類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者病程5年以內(nèi)者與5年以上者臨床表現(xiàn)差異的研究

丁琳琳 婁玉鈐

【摘 要】目的：探討病程5年以內(nèi)與5年以上類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者臨床表現(xiàn)的區(qū)別。方法：將河南風(fēng)濕病醫(yī)院類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎數(shù)據(jù)庫（HFRA數(shù)據(jù)庫）中收錄的409例患者按病程分為5年以內(nèi)組和5年以上組，并運用SPSS 19.0軟件分析2組患者在關(guān)節(jié)表現(xiàn)及關(guān)節(jié)外表現(xiàn)方面的區(qū)別和聯(lián)系。結(jié)果：通過對疾病發(fā)生的誘因、影響疼痛的因素、疼痛的性質(zhì)、關(guān)節(jié)表現(xiàn)及關(guān)節(jié)外表現(xiàn)等2組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）的臨床表現(xiàn)比較可知，①游走痛、左近指疼痛、右近指疼痛，5年以內(nèi)組 > 5年以上組。②5年以內(nèi)組 < 5年以上組的關(guān)節(jié)表現(xiàn)和關(guān)節(jié)外表現(xiàn)較多，關(guān)節(jié)表現(xiàn)：關(guān)節(jié)疼痛，右肩、左掌指、右掌指、左膝、右膝；關(guān)節(jié)腫脹，左掌指、右掌指、右近指、左膝、右膝；關(guān)節(jié)柔韌感，左掌指、右掌指、左膝、右膝；關(guān)節(jié)活動受限，左肘、右肘、左腕、右腕、左膝；關(guān)節(jié)畸形。關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：全身乏力、活動后乏力加重、休息后乏力減輕、口干、心慌、多夢、頭暈、視物模糊、陰雨天加重、夜尿頻多、耳鳴，唇甲暗紅。結(jié)論：病程5年以內(nèi)者，“風(fēng)邪”痹阻經(jīng)絡(luò)不通導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)表現(xiàn)及關(guān)節(jié)外表現(xiàn)少。病程5年以上者，由較少關(guān)節(jié)受累變?yōu)槎嚓P(guān)節(jié)受累，證候多為“虛”，且“虛”“邪”“瘀”均并存，證型愈加復(fù)雜，并累及肝腎。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕；病程；臨床表現(xiàn)；辨證；HFRA數(shù)據(jù)庫；臨床研究

Differences of Clinical Manifestations Between Rheumatoid Arthritis Patients of Less Than Five Years

and More Than Five Years

DING Lin-lin，LOU Yu-qian

【ABSTRACT】Objective：To investigate the differences of clinical manifestations between rheumatoid arthritis patients of less than five years and more than five years.Methods：Four hundred and nine patients in the Database of rheumatoid arthritis in Henan Rheumatism Hospital（HFRA database）were divided into

a less than five years group and a more than five years group according to the course of disease，and the difference and connection between the articular manifestations and exoarticular manifestations of the two groups were analyzed with SPSS 19.0.Results：According to comparison between clinical manifestations with statistical significance（P < 0.05）in the two groups such as causes of diseases，factors affecting pain，nature of pain，articular manifestations and exoarticular manifestations，the results were as follows：①Walking pain，pain in the left proximal finger and pain in the right proximal finger appeared more frequently in the less than five years group than those in the other group.②Articular manifestations and exoarticular manifestations were less in the less than five years group than those in the other group.Articular manifestations were as follows：joint pain，right shoulder，left metacarpophalangeal，right metacarpophalangeal，left knee，right knee；

joint swelling，left metacarpophalangeal，right metacarpophalangeal，right proximal finger，left knee，right knee；joint flexibility，

left metacarpophalangeal，right metacar-

pophalangeal，left knee，right knee；Joint movement restriction，left elbow，right elbow，left wrist，right wrist，left knee，deformed joint.Exoarticular manifestations were as follows：fatigue，more fatigue after activity，recovery of fatigue after rest，dry mouth，panic，dreaminess，dizziness，blurred vision，aggravation in cloudy and rainy days，more frequent night urine，tinnitus，and dark lip and nail.Conclusion：For those in the less than five years group，"wind evil" has obstructed their meridians，resulting in joint pain，so there are less articular manifestations and exoarticular manifestations.For those in the more than five years group，syndromes are more complex and mostly "deficiency""evil" and "stasis"，involving the liver and kidney.

【Keywords】 arthritis，rheumatoid；course of disease；clinical manifestation；syndrome differentiation；HFRA database；clinical research

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以關(guān)節(jié)滑膜炎癥為主要病理改變的慢性全身性自身免疫性疾病[1]。其病程長，證候復(fù)雜，屬中醫(yī)學(xué)“頑痹”“尫痹”范疇，風(fēng)、寒、熱、痰、瘀則出現(xiàn)在疾病的不同階段[2]。有學(xué)者認為，RA一般早期以邪氣痹阻之腫脹疼痛為虐，中后期以瘀滯不通之功能障礙為患，其證候分布特征也與病情的反復(fù)遷延及病因病機的錯綜復(fù)雜密切相關(guān)[3]。不同病程RA患者臨床表現(xiàn)有哪些不同？有研究發(fā)現(xiàn)，病程5年以內(nèi)與病程5～10年，軟骨病變的檢出率分別為21.1%和58.3%，病程越長，軟骨破壞率越高[4]。也有學(xué)者認為，RA患者的病程與中醫(yī)證候存在著一定的關(guān)系，肝腎兩虛型、氣陰兩虛型患者病程較長，多在5年以上；寒濕痹阻型、濕熱痹阻型、痰瘀痹阻型患者病程較短，多在1～5年[5]。筆者觀察河南風(fēng)濕病醫(yī)院RA數(shù)據(jù)庫（HFRA數(shù)據(jù)庫）[6]中409例患者就診時的病程情況，病程2～528個月，中位數(shù)為5年，遂試圖探討病程5年以內(nèi)者與5年以上者RA患者臨床表現(xiàn)的區(qū)別。

1 病例來源

本研究的病例來源于HFRA數(shù)據(jù)庫，該數(shù)據(jù)庫收錄了自2013年4月至2016年7月在河南風(fēng)濕病醫(yī)院就診的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的409例RA患者的一般資料、關(guān)節(jié)表現(xiàn)、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)等病證信息。該數(shù)據(jù)庫所納入的RA患者均采用美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）1987年制定的RA分類標(biāo)準(zhǔn)[7]。

2 方 法

2.1 分組與研究方法 將409例患者按病程分為5年以內(nèi)組與5年以上組。將2組所涉及的關(guān)節(jié)表現(xiàn)及關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的頻數(shù)及構(gòu)成比分組列表進行

比較。

2.2 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料符合正態(tài)分布以表示，不符合正態(tài)分布以中位數(shù)與全距表示；計數(shù)資料計算構(gòu)成比，2組間差異采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 一般資料 5年以內(nèi)組共230例，男36例，女194例；年齡18～78歲，平均（48.3±11.37）歲；誘因128例，家族史25例，既往史72例。5年以上組共179例，男17例，女162例；年齡17～79歲，平均（50.25±11.63）歲；誘因117例，家族史

17例，既往史56例。2組患者在性別、年齡、誘因、家族史、既往史等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義

（P > 0.05），具有可比性。

3.2 誘因、關(guān)節(jié)表現(xiàn)及關(guān)節(jié)外表現(xiàn) HFRA數(shù)據(jù)庫中共收錄409例RA患者，依統(tǒng)計學(xué)要求，樣本量為變量的5～10倍，刪除頻數(shù) < 20的變量，剩余變量涵蓋關(guān)節(jié)表現(xiàn)及關(guān)節(jié)外表現(xiàn)共122項，符合要求。疾病發(fā)生的誘因、影響疼痛的因素、疼痛性質(zhì)、關(guān)節(jié)波動感部位、關(guān)節(jié)畸形，以頻數(shù)（頻率）表示。

疾病發(fā)生的誘因：5年以內(nèi)組受涼72例（31.30%），勞累63例（27.39%）；5年以上組受涼77例（43.02%），勞累53例（29.61%）。

影響疼痛的因素：5年以內(nèi)組勞累加重147例

（63.91%），生氣加重69例（30%），陰雨天加重125例（54.35%），勞累后加重147例（63.91%），活動減輕120例（52.17%），夜間加重81例（35.22%），冷增熱減165例（71.34%）；5年以上組勞累加重69例（38.55%），生氣加重69例

（38.55%），陰雨天加重112例（62.57%），勞累后加重122例（68.16%），活動減輕81例（45.25%），夜間加重66例（36.87%），冷增熱減129例（72.07%）。

疼痛性質(zhì)：5年以內(nèi)組脹痛86例（37.39%），酸痛42例（18.26%），游走痛68例（29.57%），固定痛44例（19.13%），刺痛44例（19.13%），熱痛38例（16.52%）；5年以上組脹痛66例（36.87%），酸痛38例（21.23%），游走痛34例

（18.99%），固定痛41例（22.91%），刺痛36例

（20.11%），熱痛39例（21.79%）。

關(guān)節(jié)波動感部位：5年以內(nèi)組右膝21例（9.13%）；5年以上組右膝21例（11.73%）。

關(guān)節(jié)畸形：5年以內(nèi)組關(guān)節(jié)畸形52例

（22.61%）；5年以上組關(guān)節(jié)畸形102例（56.98%）。

關(guān)節(jié)疼痛部位、腫脹部位、柔韌感部位、受限部位、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的頻數(shù)及頻率見表1至表5。

3.3 差異有統(tǒng)計學(xué)意義的臨床表現(xiàn) 通過對2組中的相同變量制定四格表資料，并運用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)整理分析，將2組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）的臨床表現(xiàn)匯總，見表6。

通過對以上2組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）

的臨床表現(xiàn)比較可知：①游走痛、左近指疼痛、右近指疼痛，5年以內(nèi)組 > 5年以上組。②5年以內(nèi)組 < 5年以上組的關(guān)節(jié)表現(xiàn)和關(guān)節(jié)外表現(xiàn)分類如下。關(guān)節(jié)表現(xiàn)：關(guān)節(jié)疼痛，右肩、左掌指、右掌指、左膝、右膝；關(guān)節(jié)腫脹，左掌指、右掌指、右近指、左膝、右膝；關(guān)節(jié)柔韌感，左掌指、右掌指、左膝、右膝；關(guān)節(jié)活動受限，左肘、右肘、左腕、右腕、左膝；關(guān)節(jié)畸形。關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：受涼、全身乏力、活動后乏力加重、休息后乏力減輕、口干、心慌、多夢、頭暈、視物模糊、陰雨天加重、夜尿頻多、耳鳴、唇甲暗紅。

4 討 論

5年以內(nèi)組 > 5年以上組的臨床表現(xiàn)有：左近指疼痛、右近指疼痛、游走痛，表明RA病程 < 5年

時，關(guān)節(jié)表現(xiàn)為對稱性的雙手近端指間關(guān)節(jié)的疼痛突出。關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：“游走痛”為“風(fēng)邪”的表現(xiàn)[8]

較為突出。

5年以上組 > 5年以內(nèi)組的關(guān)節(jié)表現(xiàn)和關(guān)節(jié)外表現(xiàn)多而復(fù)雜，說明隨著病程 > 5年，關(guān)節(jié)表現(xiàn)增多，由較少關(guān)節(jié)受累變?yōu)槎嚓P(guān)節(jié)受累，由單一的指關(guān)節(jié)表現(xiàn)，演變?yōu)槎嚓P(guān)節(jié)如腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)表現(xiàn)受累，關(guān)節(jié)由疼痛演變疼痛、受限、柔韌感等均明顯。膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)的受累說明本病5年以上者病情更加嚴重[9]，證型更加復(fù)雜[10]。關(guān)節(jié)外表現(xiàn)全身乏力、活動后乏力加重、休息后乏力減輕多與氣虛有關(guān)，口干、心慌、多夢、頭暈多與陰血虛、氣血虛等有關(guān)，視物模糊、夜尿頻多、耳鳴多與肝腎虛有關(guān)，唇甲暗紅與瘀有關(guān)，受涼發(fā)病，陰雨天加重說明病程 > 5年者病情更重，虛邪瘀病機更復(fù)雜[11]，更突出地反映了本病的影響因素和病理本質(zhì)：與受寒有關(guān)，本質(zhì)是免疫功能異常、慢性滑膜炎[12]。

可見，病程5年以內(nèi)，“風(fēng)邪”痹阻經(jīng)絡(luò)不通導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)表現(xiàn)及關(guān)節(jié)外表現(xiàn)少。病程

5年以上，RA關(guān)節(jié)表現(xiàn)增多，由較少關(guān)節(jié)受累變?yōu)槎嚓P(guān)節(jié)受累，證候多為“虛”，且“虛”“邪”“瘀”均并存，證型愈加復(fù)雜，并累及“肝腎”。這與臨床實際情況相符，與“虛邪瘀”理論相符[13]。

回顧引言文獻，與結(jié)論對比發(fā)現(xiàn)，病程5年以內(nèi)者和5年以上者，在關(guān)節(jié)表現(xiàn)方面，軟骨病變檢出率的明顯上升與本文結(jié)論中關(guān)節(jié)受累數(shù)增多是相符的，可以相互印證。在證候表現(xiàn)方面，本次結(jié)論可得出病程5年以內(nèi)，多為邪氣痹阻經(jīng)絡(luò)，且邪氣多為“風(fēng)邪”，不通導(dǎo)致的關(guān)節(jié)疼痛，治療時注重“祛風(fēng)”。病程5年以上，證候多為“虛”，且“虛”“邪”“瘀”均并存，證型愈加復(fù)雜，并累及“肝腎”，治療時注重補虛；但不能得出病程5年以內(nèi)者和5年以上者具體證候的明顯分布和區(qū)別，臨證時不可簡單依病程劃分證候。

將病程以5年劃分，是筆者的一個初步嘗試，缺點是劃分缺乏嚴格的理論依據(jù)，缺乏不同病程劃分后，檢驗結(jié)果的對比和篩選，劃分不夠細致，但如此劃分仍可窺見RA的證候演變規(guī)律。筆者在后續(xù)的研究中會繼續(xù)探討。

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收稿日期：2018-04-28；修回日期：2018-05-20