Nd:YAG激光聯(lián)合改良型器械的齦下刮治和根面平整術(shù)治療老年人Ⅱ度根分叉病變的臨床效果評(píng)價(jià)*

姜 涵 賀 瑞 鐘良軍

根分叉病變是牙周炎病損累及多根牙的根分叉區(qū)，在該區(qū)域形成牙周袋、出現(xiàn)附著喪失及牙槽骨吸收，病程發(fā)展到中、晚期會(huì)出現(xiàn)牙齒松動(dòng)，最終牙齒脫落。1995年全國(guó)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示65～74歲人群中無(wú)牙頜占6.82%，失牙率86.1%。根分叉病變的發(fā)生率隨年齡增大而上升，我國(guó)老年人根分叉病變較常見(jiàn)[1]。由于根分叉區(qū)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，根面分叉區(qū)一但暴露，極易堆積菌斑，清除牙石較為困難，病損發(fā)展快卻不易控制。找到最適用于根分叉區(qū)特殊解剖特點(diǎn)的治療器械尤為重要，臨床中我們擬采用超聲細(xì)線型工作尖、根分叉區(qū)弧形工作尖及輔助使用Mini Five刮治器進(jìn)行齦下刮治和根面平整術(shù)，最后應(yīng)用Nd:YAG激光聯(lián)合治療老年人Ⅱ度根分叉病變，評(píng)價(jià)綜合治療的臨床效果。

1.資料與方法

1.1研究對(duì)象 選擇2018年3月至2018年5月我院口腔科牙周病診室就診的18例老年慢性牙周炎患者的56顆患牙，患者年齡60～73歲,男性8例，平均年齡(65.2±3.6)歲，女性10例，平均年齡(62.2±4.8)歲，患者一般資料具有可比性，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。

1.1.1患者納入標(biāo)準(zhǔn) ①患者無(wú)全身系統(tǒng)性疾病；②近3月內(nèi)未使用抗生素、免疫制劑及非激素類抗炎藥物；③無(wú)吸煙史；④6月內(nèi)未接受牙周治療。

1.1.2患牙納入標(biāo)準(zhǔn) ①同頜對(duì)稱同名磨牙Ⅱ度根分叉病變，分叉處水平探診深度(horizontal probing depth，HPD)≤6mm，探診深度(probing depth，PD)4-7mm，附著水平(attachment level，AL)≥3mm，如為上頜磨牙，要求腭側(cè)分叉區(qū)牙周探針可探及但不能探入，改良出血指數(shù)(modified bleeding index，mBI)≥1，松動(dòng)度≤II度；②X線片示根分叉處牙槽骨密度降低；③牙髓電活力測(cè)試正常；④無(wú)頜創(chuàng)傷。按此標(biāo)準(zhǔn)篩選出第一磨牙32顆、第二磨牙24顆，其中上頜第一磨牙6顆、上頜第二磨牙4顆、下頜第一磨牙26顆、下頜第二磨牙20顆。

1.1.3分組 治療前對(duì)患者進(jìn)行口腔衛(wèi)生指導(dǎo)，包括Bass刷牙法、牙線、牙間隙刷、沖牙器等，常規(guī)齦上潔治1周后分組：將同頜對(duì)稱同名患牙隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組28顆患牙，檢測(cè)各項(xiàng)臨床指標(biāo)：①菌斑指數(shù)(plaque index，PLI)0=齦緣區(qū)無(wú)菌斑；1=齦緣區(qū)牙面有薄菌斑，探針劃過(guò)可見(jiàn)，視診不可見(jiàn)；2=齦緣區(qū)或鄰面可見(jiàn)中等量菌斑；3=齦溝內(nèi)或齦緣區(qū)及鄰面有大量菌斑堆積。②改良出血指數(shù)(mBI)0=沿齦緣探診無(wú)出血；1=孤立的點(diǎn)狀出血；2=出血在齦溝內(nèi)呈線狀；3=重度或自發(fā)出血。③UNC牙周探針探診根分叉區(qū)牙周袋深度(PD)及附著水平(AL)，記錄單位mm。④Nabers探針探診根分叉處水平探診深度(HPD)，記錄單位mm。治療后3個(gè)月再次檢測(cè)以上牙周臨床指標(biāo)。

1.2儀器與器械 壓電陶瓷式超聲治療儀+齦下工作尖PS、PL1、PL2、PL4、PL5(EMS公司，瑞士)，牙科激光治療儀(Fotona公司,斯洛文尼亞)，Mini Five型Gracy手工刮治器，UNC、Nabers探針(Hu-Friedy公司，美國(guó))。

1.3研究方法

1.3.1實(shí)驗(yàn)組 改良型器械SRP+Nd:YAG激光照射依據(jù)患牙根面及牙周袋形態(tài)選用相應(yīng)EMS超聲齦下工作尖PS、PL1、PL2、PL4、PL5完善超聲齦下刮治去除大塊牙石，隨后使用Mini Five手用刮治器械行齦下刮治仔細(xì)刮除細(xì)小牙石及根面平整，每一下操作均與前一下有重疊，術(shù)后使用1.5W、20Hz、占空比1/2，320um光纖，從袋底朝向冠方呈“Z”字型快速不停移動(dòng)光纖，照射20秒。

1.3.2對(duì)照組 單純改良型器械SRP，SRP方法同實(shí)驗(yàn)組。

1.3.3臨床治愈評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 3個(gè)月后依據(jù)臨床炎癥控制治愈標(biāo)準(zhǔn)PD＜3 mm，mBI 0評(píng)估治愈率。以上患牙的檢查、治療均由同一高年資主治醫(yī)師完成。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 臨床數(shù)據(jù)使用SPSS 12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。兩組間比較采用t檢驗(yàn)，組間治愈率的比較使用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05均表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

治療前評(píng)估實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組患牙PLI、mBI、PD、HPD及AL臨床指標(biāo)，經(jīng)兩組t檢驗(yàn)，組間各值無(wú)明顯差異性(P＞0.05)，提示治療前老年牙周炎Ⅱ度根分叉病變區(qū)的炎癥情況相似，具有可比性(表 1)。

表1 Ⅱ度根分叉病變組間一般情況

表1 Ⅱ度根分叉病變組間一般情況

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老年牙周炎患者根分叉病變實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組治療后PLI、mBI、PD、均較治療前有明顯改善，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，HPD、AL較治療前有所減低，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。但在PLI、PD兩個(gè)指標(biāo)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組在治療后有較明顯差異，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其余臨床指標(biāo)治療前后兩組間差異不大，P＞0.05(表2)。

表2 Ⅱ度根分叉病變治療前后各臨床指標(biāo)變化比較

表2 Ⅱ度根分叉病變治療前后各臨床指標(biāo)變化比較

注：1與治療前比較P＜0.05；2與對(duì)照組比較P＜0.05。

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治療后，實(shí)驗(yàn)組治愈率為85.71%，對(duì)照組為82.14%，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組治療成功率經(jīng)χ2檢驗(yàn)無(wú)明顯差異，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05(表3)。

表3Ⅱ度根分叉病組間治愈率比較(牙)

3.討論

磨牙根分叉病變是我國(guó)老年牙周炎患者常見(jiàn)伴發(fā)病損，進(jìn)一步發(fā)展容易形成深牙周袋或牙周膿腫，牙槽骨吸收導(dǎo)致的根面暴露，會(huì)造成牙根面的敏感或齲損，甚至感染逆行累及牙髓，最終牙齒松動(dòng)、脫落。根分叉病變患牙拔牙率高于無(wú)根分叉病變的磨牙，根分叉病變程度越重，患牙預(yù)后越差，所以控制Ⅱ度根分叉病變進(jìn)展可降低患者的失牙風(fēng)險(xiǎn)，改善老年人生活質(zhì)量。

有綜述報(bào)道對(duì)根分叉病變患牙采用非手術(shù)治療5～9年的生存率高達(dá)90%[2]，傳統(tǒng)的非手術(shù)治療方法主要是齦下刮治以及根面平整術(shù)(scaling and root planing，SRP)。但是由于根分叉病變區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，牙根分叉的開口寬度、角度及根柱長(zhǎng)短均存在較大差異性。Bower[3]曾報(bào)道第一磨牙根分叉區(qū)開口寬度＜0.75mm，有的牙根間距更小甚至形成融合根。上頜磨牙頰根和下頜磨牙近、遠(yuǎn)中根均為扁根，且根分叉一側(cè)常有冠根方向的凹陷，約40%的牙頸部有釉質(zhì)突起，這些復(fù)雜的解剖形態(tài)使根分叉區(qū)容易積存菌斑、牙石，傳統(tǒng)器械因刃寬和角度受限不易做到徹底清潔。目前臨床上廣泛應(yīng)用的超聲細(xì)線器工作頭尖端直徑僅0.5mm，還有專門用于根分叉區(qū)的弧形工作尖及及尖端有圓球設(shè)計(jì)用于根面凹陷的改良工作尖，能更輕松到達(dá)多根牙的各個(gè)根面、分叉區(qū)以及窄而深的牙周袋內(nèi)，但是超聲刮治器械難以徹底地進(jìn)行根面平整，牙周袋內(nèi)壁的肉芽組織亦無(wú)法清除，并且由于受功率限制對(duì)于部分堅(jiān)硬的齦下牙石，難以徹底清除。Gracey手工刮治器械的Mini Five型改善了傳統(tǒng)器型工作尖端＞0.75mm的缺陷，工作端刃部長(zhǎng)度部減少一半，刃口厚度減少10%，更容易進(jìn)入根分叉區(qū)和深而窄的牙周袋，能清除超聲器械無(wú)法去除的堅(jiān)硬牙石，清除袋內(nèi)壁肉芽組織的效果更佳[4]。已有學(xué)者指出二者聯(lián)合應(yīng)用省時(shí)又省力，且臨床效果好[5]。本研究對(duì)照組單純SRP即采用兩類改良型器械結(jié)合的方法，對(duì)于磨牙術(shù)后的PLI、SBI、PD、HPD指數(shù)較基線水平均有良好的改善，且臨床治愈率達(dá)到82.14%，說(shuō)明改善型器械設(shè)計(jì)能比較充分的貼合根分叉病變區(qū)的復(fù)雜形態(tài)，菌斑、結(jié)石清除較為徹底，能夠在很大程度上促進(jìn)炎癥愈合，較為徹底的清潔根分叉區(qū)病變組織，改善牙周組織健康，臨床療效良好。但對(duì)于AL的改善無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，推測(cè)可能與觀察時(shí)間僅為3個(gè)月有關(guān)，需在后續(xù)研究中繼續(xù)觀察臨床療效。

Nd:YAG激光產(chǎn)生的熱效應(yīng)可以滅活多種厭氧的牙周致病菌，經(jīng)過(guò)激光照射后可減少常見(jiàn)的牙周致病菌如牙齦卟啉單胞菌、中間普氏菌等產(chǎn)黑色素厭氧菌的菌落數(shù)，通過(guò)Nd:YAG的強(qiáng)穿透力，使菌斑蛋白質(zhì)凝固變性、氣化，降低脂多糖，可以在牙周SRP機(jī)械治療的基礎(chǔ)上輔助激光照射，來(lái)達(dá)到快速除菌、抗炎、止血的臨床效果[6-7]。由于Nd:YAG激光去除菌斑、牙石的效果不佳，推薦在SRP前使用Nd:YAG激光照射，使牙石的刮除及根面平整操作更容易[8-9]。但也有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)SRP治療和Nd:YAG激光照射先后對(duì)臨床治療效果影響不大，且在大塊牙石未清除情況下易發(fā)生次激光光纖折斷，應(yīng)先打開牙周袋窄緊袖口部[10]。但也有大量研究指出，Nd:YAG激光的臨床應(yīng)用存在一定風(fēng)險(xiǎn)，Nd:YAG激光對(duì)于牙根面的瞬間高能量照射，會(huì)損害根面產(chǎn)生凹坑，不利于牙周新附著的形成[11]。Lan[12]指出Nd:YAG激光輸出功率在3W時(shí)，連續(xù)照射15s后根面局部溫度可升高6°，會(huì)造成不可逆的牙周組織損傷。黎遠(yuǎn)皋等[13]研究論證得出采用1.5W功率的Nd:YAG激光照射牙根20秒較為安全，且能激活牙周膜的增殖能力，促進(jìn)再附著?？紤]利于牙石清除的SRP術(shù)前激光使用功率均稍高，本研究為避免造成不可逆性的牙周損傷，也發(fā)現(xiàn)在根分叉區(qū)解剖形態(tài)復(fù)雜，齦下結(jié)石阻擋且牙周袋多為復(fù)雜袋的情況下，在SRP術(shù)前使用光纖，很難完全進(jìn)入分叉區(qū)內(nèi)部及深袋底部，故僅使用低功率1.5W照射20秒SRP術(shù)后照射，并觀察單純SRP術(shù)后低功率、短時(shí)間激光照射的臨床治療效果。本研究發(fā)現(xiàn)SRP術(shù)后使用Nd:YAG激光可以改善PLI、SBI、PD、HPD、AL，與單純SRP相比較，在PLI、PD指數(shù)有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這與多學(xué)者的研究相似，Raymond Yukna[14]發(fā)現(xiàn)Nd:YAG激光輔助SRP治療，可獲得新生牙骨質(zhì)介導(dǎo)的新附著，表現(xiàn)為明顯降低PD，促進(jìn)牙根面膠原纖維埋入并形成新的牙骨質(zhì)。SRP術(shù)后使用Nd:YAG激光照射，可清除牙周袋內(nèi)壁上皮感染組織，使牙周深袋內(nèi)滅菌消炎，促進(jìn)牙槽骨改建及形成穩(wěn)定的血凝塊，對(duì)牙周袋壁軟組織的處理有良好的臨床效果[15]。PLI、PD指標(biāo)的改善與Qadri[16]等的研究結(jié)果一致，牙周袋深變淺，使根分叉區(qū)充分暴露，并且激光照射會(huì)使根面劃痕減少，牙根表面硬度增加，這樣患牙根面的自潔程度提高且根面暴露日常清潔更為方便有效，本實(shí)驗(yàn)中患者均有效掌握菌斑控制方法，并可以使用牙間隙刷或水牙線來(lái)清潔該區(qū)域，實(shí)驗(yàn)組PLI降低說(shuō)明Nd:YAG激光輔助SRP利于維護(hù)期的療效維持，但仍需大樣本量的臨床實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。老年人口腔唾液量減低，口腔衛(wèi)生清潔精細(xì)度不如年輕患者，如能重新獲得光滑堅(jiān)硬的根面對(duì)于老年人的口腔衛(wèi)生維護(hù)有一定的促進(jìn)作用，且牙周袋變淺，可在一定程度上阻止老年牙周炎患者根分叉區(qū)病變加重及復(fù)發(fā)。本研究未發(fā)現(xiàn)SRP術(shù)后Nd:YAG激光輔助治療相比單純SRP對(duì)于SBI、HPD、AL的改善有優(yōu)勢(shì)，對(duì)于患牙治愈率也未見(jiàn)明顯差異，但此研究的治愈率均在80%以上，說(shuō)明單純SRP和SRP術(shù)后Nd:YAG激光輔助SRP治療均能帶來(lái)良好的臨床效果，故本研究Nd:YAG激光輔助SRP沒(méi)有更強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)可能與使用改善型器械有關(guān)，但對(duì)于HPD、AL等指標(biāo)仍需要更多樣本及更長(zhǎng)時(shí)間的研究論證。

綜上所述，僅從改善牙周袋深度控制感染、口腔衛(wèi)生維護(hù)而言Nd:YAG激光輔助SRP治療老年牙周炎患者Ⅱ度根分叉病變有一定的臨床優(yōu)勢(shì)性，值得推薦使用，并應(yīng)長(zhǎng)期評(píng)價(jià)臨床效果。