知信行管理模式對(duì)內(nèi)科護(hù)士預(yù)防靜脈血栓栓塞癥行為的影響

吳焰，張娟

（中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院，廣東深圳，518033）

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）是指由于原發(fā)性以及繼發(fā)性原因，導(dǎo)致患者靜脈血液瘀滯，血管腔阻塞，患者出現(xiàn)遠(yuǎn)端靜脈高壓，肢體腫脹、疼痛及淺靜脈擴(kuò)張等臨床癥狀；甚至部分患者可出現(xiàn)血栓脫落，導(dǎo)致肺栓塞的形成，危及生命［1-2］。VTE 包括深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）和 肺 血 栓 栓 塞 癥（pulmonary thromboembolism，PTE），是繼冠心病和高血壓后第3位最常見的心血管疾?。?］。PTE是DVT的嚴(yán)重并發(fā)癥，具有誤診率、漏診率、病殘率和病死率高的臨床特點(diǎn)［4］，綜合醫(yī)院死于 PTE的患者中75%均為因內(nèi)科疾病制動(dòng)的患者，占內(nèi)科患者總死亡人數(shù)的10%［2］。早期識(shí)別高?；颊?，并積極給予有效預(yù)防措施是降低住院患者VTE發(fā)生率的關(guān)鍵［3］。內(nèi)科護(hù)士對(duì)VTE的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和預(yù)防措施不如外科護(hù)士重視［5］，因此強(qiáng)化內(nèi)科護(hù)士對(duì)VTE的干預(yù)行為具有重要意義。知信行模式是一種行為干預(yù)模式，主要用于醫(yī)學(xué)生、患者及醫(yī)務(wù)人員的健康教育［6］，分為獲取知識(shí)，產(chǎn)生信念及行為形成3個(gè)階段。為了提高本院內(nèi)科護(hù)士對(duì)VTE的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和預(yù)防行為，采用知信行管理模式對(duì)本院內(nèi)科護(hù)士預(yù)防VTE行為進(jìn)行干預(yù)，取得較好效果，現(xiàn)將方法報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用整群抽樣法，2016年3-8月選取本院5個(gè)內(nèi)科病區(qū)103名臨床護(hù)士作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為本院注冊(cè)護(hù)士，內(nèi)科臨床工作時(shí)間＞6個(gè)月；②研究期間在崗；③自愿參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：未取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書、科室輪轉(zhuǎn)或進(jìn)修護(hù)士。103名護(hù)士中，男3名，女100名，年齡20～42歲，平均（27.4±4.05）歲。學(xué)歷：中專2名，大專 36名，本科65名。職稱：護(hù)士45名，護(hù)師38名，主管護(hù)師20名。工作年限：≥1 年 25 名，2～3 年 37 名，4～8 年 24名，＞8年17名。內(nèi)一病區(qū)（內(nèi)分泌科、腎內(nèi)科、消化內(nèi)科）18名，內(nèi)二病區(qū)（腫瘤內(nèi)科和血液內(nèi)科）20名，內(nèi)三病區(qū)（呼吸內(nèi)科和神經(jīng)內(nèi)科）22名，內(nèi)四病區(qū)（心血管內(nèi)科、CCU）28名，內(nèi)五病區(qū)（老年綜合內(nèi)科）15名。

1.2 方法

1.2.1 成立管理小組 成立管理小組，小組成員共8名，由大內(nèi)科科護(hù)士長(zhǎng)1名擔(dān)任組長(zhǎng)，組員為內(nèi)科病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)2名、高年資護(hù)理骨干5名（5個(gè)內(nèi)科病區(qū)各1名）。學(xué)歷均為本科。職稱：主管護(hù)師4名，副主任護(hù)師3名，主任護(hù)師1名。工作年限：8～10年 1名，11～15年 2名，16～20年 3名，＞20年2名。另外，聘請(qǐng)骨科和血管外科護(hù)士長(zhǎng)各1名，及兩個(gè)?？漆t(yī)療專家各1名，共4名為小組學(xué)術(shù)顧問。管理小組工作職責(zé)：調(diào)查本院內(nèi)科病區(qū)VTE預(yù)防護(hù)理現(xiàn)狀；增強(qiáng)內(nèi)科護(hù)士VTE預(yù)防意識(shí)；規(guī)范內(nèi)科護(hù)士VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防護(hù)理行為；定期進(jìn)行督導(dǎo)檢查，落實(shí)VTE預(yù)防護(hù)理質(zhì)量。

1.2.2 編制調(diào)查工具 在查閱文獻(xiàn)基礎(chǔ)上［2，7-8］，經(jīng)管理小組研究討論、咨詢小組學(xué)術(shù)顧問后，形成“內(nèi)科護(hù)士預(yù)防患者VTE知信行問卷”。問卷包括研究對(duì)象的個(gè)人信息和知信行調(diào)查問卷，個(gè)人信息包括性別、年齡、學(xué)歷、職稱、工作年限；知信行調(diào)查問卷包括護(hù)士對(duì)VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防護(hù)理措施的知識(shí)、護(hù)士信念和行為3個(gè)部分。護(hù)士知識(shí)部分包括病因病理、臨床表現(xiàn)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)防措施，共33個(gè)條目，每個(gè)條目答對(duì)計(jì)1分，答錯(cuò)或不知道計(jì)0分，分值范圍為0～33分；護(hù)士信念和行為部分采用Likert 5級(jí)計(jì)分法，護(hù)士信念（10個(gè)條目）從非常不同意（1分）到非常同意（5分），分值范圍為10～50分；護(hù)士行為（9個(gè)條目）從不（1分）到總是（5分），分值范圍為9～45分。3個(gè)部分共52個(gè)條目，總分范圍為19～128分。知識(shí)、信念、行為評(píng)分：良＞滿分×85%，差＜滿分×60%，中等介于兩者之間［9］。調(diào)查問卷經(jīng)4名小組學(xué)術(shù)顧問及選取35名臨床護(hù)士進(jìn)行預(yù)調(diào)查，進(jìn)行信度與效度的檢驗(yàn)，調(diào)查問卷Cronbach’sα系數(shù)為0.862，重測(cè)信度為0.847；總內(nèi)容效度系數(shù)（content validity，CVI）為0.853，各維度 CVI分別為0.876、0.863、0.846。結(jié)構(gòu)效度分析：將52個(gè)條目從3個(gè)維度進(jìn)行探索性因子分析，知識(shí)維度的KMO值為0.863，Bartlett球形檢驗(yàn)（χ2=1529.770，P＜0.001）；信念維度的 KMO 值為0.880，Bartlett球形檢驗(yàn)（χ2=1012.604，P＜0.001）；行為維度的 KMO值為0.876，Bartlett球形檢驗(yàn)（χ2=1492.305，P＜0.001）。

1.2.3 問卷調(diào)查 由專人負(fù)責(zé)問卷調(diào)查，調(diào)查前統(tǒng)一指導(dǎo)語，共發(fā)放103份調(diào)查問卷，均回收，問卷有效回收率為100.00%，對(duì)調(diào)查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，針對(duì)103名內(nèi)科護(hù)士對(duì)深靜脈血栓栓塞癥知識(shí)、信念、行為現(xiàn)狀，制訂“知信行”干預(yù)計(jì)劃。

1.3 實(shí)施知信行管理模式

1.3.1 知識(shí)教育 建立核心成員（管理小組中的科護(hù)士長(zhǎng)1名和護(hù)士長(zhǎng)2名）、小組聯(lián)絡(luò)員（管理小組中的高年資護(hù)理骨干5名）及103名內(nèi)科護(hù)士的3階梯培訓(xùn)架構(gòu)。引入3階梯培訓(xùn)模式［10］，第一步，派核心成員參加院外VTE防治知識(shí)培訓(xùn)班2次，在4名小組學(xué)術(shù)顧問指導(dǎo)下，核心成員到本院已開展VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防護(hù)理工作的骨科病區(qū)進(jìn)行1周的臨床學(xué)習(xí)，熟練掌握VTE的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和分級(jí)、預(yù)防護(hù)理措施等，并在學(xué)術(shù)顧問指導(dǎo)下制訂小組聯(lián)絡(luò)員的培訓(xùn)計(jì)劃。第二步，由核心成員對(duì)小組聯(lián)絡(luò)員進(jìn)行1周的培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括VTE概念、發(fā)病機(jī)制、危險(xiǎn)因素、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療原則、VTE風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)評(píng)估、護(hù)理措施、預(yù)防措施等。采取微信群上傳知識(shí)點(diǎn)自學(xué)、知識(shí)講座、實(shí)踐操作訓(xùn)練、臨床實(shí)踐、個(gè)案護(hù)理等多種形式相結(jié)合的培訓(xùn)方式。培訓(xùn)結(jié)束后考核，考核形式包括模擬授課及實(shí)踐操作教學(xué)，考核小組聯(lián)絡(luò)員的知識(shí)掌握程度及其教學(xué)培訓(xùn)能力。第三步，主要由小組聯(lián)絡(luò)員負(fù)責(zé)自己科室護(hù)士的培訓(xùn)，時(shí)間為1個(gè)月。培訓(xùn)知識(shí)與小組聯(lián)絡(luò)員培訓(xùn)內(nèi)容一致，經(jīng)核心成員審核把關(guān)。培訓(xùn)形式：各科室建立VTE培訓(xùn)微信群，上傳知識(shí)點(diǎn)自學(xué)；自學(xué)1周后給予理論授課，授課2次，保證護(hù)士全部參加，理論授課完成時(shí)間為1周；以工作坊形式進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法與預(yù)防護(hù)理操作訓(xùn)練，工作坊每天下午開展2h，持續(xù)時(shí)間1周；第4周進(jìn)行理論及操作考核，不合格者給予指導(dǎo)補(bǔ)考，保證所有入選護(hù)士100.00%合格率。

1.3.2 信念培養(yǎng) 通過知識(shí)教育讓護(hù)士了解內(nèi)科住院患者VTE的患病率、危險(xiǎn)因素、預(yù)防重要性以及護(hù)士在VTE預(yù)防中的重要責(zé)任。在知識(shí)教育同時(shí)，開展以敘事方法集中分享本院既往內(nèi)科住院患者發(fā)生VTE典型個(gè)案的活動(dòng)，轉(zhuǎn)變內(nèi)科護(hù)士認(rèn)為“內(nèi)科患者VTE發(fā)生率低，不需要干預(yù)”的錯(cuò)誤態(tài)度和信念，共組織活動(dòng)2次。在內(nèi)科科室動(dòng)態(tài)公布本院內(nèi)科發(fā)生VTE的數(shù)據(jù)，將VTE危害及并發(fā)癥張貼于科室醒目地方，讓護(hù)士及時(shí)了解關(guān)注。在行為規(guī)范階段，每月組織1次護(hù)理經(jīng)驗(yàn)交流和成功案例分享，持續(xù)給予鼓勵(lì)和肯定，共組織分享活動(dòng)4次。

1.3.3 行為規(guī)范 在小組學(xué)術(shù)顧問指導(dǎo)下，管理小組核心成員制訂 《內(nèi)科患者VTE的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防護(hù)理流程指引》，指引中參考CAPRINI等［11］的VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，明確內(nèi)科患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)機(jī)、評(píng)估內(nèi)容、結(jié)果判定及風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)；參考《內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防的中國(guó)專家建議》［2］和《內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防的護(hù)理進(jìn)展》［5］制訂內(nèi)科低危、中危、高危、極高危VTE風(fēng)險(xiǎn)患者的各級(jí)預(yù)防護(hù)理措施，及DVT和PTE的應(yīng)急處理流程。由小組聯(lián)絡(luò)員采取情景演練的形式，負(fù)責(zé)本科室入選護(hù)士培訓(xùn)考核，規(guī)范其VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防護(hù)理行為。根據(jù)行為心理學(xué)中的“21天效應(yīng)”［12］制訂護(hù)士行為習(xí)慣強(qiáng)化鞏固計(jì)劃，開始實(shí)施流程指引的第1個(gè)月為行為習(xí)慣強(qiáng)化期，管理小組每天督導(dǎo)護(hù)士行為，確保護(hù)士正確執(zhí)行流程指引；第2個(gè)月開始每個(gè)月督導(dǎo)1次，連續(xù)3個(gè)月，為行為習(xí)慣鞏固期。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 知信行問卷 比較干預(yù)前、行為習(xí)慣強(qiáng)化期第1天、行為習(xí)慣強(qiáng)化期第1個(gè)月護(hù)士知信行問卷總分及知識(shí)、信念、行為各維度的得分情況。

1.4.2 內(nèi)科護(hù)士對(duì)VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防護(hù)理措施執(zhí)行合格率 比較護(hù)士行為習(xí)慣強(qiáng)化期第1天、第1個(gè)月結(jié)束時(shí)、護(hù)士行為習(xí)慣鞏固期結(jié)束時(shí)護(hù)士對(duì)VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防護(hù)理措施執(zhí)行合格率情況。考核方法：每1名管理小組成員負(fù)責(zé)12～13名護(hù)士的考核，選取1例VTE風(fēng)險(xiǎn)住院患者，現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行考核，考核內(nèi)容從VET風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)機(jī)、評(píng)估結(jié)果及預(yù)防護(hù)理措施（包括基礎(chǔ)預(yù)防、物理預(yù)防及藥物預(yù)防［13］）3個(gè)方面共36個(gè)條目進(jìn)行判定，各個(gè)方面評(píng)估合格打“√”，不合格打“×”，3個(gè)方面均判斷正確時(shí)判定為合格。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

數(shù)據(jù)采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，定量資料采用（±s）進(jìn)行描述，3個(gè)階段內(nèi)科護(hù)士VTE知識(shí)、信念、行為得分與時(shí)間效應(yīng)分析采用重復(fù)資料的方差分析，不同時(shí)間點(diǎn)兩兩比較采用Bonferroni法進(jìn)行校正；定性資料采用頻數(shù)和百分率進(jìn)行描述，3個(gè)階段內(nèi)科護(hù)士VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防護(hù)理措施執(zhí)行合格率與時(shí)間效應(yīng)采用二分類的重復(fù)測(cè)量分析，不同時(shí)間點(diǎn)兩兩比較采用χ2檢驗(yàn)。本研究為雙側(cè)檢驗(yàn)，當(dāng)P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不同時(shí)間點(diǎn)兩兩比較采用Bonferroni法進(jìn)行校正，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05/n。

2 結(jié)果

2.1 不同階段內(nèi)科護(hù)士VTE知信行得分比較

3個(gè)階段內(nèi)科護(hù)士VTE知信行評(píng)分比較見表1。由表1可見，重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果顯示，知識(shí)、信念、行為評(píng)分時(shí)間效應(yīng)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F知識(shí)=234.730、F信念=210.049、F行為=287.256，均P＜0.001），提示103名內(nèi)科護(hù)士知識(shí)、信念、行為得分會(huì)隨著時(shí)點(diǎn)變化而變化。3個(gè)階段內(nèi)科護(hù)士VTE知識(shí)、信念、行為評(píng)分及總分比較，均P＜0.001，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。除了行為習(xí)慣強(qiáng)化期第1天與強(qiáng)化期1個(gè)月護(hù)士知識(shí)、信念評(píng)分比較，P＞0.0167，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，其他階段：干預(yù)前與強(qiáng)化期第1天、干預(yù)前與強(qiáng)化期第1個(gè)月護(hù)士知識(shí)、信念、行為評(píng)分及總分，強(qiáng)化期第1天與強(qiáng)化期1個(gè)月護(hù)士行為評(píng)分及總分比較，均P＜0.001，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，行為習(xí)慣強(qiáng)化期第1天與強(qiáng)化期1個(gè)月護(hù)士知識(shí)、信念、行為評(píng)分及總分分別高于干預(yù)前，而且強(qiáng)化期第1個(gè)月護(hù)士行為評(píng)分及總分分別高于行為習(xí)慣強(qiáng)化期第1天。3個(gè)階段內(nèi)科護(hù)士VTE知信行評(píng)分變化圖見圖1。

表1 3個(gè)階段內(nèi)科護(hù)士VTE知信行得分比較（分，±s）

表1 3個(gè)階段內(nèi)科護(hù)士VTE知信行得分比較（分，±s）

注：靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）；t1、P1指干預(yù)前與行為習(xí)慣強(qiáng)化期第 1天比較的統(tǒng)計(jì)量，t2、P2指干預(yù)前與行為習(xí)慣強(qiáng)化期第1個(gè)月比較的統(tǒng)計(jì)量，t3、P3指行為習(xí)慣強(qiáng)化期第1天與行為習(xí)慣強(qiáng)化期第1個(gè)月比較的統(tǒng)計(jì)量

不同階段干預(yù)前行為習(xí)慣強(qiáng)化期第1天行為習(xí)慣強(qiáng)化期第1個(gè)月F P t 1 P1 t2 P2 t3 P3 n 103 103 103知識(shí)15.78±6.25 27.33±3.33 28.29±2.50 265.500＜0.001-16.552＜0.001-18.861＜0.001-2.340 0.020信念23.60±6.32 35.97±5.35 37.25±5.45 178.771＜0.001-15.161＜0.001-16.600＜0.001-1.701 0.090行為25.90±4.69 31.06±4.05 37.92±2.87 241.055＜0.001-8.451＜0.001-22.186＜0.001-14.026＜0.001總分65.28±9.69 94.36±6.75 103.47±6.33 684.811＜0.001-24.991＜0.001-33.487＜0.001-9.991＜0.001

圖1 3個(gè)階段內(nèi)科護(hù)士VTE知信行評(píng)分變化圖

2.2 不同階段內(nèi)科護(hù)士VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防護(hù)理措施執(zhí)行合格率比較

不同階段內(nèi)科護(hù)士VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防護(hù)理措施執(zhí)行合格率比較見表2。由表2可見，二分類的重復(fù)測(cè)量分析結(jié)果顯示，內(nèi)科護(hù)士VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防護(hù)理措施執(zhí)行合格率時(shí)間效應(yīng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Wald χ2=177.595，P＜0.001），提示103名內(nèi)科護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防護(hù)理措施執(zhí)行合格率會(huì)隨著時(shí)點(diǎn)變化而變化。3個(gè)階段內(nèi)科護(hù)士VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防護(hù)理措施執(zhí)行合格率比較，除行為習(xí)慣鞏固期第1個(gè)月與行為習(xí)慣強(qiáng)化期結(jié)束比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.0167）外，其他階段比較，均P＜0.001，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，行為習(xí)慣強(qiáng)化期第1個(gè)月與行為習(xí)慣鞏固期結(jié)束內(nèi)科護(hù)士VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防護(hù)理措施執(zhí)行合格率明顯高于行為習(xí)慣強(qiáng)化期第1天。

表2 不同階段內(nèi)科護(hù)士VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防護(hù)理措施執(zhí)行合格率比較 n/%

3 討論

3.1 患者VTE預(yù)防的意義

VTE常見的危險(xiǎn)因素有外科手術(shù)、創(chuàng)傷、妊娠、惡性腫瘤和內(nèi)科疾病等［14］，其中內(nèi)科疾病如心力衰竭、腦卒中等疾病引起的VTE在臨床上未引起足夠重視。護(hù)士作為患者的直接照顧者，在VTE預(yù)防中責(zé)任重大，應(yīng)具備識(shí)別VTE高風(fēng)險(xiǎn)人群及VTE預(yù)防護(hù)理技能，并通過與醫(yī)生合作，進(jìn)行早期預(yù)防護(hù)理干預(yù)，防患于未然。

3.2 知信行管理模式對(duì)內(nèi)科護(hù)士預(yù)防VTE行為的效果分析

本次研究中，在實(shí)施知信行管理模式前，103名內(nèi)科護(hù)士的VTE知信行問卷中，知識(shí)得分（15.78±6.25）分，信念得分（23.60±6.32）分，行為得分（25.90±4.69）分，總分（65.28±9.69）分，均處于低水平，知識(shí)得分低說明護(hù)士對(duì)內(nèi)科住院患者預(yù)防VTE的認(rèn)知度低，對(duì)患者發(fā)生VTE的發(fā)病機(jī)制、危險(xiǎn)因素、風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)評(píng)估、預(yù)防措施、臨床表現(xiàn)和治療原則等知識(shí)均未能較好掌握，其必然影響預(yù)防VTE的信念和行為。全面、系統(tǒng)及規(guī)范化進(jìn)行VTE相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，提高內(nèi)科護(hù)士預(yù)防VTE護(hù)理知識(shí)水平是干預(yù)的第一步。本研究應(yīng)用3階梯培訓(xùn)模式，建立核心成員、小組聯(lián)絡(luò)員和103名內(nèi)科護(hù)士的3階梯管理架構(gòu)，將VTE培訓(xùn)呈階梯狀從上至下進(jìn)行，避免培訓(xùn)規(guī)模過大導(dǎo)致培訓(xùn)效果不理想及出現(xiàn)培訓(xùn)盲區(qū)，保證所有護(hù)士在不影響正常工作的前提下達(dá)到100.00%培訓(xùn)。知信行理論提出知識(shí)、信念和行為之間呈遞進(jìn)關(guān)系，即知識(shí)是行為改變的基礎(chǔ)，信念和態(tài)度是行為改變的動(dòng)力［6］。護(hù)理人員獲取知識(shí)的途徑很多，但要從心底認(rèn)同知識(shí)、產(chǎn)生信念，并非易事。本研究將信念培養(yǎng)貫穿于知信行管理模式全過程，在開始知識(shí)教育同步進(jìn)行信念培養(yǎng)，例如組織對(duì)既往內(nèi)科住院患者發(fā)生VTE的典型案例分享活動(dòng)，促使護(hù)士盡快認(rèn)同知識(shí)，也提高學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性，使知識(shí)教育事半功倍。在行為規(guī)范管理階段，管理小組在培訓(xùn)督導(dǎo)護(hù)士正確實(shí)施VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防護(hù)理行為時(shí)，不斷給予鼓勵(lì)和肯定，組織護(hù)理經(jīng)驗(yàn)交流，互相分享成功案例，讓護(hù)士在提升專業(yè)內(nèi)涵、感悟?qū)I(yè)價(jià)值的同時(shí)，使信念和態(tài)度也得到進(jìn)一步強(qiáng)化。管理小組制訂 《內(nèi)科患者VTE的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防護(hù)理流程指引》，規(guī)范內(nèi)科護(hù)士預(yù)防患者VTE的具體護(hù)理步驟，由小組聯(lián)絡(luò)員負(fù)責(zé)科內(nèi)流程指引的培訓(xùn)考核后，正式開始實(shí)施，讓護(hù)士更清楚怎樣做、如何做。

接著應(yīng)用“21 天效應(yīng)”理論［12］，實(shí)施護(hù)士行為習(xí)慣強(qiáng)化和鞏固計(jì)劃。在護(hù)士行為習(xí)慣強(qiáng)化期第1天知信行問卷調(diào)查中，知識(shí)得分（27.33±3.33）分，信念得分（35.97±5.35）分，行為得分（31.06±4.05）分，知識(shí)、信念、行為得分與干預(yù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。行為習(xí)慣強(qiáng)化期第1天，護(hù)士VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防護(hù)理措施執(zhí)行合格率僅為23.30%。結(jié)果說明，該階段護(hù)士雖然掌握了預(yù)防VTE的相關(guān)知識(shí)，也愿意去做，但在護(hù)理過程中仍然出現(xiàn)很多錯(cuò)誤或遺漏行為。分析原因：雖然本研究過程護(hù)士經(jīng)過多種形式相結(jié)合的培訓(xùn)考核，基本掌握VTE相關(guān)知識(shí)，但是知識(shí)不能等同于技能，技能是應(yīng)用知識(shí)的能力，此階段護(hù)士的臨床實(shí)踐時(shí)間不長(zhǎng)，應(yīng)用知識(shí)的能力不熟練，再者內(nèi)科住院患者發(fā)生VTE的危險(xiǎn)因素非常復(fù)雜［5］，護(hù)士臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)不足，VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)機(jī)不當(dāng)、評(píng)估結(jié)果判定不準(zhǔn)確、預(yù)防措施不正確；另外，剛開始實(shí)施新的護(hù)理行為規(guī)范，必然受到日常工作中的舊習(xí)慣和舊理念的干擾，新的護(hù)理行為還未形成習(xí)慣，故此階段執(zhí)行新的護(hù)理規(guī)范容易發(fā)生遺漏。在護(hù)士行為習(xí)慣強(qiáng)化期第1個(gè)月結(jié)束時(shí)知信行問卷調(diào)查中，知識(shí)得分（28.29±2.50）分，信念得分（37.25±5.45）分，行為得分（37.92±2.87）分，護(hù)士知識(shí)、信念評(píng)分與強(qiáng)化期第1天比較，P＞0.0167，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，行為得分比較，P＜0.001，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。從表1中可以看出，內(nèi)科護(hù)士從干預(yù)前到行為習(xí)慣強(qiáng)化期第1天這一階段是內(nèi)科護(hù)士知識(shí)、信念得分增長(zhǎng)速度較快的階段，從行為習(xí)慣強(qiáng)化期第1天到行為習(xí)慣強(qiáng)化期第1個(gè)月時(shí)，知識(shí)、信念得分增長(zhǎng)趨緩，但行為得分增長(zhǎng)明顯，說明行為強(qiáng)化期內(nèi)科護(hù)士對(duì)VTE相關(guān)知識(shí)及思想重視基礎(chǔ)上，護(hù)理行為得到進(jìn)一步強(qiáng)化。同時(shí)研究顯示，行為習(xí)慣強(qiáng)化期第1個(gè)月與行為習(xí)慣鞏固期結(jié)束內(nèi)科護(hù)士VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防護(hù)理措施執(zhí)行合格率明顯高于行為習(xí)慣強(qiáng)化期第1天（均P＜0.001），說明管理小組實(shí)施護(hù)士行為習(xí)慣強(qiáng)化和鞏固計(jì)劃，能有效督促護(hù)士養(yǎng)成規(guī)范的行為習(xí)慣，指導(dǎo)護(hù)士在臨床實(shí)踐中不斷訓(xùn)練應(yīng)用知識(shí)的能力，掌握技能，提高護(hù)理措施執(zhí)行合格率。

4 結(jié)論

本研究遵循理論和實(shí)踐相結(jié)合、信念和行動(dòng)相一致的知信行基本理論，以及知識(shí)、信念、行為三者之間環(huán)環(huán)相扣、相互影響、相互促進(jìn)的基本特征，建立有效的知信行管理模式，明顯提高內(nèi)科護(hù)士對(duì)預(yù)防內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥的知識(shí)和態(tài)度水平，并規(guī)范及強(qiáng)化了內(nèi)科護(hù)士對(duì)VTE的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防護(hù)理行為。防治醫(yī)院內(nèi)VTE是一項(xiàng)團(tuán)隊(duì)工作，也需要多學(xué)科的合作，醫(yī)院還需要進(jìn)一步探討建立醫(yī)生、護(hù)士、患者和家屬共同參與VTE預(yù)防和質(zhì)量管理的VTE綜合防護(hù)體系。