(yīng)用此方法時(shí)需要準(zhǔn)確選擇適應(yīng)證。同時(shí)由于本次研究樣本數(shù)量以及隨訪(fǎng)時(shí)間有限，研究結(jié)果可能存在偏倚，其遠(yuǎn)期療效尚需進(jìn)一步的觀察，而且需要通過(guò)論證性更強(qiáng)的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步驗(yàn)證。