66例結(jié)節(jié)病首發(fā)表現(xiàn)與首診科室回顧分析

張健雄 李云霄 王浩彥

結(jié)節(jié)病(sarcoidosis)是一種病因不明的影響多器官的肉芽腫樣疾病[1]。該病通常表現(xiàn)為雙側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大、肺內(nèi)浸潤、眼部和皮膚浸潤，也可累及肝臟、脾臟和涎腺等[2]。結(jié)節(jié)病的常見臨床癥狀有胸悶、咳嗽等，典型的胸部影像學(xué)表現(xiàn)是雙側(cè)肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大，伴或不伴肺內(nèi)浸潤[3]。因臨床表現(xiàn)缺乏特異性，診斷需結(jié)合臨床癥狀、影像特點(diǎn)及病理檢查等方面，并排除其他肉芽腫性疾病，故其臨床誤診率和漏診率較高。為找出結(jié)節(jié)病的診斷規(guī)律，現(xiàn)本文對首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院2002 年1月1日至2017年5月31日,確診為結(jié)節(jié)病的66例患者首發(fā)表現(xiàn)以及首診科室分析總結(jié)，以提高對結(jié)節(jié)病的認(rèn)識和診斷水平。

資料與方法

1.研究對象 收集首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院2002 年1 月1日至2017年5月31日,確診為結(jié)節(jié)病的患者66例，其中男性16例，女性50例，年齡31～69歲，平均年齡(51.4±7.5)歲。診斷均符合1999 年美國胸科學(xué)會、歐洲呼吸學(xué)會制定的結(jié)節(jié)病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。全部病例均經(jīng)組織病理學(xué)確診。病理切片均為2名從事呼吸疾病病理的高年資病理科醫(yī)師做出診斷。

2.方法 收集本組66例結(jié)節(jié)病患者的住院病歷資料，回顧性總結(jié)其臨床資料、癥狀體征、就診科室、輔助檢查及病理結(jié)果等資料情況，記錄病史不全者則通過電話詢問患病診治經(jīng)過。

3.統(tǒng)計學(xué)方法 計數(shù)資料用構(gòu)成比表示，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)(25%,75%)表示。

結(jié) 果

1.臨床表現(xiàn) (1)首診科室：本組病例中患者首次就診科室以呼吸科(29例，43.9%)和胸外科(22例，33.3%)居多，其余就診科室還可見于風(fēng)濕科(7.6%)、肝病科(4.5%)、口腔科(4.5%)、皮膚科(1.5%)、消化科(1.5%)、血液科(1.5%)和眼科(1.5%)等，詳見圖1。病程初始，誤診為肺炎16例，淋巴瘤4例，肺結(jié)核1例，淋巴結(jié)炎1例。共誤診22例，誤診率為33.3%。

(2)臨床表現(xiàn) 本組病例中，無明顯臨床癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)影像學(xué)異常的10例(15.2%)；出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀48例(72.7%)，主要呼吸系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、胸悶、氣短、胸痛等，表現(xiàn)缺乏特異性；出現(xiàn)全身癥狀29例(43.9%)，其中發(fā)熱14例(21.2%)，最高溫度平均(38.2±0.5)℃；體質(zhì)量減輕15例(22.7%)，體質(zhì)量減輕范圍為2～10kg；除此之外，表現(xiàn)為乏力和盜汗者各為7例(10.6%)和5例(7.6%)；累及皮膚損害13例(19.7%)，其中表現(xiàn)為皮下結(jié)節(jié)9例(13.6%)；出現(xiàn)眼部癥狀7例(10.6%)；其余還包括神經(jīng)系統(tǒng)癥狀2例(3.0%)和消化系統(tǒng)癥狀2例(3.0%)，詳見表1。

表1 66例病例臨床癥狀

(3)合并疾病 合并肺部感染者7例，其中表現(xiàn)為咳嗽、咳痰者6例，喘憋1例，病程為20～180d，不伴發(fā)熱6例，伴發(fā)熱2例，其中1例為縱隔鏡術(shù)后出現(xiàn)。合并慢性支氣管炎者3例，臨床表現(xiàn)均為咳嗽、咳痰。合并支氣管哮喘2例，其中1例臨床表現(xiàn)為持續(xù)性喘憋，但不同于既往支氣管哮喘發(fā)作性喘息的臨床表現(xiàn)，后經(jīng)病理證實為結(jié)節(jié)病累及肺和皮膚，另外1例為眼結(jié)節(jié)病，無呼吸道受累。合并隱球菌感染者1例，合并肺粘液腺瘤1例，均為先病理明確診斷結(jié)節(jié)病后合并發(fā)生。

2.輔助檢查 (1)行胸X線片檢查者33例，提示肺門增寬19例，肺實質(zhì)改變22例，肺實質(zhì)結(jié)節(jié)影10例，單發(fā)結(jié)節(jié)影7例(分布在上肺野2例，中肺野5例)，多發(fā)結(jié)節(jié)影4例，雙肺散在分布4例，其中1例表現(xiàn)為上肺分布多、下肺分布少的影像表現(xiàn)。5例伴肺實變(表現(xiàn)為右下肺3例，左下肺1例，雙肺1例)。

(2)行胸部CT檢查者61例，提示肺門淋巴結(jié)增大者56例(91.8%)，其中多發(fā)淋巴結(jié)增大者49例(80.3%)，單個淋巴結(jié)增大7例(11.5%),平均淋巴結(jié)大小2.2(1.8,2.6)cm，其中2例可見腫大淋巴結(jié)鈣化；CT示縱隔淋巴結(jié)增大56例(91.8%)，其中多發(fā)淋巴結(jié)增大者43例(70.5%)，單個淋巴結(jié)增大13例(21.3%)；CT示肺實質(zhì)改變56例(91.8%)，肺實質(zhì)結(jié)節(jié)影47例(77.1%)，結(jié)節(jié)平均大小0.8cm；可累及上中下肺葉，雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)影18例(29.5%)，其中主要分布在胸膜下5例；其他CT表現(xiàn)還包括胸膜改變、氣管改變、胸腔積液核心包積液等。在行CT檢查的患者中，行增強(qiáng)CT檢查者 29例，1例見肺動脈狹窄，詳見表2。

3.病理檢查 66例患者行病理檢查，其結(jié)果均為可見非干酪性肉芽腫。其中氣管鏡活檢25例，陽性19例(76.0%)，淋巴結(jié)穿刺16例，陽性16例(100%)，采用縱隔鏡活檢10例，陽性10例(100%)，胸腔鏡活檢6例，陽性6例(100%)，采取皮下結(jié)節(jié)穿刺6例，皮下結(jié)節(jié)切除4例，陽性率均為100%。采取的其他的病理活檢方法還包括涎腺結(jié)節(jié)活檢、肝臟穿刺等，詳見表3。其中采取兩種方法明確病理的19例。

討 論

結(jié)節(jié)病是一種病因不明的可累及多器官的疾病，常表現(xiàn)為雙側(cè)肺門淋巴結(jié)增大，累及肺、皮膚、眼等器官，以非干酪樣壞死性肉芽腫為病理特征[1]。結(jié)節(jié)病女性多發(fā)，國外研究數(shù)據(jù)提示女性略多于男性[2]，根據(jù)國內(nèi)大樣本臨床薈萃分析，男女比例為1∶1.6[3]，本組病例中，男女比例為1∶3.28，女性發(fā)病率明顯高于男性。國外研究統(tǒng)計顯示本病好發(fā)年齡是25～45歲，女性在50歲后出現(xiàn)第二個發(fā)病高峰[5]。本組病例中平均發(fā)病年齡為51.4歲，沒有<30歲的病例，與國外研究有所不同，考慮不除外不同人種疾病的異質(zhì)性表現(xiàn)導(dǎo)致。

表2 61例患者胸部CT改變

表3 66例患者獲取病理方法

圖1 66例患者首診科室對比圖

結(jié)節(jié)病臨床表現(xiàn)無特異性，起病隱匿，張春陽等研究報道30%～60%的結(jié)節(jié)病患者可無明顯的癥狀和體征[6]。本組病例中72.7%的患者出現(xiàn)呼吸道癥狀，主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰，少部分患者出現(xiàn)胸悶、氣短、胸痛等癥狀。表現(xiàn)為全身癥狀的占43.9%，其中出現(xiàn)發(fā)熱和體質(zhì)量減輕的患者各占21.2%和22.7%。結(jié)節(jié)病常見的肺外表現(xiàn)是皮膚損害，且最常見的表現(xiàn)是結(jié)節(jié)性紅斑和凍瘡樣狼瘡[7]，本組研究中，出現(xiàn)皮膚損害的占19.7%，結(jié)節(jié)病多數(shù)表現(xiàn)為皮下結(jié)節(jié)，主要分布在四肢。

因結(jié)節(jié)病臨床癥狀缺乏特異性，發(fā)病率低于肺結(jié)核、肺癌等常表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大的肺部病變，診治中容易被忽視[8]。國內(nèi)資料顯示，該病誤診率可高達(dá)63.2%[3]，平均確診時間為8.5個月[9]。本組病例患者首次就診時，被誤診為肺部感染、肺癌和淋巴瘤的比例高，考慮與患者首發(fā)癥狀多表現(xiàn)為呼吸系統(tǒng)癥狀，影像學(xué)表現(xiàn)與肺惡性腫瘤伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、結(jié)核、淋巴瘤、間質(zhì)性肺炎、真菌感染等疾病表現(xiàn)不易區(qū)分有關(guān)[10-11]。確診患者為結(jié)節(jié)病的科室中，呼吸科與胸外科所占比例大，這與無明顯癥狀患者體檢發(fā)現(xiàn)胸部影像學(xué)異常后求醫(yī)有關(guān)。

結(jié)節(jié)病臨床合并疾病以肺部感染多見，但合并肺部感染者的臨床表現(xiàn)均為慢性病程，不伴發(fā)熱等急性炎癥表現(xiàn)，考慮其臨床表現(xiàn)與結(jié)節(jié)病相關(guān)，為其早期受累表現(xiàn)。合并慢性支氣管炎患者3例，且臨床表現(xiàn)與慢性支氣管炎相似，不易區(qū)分癥狀是否由結(jié)節(jié)病導(dǎo)致。皮膚結(jié)節(jié)病、眼結(jié)節(jié)病、消化系統(tǒng)結(jié)節(jié)病的臨床癥狀與受累部位有關(guān)，與合并疾病無明顯關(guān)聯(lián)，可考慮為結(jié)節(jié)病早期表現(xiàn)。

結(jié)節(jié)病的肺部影像學(xué)表現(xiàn)可多種多樣，縱隔淋巴結(jié)腫大或兩側(cè)肺門淋巴結(jié)對稱性腫大是胸部受累的典型影像學(xué)特征，但部分患者表現(xiàn)并不典型，可表現(xiàn)為肺內(nèi)結(jié)節(jié)、毛玻璃影、條索影、小葉間隔增厚、支氣管血管束增粗、纖維化、空洞形成等肺部病變或合并胸腔積液、心包積液，這些多樣的影像學(xué)表現(xiàn)是導(dǎo)致結(jié)節(jié)病診治困難的主要原因[12-13]。顧占軍等[14]研究提出，不典型胸部影像表現(xiàn)出現(xiàn)在>50歲的患者中占64%。PET/CT對結(jié)節(jié)病患者疾病的分級、疾病活動程度及治療結(jié)果的評估都十分有價值[15],但國內(nèi)文獻(xiàn)報道比較結(jié)節(jié)病與淋巴瘤PET/CT SUV值無明顯差異性[10]，其不能用于鑒別結(jié)節(jié)病與淋巴瘤等惡性疾病，由此可以得出病理診斷對于結(jié)節(jié)病的診斷至關(guān)重要。暴軍輝等[16]研究指出，多層螺旋CT灌注成像技術(shù)對于肺內(nèi)結(jié)節(jié)的良、惡性判斷有一定臨床價值，亦可運(yùn)用于結(jié)節(jié)病診斷過程中除外惡性疾病。

病理組織學(xué)檢查可見非干酪性肉芽腫是確診結(jié)節(jié)病的重要依據(jù)，本組病例行氣管鏡活檢明確診斷的陽性率為76.0%，淋巴結(jié)穿刺、縱隔鏡、胸腔鏡、開胸手術(shù)、皮下結(jié)節(jié)穿刺、涎腺穿刺、眼部手術(shù)、肝穿刺活檢陽性率均為100%。比較發(fā)現(xiàn)氣管鏡檢查病理活檢陽性率較低，國內(nèi)文獻(xiàn)報道對于II、III期結(jié)節(jié)病患者行氣管鏡取活檢部位>4～5個，以及對于I、II期肺結(jié)節(jié)病患者運(yùn)用TBNA和EBUS-TBNA方法可提高檢出率，且創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少[17-19]。有肺外受侵時以操作方便、創(chuàng)傷小、陽性率較高的皮膚病灶活檢和淺表淋巴結(jié)活檢推薦為首選確診途徑，可減少病人痛苦，縮短確診時間[9]。

結(jié)節(jié)病是一種病因不明的影響多器官的肉芽腫樣疾病，臨床癥狀缺乏特異性，出現(xiàn)呼吸道癥狀較多，也可累及皮膚、眼部、神經(jīng)系統(tǒng)等。組織學(xué)活檢證實有非干酪性壞死性肉芽腫為其確診方法，在病理活檢的方法中，以淺表病灶穿刺活檢、胸腔鏡活檢、縱隔鏡活檢陽性率高。診斷應(yīng)綜合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點(diǎn)和病理結(jié)果綜合考慮，以降低漏診率、誤診率。