老年社區(qū)獲得性肺炎患者營養(yǎng)狀況對肺炎嚴(yán)重程度的影響研究

康昱，方向陽，侯原平，張英，陳秀麗，王曉娟

目前，我國已進入老齡化社會，老年人是社區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)的主體人群。肺炎是影響老年人健康和生活質(zhì)量的主要問題。美國成人住院社區(qū)獲得性肺炎的發(fā)病率平均為25 000/人年，我國社區(qū)獲得性肺炎患者中65歲以上老年人群的構(gòu)成比遠高于26～45歲人群［1］。在我國城市地區(qū)，肺炎排在居民死亡原因的第4位，而在農(nóng)村地區(qū)，肺炎是導(dǎo)致居民死亡的首位原因；65～69歲人群的死亡率為23.55/10萬，＞85歲人群的死亡率高達864.17/10萬［1-3］。老年患者重癥肺炎發(fā)生率高、死亡率高，預(yù)后差。研究重癥肺炎的影響因素，有助于早期識別重癥肺炎并分級管理，對可干預(yù)的因素早期評估管理，對于改善患者預(yù)后有重要的臨床意義［1-3］。近年來，研究發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良是影響老年肺炎患者臨床結(jié)局的主要因素之一［4-5］。有研究顯示合并營養(yǎng)不良的肺炎患者住院時間長，預(yù)后差［6］；低蛋白血癥及低體質(zhì)量與肺炎患者預(yù)后相關(guān)［7-8］；低體質(zhì)指數(shù)是老年患者死亡率高的危險因素［9-10］；營養(yǎng)不良導(dǎo)致的貧血是重癥肺炎患者預(yù)后的獨立影響因素［11］。針對營養(yǎng)狀況與肺炎嚴(yán)重程度的研究并不多見，因此，本研究以北京朝陽醫(yī)院綜合科住院的老年社區(qū)獲得性肺炎患者為研究對象，探討了老年社區(qū)獲得性肺炎患者營養(yǎng)狀況與肺炎嚴(yán)重程度的關(guān)系，旨在為進一步評估肺炎患者嚴(yán)重程度、制定干預(yù)方案及改善預(yù)后提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2016—2017年在北京朝陽醫(yī)院綜合科住院的131例老年社區(qū)獲得性肺炎患者為研究對象。社區(qū)獲得性肺炎診斷符合《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛；（2）發(fā)熱；（3）肺實變體征和/或聞及濕性啰音；（4）白細胞計數(shù)（WBC）＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴細胞核左移；（5）胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。符合以上1～4項中任何1項加第5項，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸粒細胞浸潤癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷［12］。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥65歲；（2）以社區(qū)獲得性肺炎為第一診斷，病程＜48 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并急性冠脈綜合征、急性腦血管病、其他部位急性感染、消化道潰瘍急性期、急性肝腎功能衰竭者；（2）3個月內(nèi)有手術(shù)史或創(chuàng)傷者。該研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 通過查閱病歷的方法收集患者的性別、年齡、身高、體質(zhì)量、合并癥（如慢性阻塞性肺疾病、慢性心力衰竭、糖尿病、慢性腎臟病史、惡性腫瘤、陳舊腦血管病等）。

1.2.2 實驗室檢查 患者入院后48 h內(nèi)采集清晨空腹靜脈血6～15 ml送至首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院檢測中心，采用日本日立7170A全自動生化分析儀檢測血肌酐（酶法）、血尿素氮（脲酶比色法）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（速率法）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（速率法）；采用sysmex XE-2100TM型自動分析儀檢測白細胞計數(shù)（流式細胞計數(shù)法）、血紅蛋白（SLS血紅蛋白檢測法）；采用日本Sysmex CA-1500型全自動凝血測定儀測定D-二聚體（免疫法）；患者入院后48 h內(nèi)留取動脈血，采用美國Avlomnitm檢測儀檢測血氣分析氧分壓（電流法）。

1.2.3 重癥肺炎的診斷和營養(yǎng)狀況評估 重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）》。主要標(biāo)準(zhǔn)：需要氣管插管行機械通氣治療；膿毒癥休克經(jīng)積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物治療。次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸頻率≥30 次/min；氧合指數(shù)≤250 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；多肺葉浸潤；意識障礙和/或定向障礙；血尿素氮≥7.14 mmol/L；收縮壓＜90 mm Hg需要積極的液體復(fù)蘇。符合以上1條主要診斷標(biāo)準(zhǔn)或3條次要診斷標(biāo)準(zhǔn)即判定為重癥肺炎［1］。

采用微型營養(yǎng)評估法（mini nutritional assessment，MNA）進行營養(yǎng)狀況評估。MNA由4個部分18個問題組成，包括人體測量、整體評價、膳食評定及主觀評定。（1）人體測量：包括體質(zhì)指數(shù)、上臂圍、小腿圍、近3個月的體質(zhì)量丟失共4項；（2）整體評價：包括生活是否自理、有無應(yīng)激和急性病、用藥情況、有無神經(jīng)精神疾病、有無活動能力異常、有無褥瘡或皮膚潰瘍共6項；（3）膳食評定：包括餐次、蛋白質(zhì)攝入情況、水果蔬菜攝入量、食欲、飲水量以及進食能力共6項；（4）主觀評定：包括患者對自身營養(yǎng)狀況的評定及與同齡人相比健康狀況的自我評定，共2項。體質(zhì)指數(shù)、上臂圍、小腿圍采用亞洲人群的修訂版本，針對不能獲得身高、體質(zhì)量的患者，將體質(zhì)指數(shù)剔除，分別計1分和2分，分配到上臂圍及小腿圍。營養(yǎng)評估于患者入院24 h內(nèi)完成，專人采用統(tǒng)一的工具測量。MNA總分為30分，MNA＜17 分判定為營養(yǎng)不良［13］。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。呈正態(tài)分布的計量資料以（x ±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，采用χ2檢驗；影響因素分析采用多因素Logistic逐步回歸分析；采用受試者工作特征（ROC）曲線及曲線下面積（AUC）評價指標(biāo)預(yù)測價值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料 共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的老年社區(qū)獲得性肺炎住院患者131例。其中男97例，女34例；平均年齡（78.7±5.9）歲；重癥肺炎54例，發(fā)生率為41.2%；MNA平均得分為（19.81±5.12）分，營養(yǎng)不良者45例，發(fā)生率為34.4%。

2.2 非重癥肺炎組和重癥肺炎組患者基本情況比較兩組患者年齡、營養(yǎng)不良發(fā)生率、合并慢性阻塞性肺疾病比例、合并慢性心力衰竭比例、合并陳舊腦血管病比例、血氣分析氧分壓、血肌酐、血尿素氮比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組性別、合并糖尿病比例、合并慢性腎臟病比例、合并惡性腫瘤比例、白細胞計數(shù)、血紅蛋白、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、D-二聚體比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

2.3 發(fā)生重癥肺炎的多因素Logistic逐步回歸分析

以上述單因素分析中有意義的因素作為自變量，包括年齡、是否營養(yǎng)不良、是否合并慢性阻塞性肺疾病、是否合并慢性心力衰竭、是否合并陳舊腦血管病及血氣分析氧分壓、血肌酐、尿素氮，以是否發(fā)生重癥肺炎為因變量（賦值：是=1，否=0），進行多因素Logistic回歸分析（α入=0.05，α出=0.10）。結(jié)果顯示，是否營養(yǎng)不良、是否合并慢性阻塞性肺疾病、是否合并慢性心力衰竭是老年社區(qū)獲得性肺炎患者發(fā)生重癥肺炎的影響因素（P＜0.05，見表2）。

2.4 ROC曲線分析 MNA評分預(yù)測社區(qū)老年患者發(fā)生重癥肺炎的AUC為0.804〔95%CI（0.724，0.884）〕。MNA評分預(yù)測重癥肺炎的最佳截斷點（cut-off）為17.5分（MNA評分判定營養(yǎng)不良標(biāo)準(zhǔn)為17分），對應(yīng)的靈敏度和特異度分別為86.3%和66.7%（見圖1）。

3 討論

社區(qū)獲得性肺炎發(fā)病率及病死率高，其中老年人群重癥肺炎發(fā)生率高，重癥肺炎發(fā)生率為24.8%～45.9%［14-16］，本研究結(jié)果顯示，131例患者中，重癥肺炎54例，發(fā)生率為41.2%，與既往研究結(jié)果一致。

既往研究結(jié)果顯示，多種因素與肺炎的嚴(yán)重程度有關(guān)，其中年齡、合并慢性基礎(chǔ)病是重要的危險因素［17-18］。既往研究顯示年齡、失代償?shù)暮喜Y、營養(yǎng)不良等因素是導(dǎo)致老年人病情加重和死亡的主要原因［19-20］。JUTHANI-MEHTA 等［21］研究結(jié)果顯示，既往肺炎病史、吸煙、肺功能的嚴(yán)重程度、男性、白種人是需要住院治療的社區(qū)獲得性肺炎的危險因素。另外有研究顯示，合并慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭、糖尿病的社區(qū)獲得性肺炎患者5年死亡率增高［16］。

本研究結(jié)果顯示，重癥肺炎組患者營養(yǎng)不良發(fā)生率明顯高于對照組。多因素Logistic逐步回歸分析結(jié)果顯示，營養(yǎng)不良是老年社區(qū)獲得性肺炎患者發(fā)生重癥肺炎的危險因素。營養(yǎng)狀況影響老年社區(qū)獲得性肺炎嚴(yán)重程度可能有以下原因：（1）營養(yǎng)不良可致呼吸肌肌力減弱及功能降低，呼吸肌疲勞，通氣功能受限，加重肺炎狀態(tài)。營養(yǎng)不良可造成肺彈力纖維及活性物質(zhì)減少，導(dǎo)致患者肺及胸廓結(jié)構(gòu)性改變，膈肌及肋間肌結(jié)構(gòu)紊亂，Ⅰ型肌肉纖維向Ⅱ型轉(zhuǎn)化，導(dǎo)致呼吸肌效率下降［22］；（2）營養(yǎng)不良影響免疫功能，營養(yǎng)不良可致T淋巴細胞總數(shù)和輔助/誘導(dǎo)細胞減少［23］，導(dǎo)致細胞免疫和體液免疫功能紊亂；（3）長期的營養(yǎng)不良，蛋白質(zhì)攝入不足影響肺組織的修復(fù)［24］。同時營養(yǎng)不良可致腸道黏膜萎縮，腸道屏障功能受損，增加感染風(fēng)險。老年人的營養(yǎng)狀況在一定程度上可以通過干預(yù)改善，因此應(yīng)重視對社區(qū)患者的營養(yǎng)評估、早期干預(yù)，可減少重癥肺炎的發(fā)生。

表2 老年社區(qū)獲得性肺炎患者發(fā)生重癥肺炎的多因素Logistic逐步回歸分析Table 2 Multivariable Logistic stepwise regression analysis of severe pneumonia in elderly patients with community acquired pneumonia

表1 重癥肺炎組和非重癥肺炎組患者基本情況比較Table 1 Comparison of clinical data between patients with and without severe pneumonia

圖1 MNA評分預(yù)測社區(qū)老年患者發(fā)生重癥肺炎的ROC曲線Figure 1 ROC curve of MNA scores predicted severe pneumonia in elderly patients in communities

本研究結(jié)果還顯示，合并慢性阻塞性肺疾病、合并慢性心力衰竭亦是老年社區(qū)獲得性肺炎患者發(fā)生重癥肺炎的影響因素。合并慢性阻塞性肺疾病的社區(qū)獲得性肺炎患者病情重，預(yù)后差。JIA等［25］研究發(fā)現(xiàn)慢性阻塞性肺疾病合并社區(qū)獲得性肺炎患者肺部炎性反應(yīng)集中于肺實質(zhì)和肺間質(zhì)，炎癥范圍大且集中，炎性遞質(zhì)白介素8（IL-8）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）水平升高，慢性阻塞性肺疾病合并社區(qū)獲得性肺炎患者的炎性遞質(zhì)水平相對較高。慢性心力衰竭是老年人的常見病、多發(fā)病。有文獻報道，肺循環(huán)瘀血增加了肺部感染發(fā)生率，心力衰竭是肺炎的一個危險因素［26］。3%～16%的急性呼吸道感染住院患者的主要突發(fā)事件與失代償?shù)男牧λソ哂嘘P(guān)。合并心力衰竭的肺炎患者30 d死亡率增加50%［27］。病理機制可能為心力衰竭患者不同程度的肺水腫影響肺泡氣體交換所致。

本研究結(jié)果顯示，131例患者中，營養(yǎng)不良者45例，發(fā)生率為34.4%，略低于既往研究中老年人營養(yǎng)不良發(fā)生率40%～60.3%［28-30］。由于老年人生理特點，營養(yǎng)不良在老年人群中發(fā)病率高。年齡、衰弱、軀體功能下降等是老年人營養(yǎng)不良的危險因素［31-32］，社會或心理因素亦可能導(dǎo)致能量攝入減少而出現(xiàn)體質(zhì)量下降［33］。MNA是一種簡便易行且根據(jù)老年人特點設(shè)計的營養(yǎng)評估方法，甚至被作為評價老年人營養(yǎng)不良的“金標(biāo)準(zhǔn)”［13］。在本研究中，評估過程均在10～15 min完成，患者配合度高。對于臥床、行動不便，無法獲得身高、體質(zhì)量數(shù)據(jù)的患者亦可完成營養(yǎng)評估［34］。

本研究結(jié)果顯示，MNA評分預(yù)測社區(qū)老年患者發(fā)生重癥肺炎的AUC為0.804〔95%CI（0.724，0.884）〕。MNA評分預(yù)測重癥肺炎的最佳截斷點為17.5分（MNA評分判定營養(yǎng)不良標(biāo)準(zhǔn)為17分），對應(yīng)的靈敏度和特異度分別為86.3%和66.7%。MNA評分對于預(yù)測重癥肺炎有一定的預(yù)測價值。營養(yǎng)評估對于識別重癥老年社區(qū)獲得性肺炎患者有一定實用意義，有助于早期預(yù)測及判斷重癥肺炎并進行分級干預(yù)管理，改善預(yù)后。

本研究的局限性在于本研究是單中心研究，納入患者僅為住院患者，且研究人群多為一線城市居民，故需多中心大樣本的前瞻性研究來進一步驗證。綜上所述，營養(yǎng)狀況與老年社區(qū)獲得性肺炎嚴(yán)重程度相關(guān)。營養(yǎng)不良為重癥肺炎的獨立影響因素，MNA評分對重癥肺炎發(fā)生有較好的預(yù)測價值。重視老年社區(qū)獲得性肺炎患者的營養(yǎng)評估，早期干預(yù)營養(yǎng)不良，有助于減少重癥肺炎的發(fā)生。

作者貢獻：康昱進行研究設(shè)計與實施、撰寫論文，并對文章負責(zé)；康昱、方向陽、侯原平、張英、陳秀麗進行研究實施、評估以及資料收集；王曉娟進行質(zhì)量控制與審校。

本文無利益沖突。