預(yù)防性應(yīng)用主動(dòng)脈球囊反搏在高危左主干病變冠狀動(dòng)脈移植手術(shù)中的作用

呂 曉 牛兆倬 生 偉 喬友進(jìn) 吳建濤 張文峰 池一凡

左主干冠狀動(dòng)脈病變屬于冠心病的高危類型，具有發(fā)病突然和心肌缺血范圍大的特點(diǎn)，往往會(huì)造成嚴(yán)重的心血管事件。主動(dòng)脈球囊反搏(intra-aortic balloon pump， IABP)作為一種簡(jiǎn)便有效的心室輔助設(shè)備，可以通過增加冠狀動(dòng)脈灌注減少左心室后負(fù)荷的方法，給予缺血心臟一定程度的支持。關(guān)于IABP應(yīng)用的時(shí)機(jī)問題存在不同意見，尤其是高危冠心病患者在冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)(coronary artery bypass grafting， CABG)圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用 IABP是否從中獲益尚有爭(zhēng)論，我們結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)和分析。

資料與方法

1.病例選擇和分組 2012年1月1日至 2016年1月，青島市市立醫(yī)院心臟外科外科共計(jì)完成不停跳冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)(off-pump coronary artery bypass grafting，OP-CABG)800余例，因?yàn)楦呶Ｗ笾鞲刹±A(yù)防性應(yīng)用IABP輔助治療 56 例，作為預(yù)防組。同時(shí)統(tǒng)計(jì)在我院接受CABG圍手術(shù)期緊迫情況下安裝IABP的病例，共有16例，作為緊迫組。兩組患者的一般情況見表 1。

表1 兩組病例一般臨床資料

注：與預(yù)防組相比，*P<0.05

2.手術(shù)前給予患者進(jìn)行心臟功能評(píng)估，我們研究的冠心病左主干高危病例包括，左主干超過90%以上的狹窄或者相當(dāng)于左主干病變的嚴(yán)重狹窄，無保護(hù)型的左主干病變，或者左主干病變合并EF值低于40%以下，或者左主干存在急性心肌梗死或者頻繁發(fā)作心絞痛的病例。如果患者符合這些條件即術(shù)前安裝IABP。在這56例嚴(yán)重狹窄的左主干病例中，排除了合并有心源性休克或者合并有機(jī)械并發(fā)癥的病例。如果主動(dòng)脈瓣膜存在中度或者中度以上關(guān)閉不全為主動(dòng)脈球囊反搏安裝禁忌。

3. 手術(shù)方法 (1)有14例合并有急性心肌梗死，19例合并有頑固性心絞痛，其余病例為可控制的不穩(wěn)定性心絞痛。EF值低于40%以下有12例?；颊呷肟坪蟾鶕?jù)臨床癥狀，超聲報(bào)告以及冠狀動(dòng)脈造影檢查結(jié)果評(píng)估患者心臟情況。符合高危標(biāo)準(zhǔn)后給予置入IABP。部分病例是在重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行，部分患者是在進(jìn)入手術(shù)室后、麻醉誘導(dǎo)前，置入IABP。我們使用的是ARROW ACAT2主動(dòng)脈球囊反搏機(jī)，成人一般采用ARROW 8F 40 mL的球囊反搏導(dǎo)管。

(2)術(shù)前未安裝IABP的患者入手術(shù)室后，我們常規(guī)進(jìn)行IABP機(jī)器床邊備用，患者身上貼好電極貼，連接IABP機(jī)器，采用心電圖觸發(fā)模式。股動(dòng)脈區(qū)域消毒，一旦需要可以立即隨時(shí)可以進(jìn)行IABP置入和使用。緊迫組的18例患者是在麻醉誘導(dǎo)后或者在OPCAB術(shù)中出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)紊亂或嚴(yán)重心律失常時(shí)，緊急置入 IABP。

(3)手術(shù)采用胸骨正中切口，術(shù)式與手術(shù)方法同常規(guī)OP-CABG。CABG手術(shù)后給予測(cè)量橋血管流量，評(píng)估橋血管通暢情況，如果存在嚴(yán)重的橋血管不通暢問題給予再次搭橋手術(shù)至血流達(dá)標(biāo)。

(4)IABP的抗凝策略是使用皮下注射低分子肝素抗凝，激活全血凝固時(shí)間(ACT)維持 160 ～ 180s。經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈，置股動(dòng)脈鞘管，經(jīng)鞘管放 IABP 導(dǎo)管，以 1∶ 1頻率輔助。拍胸 X 線片驗(yàn)證導(dǎo)管位置，以 IABP 頂端位于降主動(dòng)脈起始部為下方2～3cm處為理想位置。

(5)手術(shù)后根據(jù)患者的循環(huán)指標(biāo)做出評(píng)估。如果手術(shù)中食道超聲顯示心臟收縮功能良好，手術(shù)中血管化效果滿意，評(píng)估橋血管流量理想，手術(shù)后當(dāng)天或者術(shù)后第一天給予早期撤除IABP。對(duì)于術(shù)前EF值低下的病例，術(shù)后在監(jiān)護(hù)室評(píng)估心臟功能，在心臟功能穩(wěn)定的情況下給予撤除IABP。手術(shù)后出現(xiàn)肌鈣蛋白顯著升高，EF值下降，懷疑有圍手術(shù)期心肌梗死的患者，術(shù)后給予嚴(yán)格抗凝，IABP長(zhǎng)時(shí)間輔助，等到心肌酶指標(biāo)回落以及心臟功能改善的情況下再撤除IABP?；颊咴?IABP 治療期間監(jiān)測(cè)反搏效果，觀察有無腹痛或者下肢缺血情況，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

4.觀察指標(biāo) 比較兩組病例中術(shù)中被迫緊急建立體外循環(huán)的比例，兩組IABP 反搏時(shí)間、氣管插管時(shí)間、ICU 時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)以及住院期間病死率，觀察術(shù)后 1 d、2 d 血漿肌鈣蛋白 I (cTnI)水平。

5. 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 13. 0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用方差分析；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)(率) 表示，比較采用 χ2檢驗(yàn)或Fisher’s精確法。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1. 從表 1 的結(jié)果中可以看出，兩組患者年齡、性別無明顯差異，但是預(yù)防組的患者EF<40% 的比例、左心室舒張末徑的對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2. 兩組其他觀察指標(biāo)結(jié)果 緊迫組置入 IABP 后，有6例血流動(dòng)力學(xué)仍難以維持，被迫緊急建立體外循環(huán)，改為 ONCABG，與術(shù)前應(yīng)用組相比P<0.05。IABP 反搏時(shí)間、氣管插管時(shí)間，預(yù)防組少于緊迫組;預(yù)防的住院天數(shù)少于緊迫組。術(shù)后前2d cTnI 預(yù)防組高于緊迫組(表2)。

表2 兩組病例手術(shù)資料比較

注：兩組比較，*P<0.05

討 論

心肌梗死合并心源性休克患者應(yīng)用IABP被數(shù)個(gè)著名研究證實(shí)可以從中獲益，包括了SHOCK 實(shí)驗(yàn) (病死率 57%vs. 72%)[1]，GUSTO實(shí)驗(yàn) (嚴(yán)重心血管事件發(fā)生率47%vs. 60%)[2]。 本研究組針對(duì)的是在左主干患者在心臟功能沒有失代償?shù)那闆r下預(yù)防性治療對(duì)患者是否，排除了合并心源性休克的病例。通過總結(jié)預(yù)防性安裝IABP的治療經(jīng)驗(yàn)，探討高危病例預(yù)防性安置IABP是否是一種有效的降低風(fēng)險(xiǎn)的治療措施。

左主干病例由于解剖特點(diǎn)決定對(duì)于心肌的影響非常顯著，其發(fā)病特點(diǎn)是發(fā)病急，心肌缺血范圍大，一旦缺血時(shí)間延長(zhǎng)，會(huì)造成大面積的心肌梗死，部分病例合并出現(xiàn)心源性休克的嚴(yán)重情況，早期有很高的死亡率，對(duì)于遠(yuǎn)期預(yù)后也有顯著的影響[3]。無保護(hù)型的左主干病變和EF低下的左主干病例影響尤為明顯。IABP作為一種簡(jiǎn)便和微創(chuàng)的心室輔助裝置，可以減低心臟后負(fù)荷，降低收縮期室壁張力，減少心肌氧耗及增加冠狀動(dòng)脈供血，從而改善因缺血造成的心臟衰竭[4]。

國(guó)內(nèi)多項(xiàng)研究證實(shí)，對(duì)于左主干或者高危的CABG手術(shù)患者建議積極的使用IABP，可以有效的降低嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率。侯曉彤等[5]回顧分析在OPCABG圍術(shù)期不同時(shí)機(jī)應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏效果，提出危重患者 OPCABG術(shù)前應(yīng)用 IABP 可以改善圍術(shù)期的管理，提高救治成功率。段大偉等[6]提出,IABP是一種簡(jiǎn)單有效的循環(huán)輔助手段,對(duì) IABP的安裝應(yīng)寧早勿晚。丁文軍等[7]提出,具有高危因素的OPCABG患者術(shù)前預(yù)防性置入IABP，且把握好撤機(jī)時(shí)機(jī),可降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),明顯提高手術(shù)效果,加快患者術(shù)后恢復(fù),減少并發(fā)癥的發(fā)生。

Briguori等[8],在2006年對(duì)219例無保護(hù)型左主干病變對(duì)比,采用預(yù)防性和急救型置入IABP的策略，研究證實(shí)了預(yù)防性和急救型IABP置入，休克的發(fā)生率分別為零和8%，重大心血管事件的發(fā)生率分別為1.5%vs. 9.5%，提出預(yù)防性使用IABP在無保護(hù)型左主干病變的可以顯著降低危重并發(fā)癥的發(fā)生幾率。Mishra等[9]在,2006年的臨床研究中納入300例高危冠心病患者，其中69例預(yù)防性的置入IABP，其余的病例保留鞘管和胸部電極貼，IABP在手術(shù)床備用，共有46例接受了急救的IABP置入。這兩組病例的住院病死率分別為零和22%，圍手術(shù)期心肌梗死為20%vs. 62%，30d病死率分別為4%vs. 27%。Mannacio等[10]提出,在CABG手術(shù)中提前使用IABP可以縮短ICU停留時(shí)間，降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。

高危左主干病例，可以采用體外循環(huán)下CABG手術(shù)，能夠一定程度的降低突發(fā)心血管事件的發(fā)生率。而對(duì)于體外循環(huán)不容易耐受或者有危險(xiǎn)因素的患者，更加傾向于使用IABP輔助下的OP-CABG手術(shù)，以起到減少手術(shù)創(chuàng)傷的作用。IABP在低血壓的情況下可以通過反搏壓力保障冠狀動(dòng)脈的灌注壓力，同時(shí)減輕心室收縮的后負(fù)荷以減少心肌氧耗，減少在低灌注狀態(tài)下誘發(fā)大面積的心肌缺血問題。

另一方面，在沒有IABP輔助的情況下高危左主干病例發(fā)生突發(fā)事件幾率高。我們的研究以及相關(guān)的文獻(xiàn)證實(shí)，如果一旦出現(xiàn)會(huì)迅速導(dǎo)致循環(huán)衰竭的發(fā)生，即便在很短時(shí)間內(nèi)再次建立IABP輔助，這種輔助的效果也有限，心臟和重要臟器功能也受到影響，導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率增加以及恢復(fù)的時(shí)間延長(zhǎng)。

我們通過結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)以及心臟超聲和冠狀動(dòng)脈造影檢查，判斷心肌缺血的嚴(yán)重程度和潛在風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)冠心病患者進(jìn)行術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，符合高危指標(biāo)的盡早安排手術(shù)治療，術(shù)前安裝IABP穩(wěn)定循環(huán)，術(shù)中采用OP-CABG手術(shù)，術(shù)后根據(jù)心臟功能恢復(fù)情況盡早撤除IABP，降低IABP相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

我們的體會(huì)是，在高危左主干病例預(yù)防性植入IABP進(jìn)行輔助，可以有效保證術(shù)前的循環(huán)指標(biāo)穩(wěn)定，在進(jìn)行非體外循環(huán)手術(shù)時(shí)可以增加心臟對(duì)搬動(dòng)的耐受性，有利于更良好的顯露和充裕的吻合時(shí)間，可以降低被迫轉(zhuǎn)為體外循環(huán)手術(shù)的概率，還可以降低血管活性藥物的用量，避免大量活性藥物對(duì)于外周血管的收縮作用，有利于麻醉師更好的維持術(shù)中心臟功能的穩(wěn)定。預(yù)防性安裝IABP對(duì)于高危的左主干病變患者可以降低CABG圍手術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生幾率，積極應(yīng)用可以明顯提高危重癥 CABG的治療效果。

總之，對(duì)于高位的左主干嚴(yán)重冠心患者群，預(yù)防性應(yīng)用IABP可以有效降低這類患者的嚴(yán)重心血管事件的發(fā)生率，從總體上提高治療的安全性