高血壓腦出血術后再出血相關危險因素分析

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(陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科,重慶 400038)

高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage,HICH)屬于多發(fā)病與常見病，嚴重威脅人們的生命安全。該病有發(fā)病率高、復發(fā)率高、病死率高以及致殘率高等主要特點，給患者帶來極大痛苦[1]。目前手術仍是臨床治療HICH的主要途徑，但無論是傳統(tǒng)開顱手術還是微創(chuàng)引流術，術后再出血問題一直是困擾臨床醫(yī)生多年的難題，而再出血后致殘率與病死率往往高于初次發(fā)病，也是手術治療的難點，關于影響HICH術后再出血的相關因素仍在不斷研究。本研究采取回顧性資料分析法，對HICH手術患者的病歷信息進行整理、分析，探討HICH的相關危險因素，以期為臨床預防再出血提供科學依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2007年1月至2017年12月我院神經(jīng)外科收治的413例HICH手術患者的臨床資料。其中男315例，女98例，年齡37～83歲，平均(58±12.1)歲；對中線移位情況、出血部位經(jīng)頭顱CT檢查診斷：單純腦室出血并鑄型21例，腦葉出血101例，丘腦出血77例，小腦出血32例，基底節(jié)區(qū)出血182例。納入標準：①符合《中國腦血管病防治指南》中有關HICH診斷標準[2]，并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確認為腦出血；②符合手術指征，并行手術治療；③既往有高血壓史，此次腦出血為首次；④臨床資料完整。排除標準：①伴有嚴重心、肝、腎、肺等疾?。虎谀δ苷系K；③外傷、顱內(nèi)動脈瘤、血管畸形、顱內(nèi)腫瘤等導致的腦出血；④近6個月有外傷史或手術史。

1.2 手術方法

對于出血量大、中線結構移位明顯、有腦疝中晚期表現(xiàn)、病情持續(xù)性惡化的患者，采用開顱血腫清除聯(lián)合去骨瓣減壓術(圖1)；對生命體征相對平穩(wěn)、意識障礙較輕、無或僅有早期腦疝表現(xiàn)，采用小骨窗開顱血腫清除術或微創(chuàng)穿刺引流術[3-4]。

a：術前血腫部位定位；b：術前神經(jīng)導航定位；c：術前病情觀察；d：血腫清除術進行中

1.3 術后再出血判斷

通過顱腦 CT 進行復查，對有無術后再出血進行判斷，再出血診斷按文獻[5]的標準：①在術后24 h內(nèi)，通過顱腦 CT 復查表明原有出血部位血腫，發(fā)生再出血的血腫要比術前血腫大；②在術后24 h后通過顱腦 CT 檢查顯示，血腫已經(jīng)消失，再次經(jīng)顱腦CT 復查時發(fā)現(xiàn)原有血腫部位出現(xiàn)了血腫；③CT復查見顱內(nèi)血腫體積大于等于血腫排出量與殘存量之和，或顱內(nèi)血腫體積較術前CT掃描血腫體積增加33%以上。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 HICH手術患者的分布特點

本組413例患者根據(jù)手術后有無再出血分為病例組(再出血)和對照組(無再出血)，其中病例組68例，構成比率為16.5%。病例組男53例，女15例，平均年齡(57±13.18)歲；對照組345例，男262例，女83例，平均年齡(59±10.83)歲。2組患者在性別、年齡上無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。提取高血壓腦出血術后再出血的具體相關因素，并進行量化(表1)。

2.2 再出血的相關危險因素單因素分析

比較病例組與對照組個體及臨床特征的差異。數(shù)據(jù)顯示，收縮壓等五項指標與術后再出血的發(fā)生有顯著性關系(P<0.05)，見表2。說明再出血組具有收縮壓高、GCS評分低、出血量較大、凝血功能障礙、未使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物等特征。

2.3 多因素非條件Logistic回歸模型分析

采用逐步回歸法，把作用顯著的變量按其作用大小依次引入Logistic方程，分析結果見表3。收縮壓高、GCS評分低、出血量較大、凝血功能障礙等指標具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明這些因素可能是再出血的危險因素。

表1 高血壓腦出血術后再出血的相關因素及量化

表2 單因素非條件Logistic回歸分析結果

表3 多因素非條件Logistic回歸分析結果

3 討論

高血壓腦出血是臨床常見病，其再出血發(fā)生率為5%～21%[6]。一旦發(fā)生再出血，其致殘率及致死率極高，嚴重影響患者的生活質(zhì)量和身體健康。因此，把握HICH術后再出血的高危因素，識別相關預警信號，采取相應預防措施，是減少再出血發(fā)生率的關鍵因素。

3.1 圍手術期收縮壓對術后發(fā)生再出血的影響

本研究經(jīng)多因素Logistic回歸分析表明，圍手術期高收縮壓是高血壓腦出血術后再出血的危險因素。導致HICH術后再出血的主要因素為術后血壓控制不穩(wěn)，術后血壓驟升會造成腦血流增加，血壓波動大，從而引起患者煩躁不安，顱內(nèi)壓增高，導致原來凝住的小血管再次破裂出血[7]。高慧娟等[8]認為，收縮壓大于200 mmHg會增加血腫擴大的概率。我國一項多中心大樣本隊列研究顯示腦出血發(fā)病后12 h內(nèi)收縮壓超過140～150 mmHg，患者死亡或致殘的風險增加1倍[9]。本研究再出血病例中，有16例患者入院時收縮壓超過200 mmHg，舒張壓超過120 mmHg，11例患者術后7 d內(nèi)收縮壓超過140～150 mmHg。血壓控制不穩(wěn)定與術后再出血的發(fā)生有密切關聯(lián)。目前對于腦出血急性期降壓的時機和血壓控制目標尚存爭議。2015年AHA/ASA關于血壓管理意見為收縮壓150～220 mmHg的ICH患者，在沒有急性降壓禁忌情況下，快速降至140 mmHg是安全的(Ⅰ類，A級)；對于收縮壓大于220 mmHg的ICH患者，在持續(xù)靜脈輸注和密切監(jiān)測血壓的情況下，進行積極降壓治療是合理的(Ⅱb類，C級)[10]；2015年中國SICH診治專家共識：收縮壓在150～220 mmHg間和無急性降壓治療的禁忌證的ICH患者降至140 mmHg是安全的；收縮壓大于220 mmHg的ICH患者，強化減壓和連續(xù)監(jiān)測血壓是合理的，但要根據(jù)患者病史及基礎疾病而定，為防止過度減壓導致腦灌注不足，減壓15～20 mmHg/d，分階梯減壓[11]。早期快速降低并穩(wěn)定維持收縮壓有助于減少術后24 h內(nèi)再出血的風險。

3.2 GCS評分對術后發(fā)生再出血的影響

據(jù)單因素分析結果示，GCS評分是術后再出血的影響因素，多因素Logistic回歸分析表明，GCS評分的高低與術后再出血的發(fā)生密切相關。GCS評分越低，患者意識障礙程度越深，說明因腦出血引起的腦損害越重，從而加重腦水腫程度，出現(xiàn)消化道出血、抽搐、嘔吐、躁動等異常情況，最終導致血壓不穩(wěn)而難以控制，以致增加再出血的發(fā)生率[12]。本研究再出血病例中，GCS評分3～5分共18例，6～8分共34例，9～12分有16例。GCS評分可作為估計病情預后的標志，當患者GCS評分低于8分，應高度警惕再出血的可能。如果患者出現(xiàn)意識障礙加重，骨窗壓力突然升高或躁動患者突然安靜，出現(xiàn)鼾聲呼吸，應高度懷疑再出血可能[13]。因此，在圍手術期間，應加強病情觀察，密切觀察患者意識、瞳孔、生命體征及顱內(nèi)壓的變化，為病情判斷和搶救提供可靠依據(jù)和時機。

3.3 凝血功能障礙對術后發(fā)生再出血的影響

凝血機制與高血壓腦出血術后再出血的關系，本研究中顯示，凝血機制異常與術后再出血有密切關系。HICH后會造成血管壁損傷、血腦屏障破壞，血凝塊分解產(chǎn)物等因素激活了凝血系統(tǒng)，引起組織凝血酶、組織因子以及神經(jīng)源、激素源性物質(zhì)釋放進入血液[14]。各種凝血障礙都有可能造成腦出血，而抗凝治療導致的各種腦出血占4%～20%，導致凝血功能障礙的因素有很多，如患者長期飲酒、長期口服阿司匹林藥物等[15]。本組再出血病例中，38例患者有凝血功能障礙，因此應對患者的凝血功能進行全面檢查，對凝血功能有異常的患者，對癥給予改善凝血功能的相關藥物。對于有明確手術指征但存在凝血功能異常的患者，必須在進行術前準備的同時，對凝血功能障礙進行糾正，從而減少再出血的發(fā)生。對術前就存在凝血功能障礙的患者，術后更要做到及時排查，這是預防術后再出血發(fā)生的關鍵。

3.4 出血量對術后發(fā)生再出血的影響

本研究單因素和多因素Logistic分析均顯示，出血量的大小是術后再出血的高危因素。出血量越大，說明血腫對腦組織壓迫越大，造成血腫周圍組織水腫與壞死，使更多的血管受累，從而增加再出血的風險。根據(jù)出血量的大小選擇合理的手術方式以及術中血腫的清除對于術后再出血的發(fā)生是有影響的[16]。周俊山等[17]研究發(fā)現(xiàn)，出血部位位于丘腦及殼核，發(fā)生再出血的概率會增大，其原因可能是丘腦及殼核區(qū)域鄰近腦室，腦室支撐力較弱，局部順應性較大，相對增大了壓力梯度而難以自行止血，血腫易破入腦室。本研究再出血病例中，有28例患者出血量超過60 mL，占再出血患者的41.8%。因此，對于HICH術后患者，應充分了解其出血部位及出血量，盡早實施手術，清除血腫，將受壓的腦復位，解除周圍腦組織壓迫，改善局部血液循環(huán)，減輕繼發(fā)性腦損傷，使預后得到最大程度的改善。

3.5 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛應用對術后發(fā)生再出血的影響

據(jù)單因素分析結果顯示，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用是術后再出血的影響因素。 HICH患者術后疼痛、煩躁，容易導致術后血壓的不穩(wěn)定，難以控制，從而引起患者術后顱內(nèi)壓增高，引發(fā)腦血流動力學發(fā)生明顯異常，導致再出血風險的發(fā)生。本研究中，再出血使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的患者有21例，使用率為31.3%。近年來，針對HICH術后的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方面也逐漸受到重視，合理的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛可以提高患者的舒適度、降低高負荷、下調(diào)應激、穩(wěn)定血壓，從而減少再出血的發(fā)生[18]。在顱內(nèi)壓監(jiān)測下指導的程序化鎮(zhèn)靜，更有利于發(fā)揮鎮(zhèn)靜優(yōu)勢，改善預后。并且在顱內(nèi)壓監(jiān)測下更能客觀、直接地發(fā)現(xiàn)再出血，從而采取相應措施，避免錯過最佳治療時機[19]。本研究中顱內(nèi)壓監(jiān)測未納入回歸方程，可能與數(shù)據(jù)的搜集時間有關，導致樣本量較少影響統(tǒng)計結果，但文獻報道，術后顱內(nèi)壓的監(jiān)測能動態(tài)監(jiān)測顱內(nèi)的情況，從而有效降低再出血發(fā)生率[20]。因此，在高血壓腦出血術后管理中，還應重視顱內(nèi)壓的監(jiān)護及鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用。

本研究通過對413例高血壓腦出血患者的病歷資料進行回顧性研究，分析了高血壓腦出血術后再出血的相關影響因素，在高血壓腦出血的治療和圍手術期的監(jiān)護中，根據(jù)出血量的大小、部位選擇合理的手術方式；及時糾正凝血功能障礙；加強血壓的規(guī)范降壓及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜；嚴密觀察患者意識、瞳孔、生命體征等病情變化，是降低高血壓再出血風險發(fā)生的有效措施。