隱匿性肝性腦病診斷方法的討論

王影 常紅梅

青海省格爾木市人民醫(yī)院內(nèi)科，青海格爾木 816099

隱匿性肝性腦?。–HE）是慢性肝病和肝硬化常見的并發(fā)癥，具有漸進(jìn)性、可逆性，患者以神經(jīng)精神異常和運(yùn)動(dòng)功能失調(diào)為主要臨床表現(xiàn)[1]。大量研究認(rèn)為，CHE為顯性肝性腦病（OHE）臨床前期，CHE的發(fā)生不僅意味著患者OHE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，也提示患者存在交通安全隱患、死亡和住院風(fēng)險(xiǎn)上升[2]。然而，由于CHE無臨床可識(shí)別的早期征象，且診斷過程涉及到腦功能、神經(jīng)功能評(píng)估等復(fù)雜環(huán)節(jié)，個(gè)體差異較大，目前關(guān)于CHE的篩查與量化評(píng)價(jià)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[3-4]。CHE的評(píng)估手段包括紙筆測(cè)試、計(jì)算機(jī)輔助測(cè)試、神經(jīng)生理學(xué)測(cè)試,三大類，此次研究自三類中各選擇一種典型的評(píng)估方法（肝性腦病心理學(xué)評(píng)分（PHES）、臨界閃爍頻率（CFF）測(cè)定、斯特魯普（Stroop）測(cè)驗(yàn)）討論其診斷效能。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2015年1月至2017年12月期間已診斷為CHE患者67例作為研究對(duì)象，對(duì)照組為同期60例于我科就診的未合并肝病患者。本臨床研究已獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意并簽署書面協(xié)議。

1.2 測(cè)試方法

根據(jù)2014國際慢性肝性腦病實(shí)踐指南，診斷CHE，PHES必選，自計(jì)算機(jī)輔助測(cè)試和神經(jīng)生理學(xué)測(cè)試中任選一項(xiàng)，二者均為陽性則確診[5]，CHE組患者入組前可能已完成PHES、CFF及Stroop中的一至兩項(xiàng)，入組后根據(jù)情況完成其余檢測(cè)內(nèi)容，對(duì)照組入組后完成全部三項(xiàng)測(cè)驗(yàn)。PHES調(diào)查問卷包括數(shù)字連接試驗(yàn)（NCT）-A、NCT-B、數(shù)字符號(hào)試驗(yàn)（DST）、系列打點(diǎn)試驗(yàn)（SDT）、軌跡描繪試驗(yàn)（LTT）共5項(xiàng)子測(cè)試，記錄患者完成各項(xiàng)子測(cè)試所需時(shí)間，并根據(jù)匹配年齡、教育程度的健康人群數(shù)據(jù)進(jìn)行評(píng)分[6]，PHES以總分＜-4分為CHE診斷閾值[7]。于安靜、光線相對(duì)黑暗的環(huán)境下使用專用儀器進(jìn)行CFF測(cè)定，測(cè)定開始前，行3～5次預(yù)測(cè)定以確?；颊呤煜y(cè)定過程，而后行8次正式測(cè)定，以平均值為最終測(cè)定值[8]。Stroop測(cè)驗(yàn)使用Stroop test軟件，分別于off狀態(tài)、on狀態(tài)下設(shè)置軟件測(cè)試一、測(cè)試二各2次，而后各行正式測(cè)驗(yàn)5次，軟件自動(dòng)統(tǒng)計(jì)并顯示測(cè)試一、測(cè)試二完成時(shí)間。

1.3 分析方法

比較CHE組、對(duì)照組測(cè)驗(yàn)結(jié)果，分析三種方法診斷CHE的效能。使用SPSS 22.0軟件包，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，并采用t檢驗(yàn)，診斷閾值及診斷效能分析采用受試者工作特征曲線（ROC）。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果

CHE組NCT-A、NCT-B完成時(shí)間高于對(duì)照組，其DST完成時(shí)間低于后者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。CHE組CFF值低于對(duì)照組，其Stroop測(cè)驗(yàn)總時(shí)間高于后者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 三種方法診斷CHE的效能

PHES聯(lián)合CFF、Stroop測(cè)驗(yàn)診斷CHE的靈敏度、特異性最高，分別為92.54%、88.33%，PHES聯(lián)合CFF診斷CHE的靈敏度、特異性分別為80.60%、80.00%，PHES聯(lián)合Stroop測(cè)驗(yàn)診斷CHE的靈敏度、特異性分別為76.12%、86.67%。見表2。

表1 兩組患者檢測(cè)結(jié)果比較（s，）

表1 兩組患者檢測(cè)結(jié)果比較（s，）

測(cè)試內(nèi)容 CHE組（n=67） 對(duì)照組（n=60） P值PHES NCT-A 80.35±19.41 56.31±11.95 ＜0.05 NCT-B 125.26±31.87 79.64±26.33 ＜0.05 DST 25.26±6.43 35.71±8.62 ＜ 0.05 SDT 71.79±18.65 64.85±16.33 ＞0.05 LTT 72.37±19.79 66.91±15.82 ＞0.05 CFF值（Hz） 38.31±2.47 43.68±2.04 ＜0.05 Stroop測(cè)驗(yàn)（s） 256.18±32.71 199.26±19.84 ＞0.05

表2 三種方法診斷CHE的效能分析（n）

3 討論

肝性腦病包括CHE及OHE兩個(gè)環(huán)節(jié)，其中，CHE表現(xiàn)為有心理學(xué)和（或）神經(jīng)學(xué)異常但無定向力障礙、無撲翼樣震顫，而OHE則往往伴有明顯神經(jīng)精神異常綜合征，且合并肝功能障礙、門靜脈-體循環(huán)分流異常及代謝紊亂[9]。CHE的典型表現(xiàn)僅以認(rèn)知障礙、行為異常為主[10]。早期診斷與治療CHE不僅可延緩預(yù)防OHE發(fā)生，對(duì)于改善患者的精細(xì)動(dòng)作、提高駕駛安全性有更為重要價(jià)值。

系統(tǒng)性神經(jīng)心理檢測(cè)和神經(jīng)生理檢測(cè)是評(píng)價(jià)神經(jīng)認(rèn)知功能的良好手段，其中，PHES以其無需依賴其他特殊儀器、軟件且靈敏度、特異性理想的優(yōu)勢(shì)，在CHE的診治中得到了廣泛應(yīng)用[11]。然而，部分地區(qū)缺乏PHES標(biāo)準(zhǔn)參考值，加之其測(cè)試復(fù)雜、年齡，且受年齡、受教育程度、職業(yè)特點(diǎn)、社會(huì)文化背景等多種因素影響明顯，均造成PHES的可靠性受到一定限制[12]。在本次研究中，CHE組與對(duì)照組患者PHES測(cè)試完成時(shí)間僅見NCT-A、NCT-B、DST存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而SDT、LTT則較為接近，這可能由于CHE主要受大腦顳葉內(nèi)側(cè)和前額葉皮質(zhì)層損傷影響，NCT-A、NCT-B、DST測(cè)試主要反映口頭情景記憶、信息處理受損，故可為CHE的檢出及病情評(píng)估提供一定參考[13]。SDT要求患者盡可能在圓圈中心打點(diǎn)、LTT需要患者在保持運(yùn)動(dòng)速度和準(zhǔn)確性的前提下評(píng)估視覺運(yùn)動(dòng)和視覺空間能力，與其他子測(cè)試相比，上述兩項(xiàng)子測(cè)試對(duì)患者的要求更高，更易因個(gè)體差異影響測(cè)試完成時(shí)間[14]。

在PHES的基礎(chǔ)上，此次研究就CFF、Stroop測(cè)驗(yàn)兩種方案診斷CHE的效能進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示，CHE組CFF值低于對(duì)照組，其Stroop測(cè)驗(yàn)總時(shí)間高于對(duì)照組。CFF測(cè)試的原理是當(dāng)光刺激停止后，視覺殘留現(xiàn)象觀察到系列閃光，當(dāng)閃光增加至某一頻率時(shí)，可被視為連續(xù)固定光，而以60 Hz為起始頻率光脈沖并以0.1 Hz逐漸降低光脈沖頻率時(shí)，患者察覺到光閃爍的頻率即為CFF值[15]。然而，CFF值易受年齡因素影響的缺陷，也使其診斷特異性受到一定限制[16]。

Stroop測(cè)驗(yàn)是近年來新興的CHE篩查方法，該方法主要通過讀詞干擾顏色命名，評(píng)估受試者精神運(yùn)動(dòng)速度和認(rèn)知靈活性。CHE患者認(rèn)知功能受損可引發(fā)注意力和心理運(yùn)動(dòng)速度異常，是Stroop測(cè)驗(yàn)篩查CHE的重要基礎(chǔ)。同時(shí)，有研究發(fā)現(xiàn)，Stroop測(cè)驗(yàn)與反應(yīng)抑制、視覺運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性相關(guān)，且與PHES中NCT-B子測(cè)試完成時(shí)間變化具有一致性[17]，而在本次研究中，PHES聯(lián)合Stroop測(cè)驗(yàn)診斷CHE的特異性達(dá)到86.67%，也印證了Stroop測(cè)驗(yàn)在CHE診斷中的良好參考價(jià)值。需要注意的是，PHES聯(lián)合Stroop測(cè)驗(yàn)診斷CHE的靈敏度僅為76.12%，其原因考慮與Stroop測(cè)驗(yàn)結(jié)果易受年齡、教育程度、性別等多種因素影響有關(guān)[18]。而聯(lián)合PHES、CFF、Stroop測(cè)驗(yàn)三種方法診斷CHE的靈敏度、特異性分別升至92.54%、88.33%，說明三種方法能夠優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，共同為CHE的定性診斷提供參考。此外，上述三種方法亦可為CHE的病情評(píng)估提供定量參考，在指導(dǎo)臨床治療及預(yù)后判斷方面的應(yīng)用價(jià)值亦值得肯定。