急性胰腺炎合并糖尿病的臨床特點(diǎn)研究

王蓓蓓，廖山嬰，布小玲，聶勝利，沙衛(wèi)紅，馬娟

據(jù)2010年中國(guó)國(guó)家疾病控制中心和中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)對(duì)糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）患病率的調(diào)查，我國(guó)18歲以上人群DM患病率為9.7%，DM已經(jīng)成為一種重要的慢性基礎(chǔ)疾病。而在全球范圍內(nèi)急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）的患病率也呈現(xiàn)一致的上升趨勢(shì)［1］，無(wú)論是基于人群的隊(duì)列研究還是薈萃分析，均提示DM患者發(fā)生AP的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普通人群［2-4］。有研究進(jìn)一步提出，DM和AP之間存在雙向聯(lián)系［5-6］。雖然臨床上AP合并DM并不少見，但關(guān)于AP合并DM的臨床研究較為少見。因此，本研究旨在探討AP合并DM的臨床特點(diǎn)，分析其患病的嚴(yán)重程度及預(yù)后，以便制定相應(yīng)的診治方案，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)AP合并DM的認(rèn)識(shí)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2013—2016年廣東省人民醫(yī)院收治的AP患者329例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床資料完整；（2）符合《中國(guó)急性胰腺炎診治指南（2013年，上海）》［7］中AP的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜14歲；（2）慢性胰腺炎。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 根據(jù)有無(wú)DM病史將納入患者分為單純AP組249例和AP合并DM組80例。通過查閱病歷的方法，收集兩組患者的臨床資料，包括性別、年齡、既往病史、病因、三酰甘油（TG）水平、膽固醇（TC）水平、病情嚴(yán)重程度、住院時(shí)間、病死率、并發(fā)癥。

1.2.1 病情嚴(yán)重程度評(píng)價(jià) 根據(jù)《中國(guó)急性胰腺炎診治指南（2013年，上海）》分為輕、中、重3個(gè)程度，輕度AP指具備AP的臨床表現(xiàn)和生物化學(xué)改變，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并發(fā)癥，通常在1～2周內(nèi)恢復(fù)，病死率極低；中度AP指具備AP的臨床表現(xiàn)和生物化學(xué)改變，伴有一過性的器官功能衰竭或伴有局部或全身并發(fā)癥而不存在持續(xù)性的器官功能衰竭；重度AP指具備AP的臨床表現(xiàn)和生物化學(xué)改變，伴有持續(xù)的器官功能衰竭［1］。

1.2.2 病情嚴(yán)重程度評(píng)分 （1）Ranson評(píng)分：采用住院后48 h之內(nèi)的數(shù)據(jù)，Ranson評(píng)分系統(tǒng)包括入院時(shí)的5項(xiàng)臨床指標(biāo)和48 h的6項(xiàng)指標(biāo)，各1分，總分為0～11分，評(píng)分≥3分提示重癥胰腺炎（SAP）［1］。（2）急性生理與慢性健康Ⅱ（APACHE-Ⅱ）評(píng)分：量表采用住院后24 h內(nèi)的數(shù)據(jù)，APACHE-II評(píng)分包括急性生理評(píng)分、年齡、慢性健康狀況三部分的數(shù)據(jù)，總分＞8分提示SAP［1］。（3）急性胰腺炎床旁指數(shù)（BISAP）評(píng)分采用入院24 h之內(nèi)的數(shù)據(jù)，BISAP評(píng)分包含了5個(gè)預(yù)測(cè)住院病死率的變量，分別為BUN、精神神經(jīng)狀態(tài)異常、系統(tǒng)性炎性反應(yīng)綜合征（SIRS）、年齡、胸腔積液，每項(xiàng)1分，評(píng)分≥3分提示SAP［7］。（4）改良的CT嚴(yán)重指數(shù)（modified CT severity index，MCTSI）評(píng)分：采用住院后48 h之內(nèi)的CT掃描結(jié)果。MCTSI評(píng)分包括胰腺炎癥、胰腺壞死、胰外并發(fā)癥3部分，總分計(jì)為0～10分。其中，0～3分為輕度，4～6分為中度，7～10分為重度［2］。

1.2.3 并發(fā)癥 并發(fā)癥包括局部并發(fā)癥和全身并發(fā)癥。局部并發(fā)癥主要包括急性液體積聚、急性壞死物積聚、胰腺假性囊腫、包裹性壞死、胸腔積液、門靜脈栓塞；全身并發(fā)癥包括器官功能衰竭、SIRS、全身感染、腹腔內(nèi)高壓（IAH）/腹腔間隔室綜合征（ACS）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x ±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)和Fisher's 確切概率法；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）〔M（QR）〕表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本情況比較 兩組患者既往AP史、病因、TG、TC比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者性別、年齡、住院時(shí)間、病死率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

2.2 兩組患者病情嚴(yán)重程度比較 兩組患者病情嚴(yán)重程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者Ranson、APACHE-Ⅱ、BISAP、MCTSI評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表2）。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組患者急性液體積聚、急性壞死物積聚、胰腺假性囊腫、包裹性壞死、胸腔積液、門靜脈栓塞、器官功能衰竭、SIRS、全身感染、IAH/ACS發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表3）。

3 討論

DM已經(jīng)成為一種常見的慢性基礎(chǔ)疾病，本研究結(jié)果中，AP合并DM發(fā)生率為24.3%（80/329），與SHEN 等［8］、HUH 等［9］、NAWAZ 等［10］的研究結(jié)果相一致。DM和AP間存在關(guān)聯(lián)，慢性高血糖增加活性氧自由基水平、促進(jìn)脂質(zhì)過氧化可能是觸發(fā)AP的關(guān)鍵因素［8-10］。因此，DM可能對(duì)AP臨床經(jīng)過和預(yù)后產(chǎn)生影響，但目前國(guó)內(nèi)此類研究較少。有研究認(rèn)為DM可能增加了AP的嚴(yán)重程度和病死率［9］，但有研究提出，DM增加了AP局部并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)降低了AP相關(guān)病死率［11］。但基于人群的隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，雖然合并DM的AP患者有著更長(zhǎng)的住院時(shí)間，與對(duì)照組相比，DM并不影響AP的嚴(yán)重程度，也不增加住院期間的病死率［10］。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者性別、年齡、住院時(shí)間、病死率間無(wú)差異；兩組患者急性液體積聚、急性壞死物積聚、胰腺假性囊腫、包裹性壞死、胸腔積液、門靜脈栓塞、器官功能衰竭、SIRS、全身感染、IAH/ACS發(fā)生率間無(wú)差異。這可能是多因素作用的結(jié)果：一方面可能有著DM對(duì)凝血系統(tǒng)和全身炎性反應(yīng)的影響［12］；另一方面，可能與醫(yī)護(hù)人員處理合并DM的AP更為謹(jǐn)慎有關(guān)。

表1 兩組患者基本情況比較Table 1 Comparison of the baseline data between the two groups

表2 兩組患者病情嚴(yán)重程度比較Table 2 Comparison of the severity of acute pancreatitis between two groups of patients

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of the incidence of local and systemic complications between the two groups

本研究結(jié)果顯示，單純AP組患者既往AP史比例低于AP合并DM組，兩組患者病因有差異，TG、TC水平低于AP合并DM組?？赡芤?yàn)镈M本身存在糖代謝紊亂，在此基礎(chǔ)上更容易合并脂代謝紊亂出現(xiàn)高脂血癥。目前認(rèn)為TG＞1 000 mmol/L，AP的風(fēng)險(xiǎn)即增加，具體的機(jī)制尚不明確，可能與高脂血癥增加血液黏稠度影響胰腺血供應(yīng)以及水解后的短鏈脂肪酸直接細(xì)胞毒性作用有關(guān)［13］。徐惠明等［14］報(bào)道40例DM并發(fā)AP的研究中，有55%的患者存在高脂血癥。另一項(xiàng)基于糖尿病人群AP風(fēng)險(xiǎn)因素的研究也證實(shí)，在糖尿病人群中，高脂血癥是增加AP風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［15］。

綜上所述，DM患者發(fā)生AP的機(jī)會(huì)更高，但其本身不會(huì)增加AP的嚴(yán)重程度和病死率，也不會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生，但是，當(dāng)有DM基礎(chǔ)的患者發(fā)生AP，在排除膽結(jié)石、酗酒等病因時(shí)，要考慮到高脂血癥胰腺炎的可能。而且，在DM患者中，嚴(yán)格控制血糖、血脂，改善代謝紊亂狀態(tài)可能降低AP復(fù)發(fā)率。此外，本研究存在一定的局限性，收集的患者主要來(lái)自同一科室，可能會(huì)遺漏來(lái)自急診、重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（ICU）的患者，而這些患者可能有著更危急的病情；本研究未收集患者的血糖水平，未能評(píng)估血糖控制情況對(duì)病情的影響。

作者貢獻(xiàn)：王蓓蓓進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，研究的實(shí)施與可行性分析，數(shù)據(jù)整理與統(tǒng)計(jì)，結(jié)果的分析與解釋，撰寫論文，進(jìn)行英文的修訂；廖山嬰、布小玲、聶勝利進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；沙衛(wèi)紅進(jìn)行論文的修訂；馬娟負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。