中醫(yī)藥治療類風濕關節(jié)炎相關肺間質病變的研究進展

燕偉 諶曦

【摘 要】 類風濕關節(jié)炎相關肺間質病變是導致類風濕關節(jié)炎患者死亡的主要原因之一。中醫(yī)藥治療本病具有獨特優(yōu)勢，在改善患者臨床癥狀與肺功能，延緩疾病進展方面療效顯著。

【關鍵詞】 關節(jié)炎，類風濕；肺間質病變；中醫(yī)藥；綜述

類風濕關節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種累及周圍關節(jié)為主的多系統(tǒng)、炎癥性自身免疫性疾病，關節(jié)外病變包括肺、心臟、神經等系統(tǒng)。其中肺間質病變（interstitial lung disease，ILD）是RA肺部受累最常見的表現形式，發(fā)生率為10%～12%[1]，出現癥狀時已進展為肺纖維化，預后不佳。類風濕關節(jié)炎相關肺間質病變（rheumatoid arthritis-interstitial lung disease，RA-ILD）早期可無明顯癥狀及體征，晚期加重導致肺泡壁出現不同程度纖維素性及炎性滲出，進而引發(fā)肺部感染和（或）肺纖維化，終致呼吸衰竭，成為RA患者直接或間接死亡原因[2-3]。早期診斷RA-ILD對于改善患者的預后意義重大。目前西醫(yī)學主要采用糖皮質激素聯合免疫抑制劑治療，藥物不良反應多且療效不盡如人意，臨床使用范圍受限[4]。近年來中醫(yī)藥治療RA-ILD對改善患者慢性咳嗽、漸進性呼吸困難等臨床癥狀具有較好的療效，可減輕激素及免疫抑制劑等藥物不良反應，提高患者生活質量。

1 中醫(yī)病名

中醫(yī)學中沒有與RA-ILD完全相對應的病名，臨床眾多醫(yī)家通過對本病的觀察，將其歸為“肺痹”“肺痿”等范疇?！端貑枴け哉摗吩唬骸拔迮K皆有所合，病久而不去者，內舍于其合也。皮痹不已，復感于邪，內舍于肺?！薄督饏T要略》云：“息張口短氣者，肺痿唾沫?！薄按缈诿}數，其人咳，口中反有濁唾涎沫者何？師曰：為肺痿之病?！笔馵5]認為“肺痹”與“肺痿”皆為本病，前者從邪實而言，言肺為痹證日久，復感于邪，邪入肺臟，痹阻經絡；后者從本虛而言，言肺之痿弱不用，氣血不充，肺失濡養(yǎng)，肺葉枯萎。二者為本病不同發(fā)展階段的病理概括。

2 病因病機

目前，RA-ILD的發(fā)病機制尚未闡明，多位醫(yī)家在沿襲前人經驗和文獻記載的基礎上，結合自身臨床經驗，各抒己見。伍嘉琪等[6]認為，RA-ILD病因涉及外感邪氣、先天不足、久病體虛、內傷飲食及房勞等因素。屬本虛標實之證，本虛在氣和陰，標實在痰與瘀。痰濁、瘀血參與病變的過程，既是病理產物，又是致病因素。閻小萍[7]認為，本病的發(fā)生，本為正氣不足，標為外感六淫。瘀血痹阻于肺絡，因而發(fā)為肺痹，并貫穿疾病的始終，且營衛(wèi)不和是肺痹發(fā)生的關鍵。蔡宛如[8]亦認為，本病屬本虛標實，本為肺、脾、腎之虛，標為風、痰、瘀之實，其中“瘀”為病變關鍵；病因多為暴感外邪和久病損肺，前者邪盛病急，后者相對病緩。宋康[9]主張?zhí)怠?、毒貫穿本病，若始因熱毒，煉液成痰，傷血成瘀，熱毒則致痰、瘀；若肺絡空虛，氣血阻滯，氣不布津，津聚成痰，或血停為瘀，痰、瘀郁久則生熱毒；痰、瘀與熱毒互為病理產物。左艇等[10]認為，本病病位在肺，常累及脾腎，實證以痰、熱、瘀、濕等多見，虛證多以氣虛、陰虛等為主。賈新華等[11]認為，本病多為本虛標實，基本病機為“虛、痰、瘀”，且痰瘀貫穿始終。病位首在肺，由素體正氣虧虛，外邪侵肺，傷津耗氣，為本虛標實；繼則脾，痰瘀痹阻，多屬虛實夾雜；后及腎、心，氣虛及陽，或陰陽兩虛，漸成危癥。上述各醫(yī)家觀點不盡相同，但總以本虛標實為基本病機，認為氣陰之虛及痰、瘀之實，為貫穿疾病發(fā)生、發(fā)展之關鍵。

3 臨證論治

3.1 辨證論治 據《彌漫性間質性肺疾病的中醫(yī)證候診斷標準（2012版）》[12]，分為虛證類（肺氣虛證、陰虛內熱證、肺腎氣虛證、肺腎氣陰兩虛證）、實證類（痰熱壅肺證、痰濁阻肺證）、兼證類（血瘀證）等3類7個證候。RA-ILD臨床表現虛實夾雜、復雜多樣，故各位醫(yī)家臨床治療經驗不盡相同。劉洋[13]介紹導師董振華治療128例RA-ILD患者辨證經驗，分虛證、實證與虛實夾雜證

3類。虛證分氣陰兩傷證、肝腎不足證、肺脾氣虛證及陰虛肺燥證；實證即痰熱壅肺證；虛實夾雜證分為氣陰兩傷、痰熱阻肺證，氣陰兩傷、瘀血阻絡證，肝腎不足、風濕阻絡證與肝腎不足、肝郁氣滯證；并予相應方藥治療。王玉玲等[14]應用中藥膏方治療本病，以補虛通痹為治則分證論治，其中痰瘀痹阻勢重者，加用全蝎、水蛭等蟲類藥。氣陰虧虛者，加黨參、黃芪、黃精、雞內金、砂仁等扶正之品以補虛培元、顧護中焦。對于RA-ILD的辨證論治，各醫(yī)家臨證經驗不同，臨床上辨證分型多樣，但主要先辨虛實，再以具體臨床癥狀辨證論治。

3.2 分期論治 根據疾病發(fā)展階段不同，可分不同時期治療。宋康[9]從絡病角度分析本病，結合多年臨床經驗，具體分5期進行論治，總原則為清解通絡、固本祛邪。疾病初期，痰熱壅絡；方選千金葦莖湯加減，化痰散結，再輔以清熱活血之品。急性加重期，熱毒熾盛，滯阻肺絡；以清熱藥為主，輔以散結之品，如虎杖、魚腥草、敗醬草、半枝蓮、半邊蓮、白花蛇舌草等，并加用散結之品，以通利肺絡。亞急性期，以痰瘀阻滯肺絡為主，并兼有肺腎兩虛；應用射干麻黃湯或蘇子降氣湯加減，加用化瘀通絡之品如三棱、莪術等。慢性期并肺腎陽虛，宿痰不得溫化，凝結于肺絡；應用陽和湯加減，散寒通滯，加用善行通絡之品疏通肺絡，補氣活血之品增溫通效。慢性期并肺陰耗傷，絡枯不榮；多用沙參麥冬湯補養(yǎng)肺陰，輔以淮山藥、炒白術、黃芪補土生金。徐志瑛[15]據臨床經驗將本病分為急性期、緩解期。急性期以上實為主，痰熱或痰濁閉肺，治宜宣肺理氣、清熱化痰，基本方：野蕎麥根、黃芪、桑白皮、浙貝母、生薏苡仁、蘇梗、冬瓜仁、蘆根。緩解期注重補益肺脾腎，以滋陰潤肺、健脾補腎為主，常用麥門冬湯、葳蕤湯或增液湯加減。目前RA-ILD主要按疾病的緩急情況分期治療，并有醫(yī)家在此基礎上細化分期，以完善治療方案。

3.3 專方治療 治療RA-ILD過程中，多位醫(yī)者立足臨床，妙用經典，創(chuàng)立新方，療效顯著。唐小蓉等[16]應用陳湘君陳氏清肺方治療RA-ILD患者31例，方中以益氣健脾、生津潤肺之太子參為君；臣以麥冬、北沙參養(yǎng)陰潤肺、益胃生津。結果顯示，陳氏清肺方能有效改善患者咳嗽、咳痰、胸悶、氣短等臨床癥狀，總有效率為71%，優(yōu)于對照組的23%（P < 0.01）。劉健等[17]運用新風膠囊（黃芪、薏苡仁、雷公藤、蜈蚣等）治療RA肺功能損傷患者，結果顯示，新風膠囊可從整體調節(jié)免疫平衡，改善RA患者肺功能、關節(jié)及肺部癥狀。周運海[18]應用何氏益氣化瘀通絡湯治療本病，方選生黃芪、黨參補益肺氣；白術、浙貝母、瓜蔞、款冬花等健脾化痰；水蛭、丹參、當歸、桃仁、紅花活血化瘀通絡。結果顯示，治療后可以改善患者的癥狀、體征及肺功能，延緩疾病的進展，提高患者的生存質量。謝宇杰[19]應用補肺通絡丸聯合甲氨蝶呤治療早期RA-ILD，補肺通絡丸由補陽還五湯、抵當湯等經典方劑加減化裁而成，由麥冬、北沙參、百合、桂枝、白術、黃芪、茯苓、橘紅、半夏、浙貝母、苦參、桃仁、丹參、當歸、赤芍等組成，共奏清肺健脾、利濕化痰、逐瘀通絡之功。治療后明顯改善癥狀、體征及肺功能，減少ILD的面積和程度，提高患者生活質量，且安全有效。王慧蓮等[20]運用以補肺湯加減化裁而成益氣養(yǎng)陰通痹方治療RA-ILD，由人參、熟地黃、墨旱蓮、黃芪、沙參、五味子、桑白皮、橘紅、丹參、姜黃、當歸等組成，共奏益腎補肺、益氣滋陰、化痰散瘀之功。結果顯示，可降低HRCT評分，改善患者臨床癥狀及肺功能，縮小ILD面積。楊科朋等[21]觀察三藤湯（忍冬藤、雞血藤、海風藤、半夏、陳皮、土茯苓、生地黃等）聯合百令膠囊治療RA-ILD臨床療效，結果療效較好，值得臨床推廣。陳曉云等[22]將

80例患者分為治療組60例和對照組20例。對照組單純應用西藥治療，治療組采用丹桃化纖飲配合西藥治療，以丹桃化纖飲為基礎方，痰瘀阻絡加制半夏、杏仁；氣虛血瘀加黃芪、太子參；毒瘀互結加西紅花、白花蛇舌草。結果顯示，治療組總有效率為73.33%，顯著優(yōu)于對照組的45.00%（P < 0.01）。

李松偉等[23]運用自擬協定方防纖湯（黃芪、五味子、生地黃、沙參、麥冬、當歸、雞血藤、白術、丹參、川貝母、桑白皮等）治療RA-ILD，并隨癥加減。結果顯示，防纖湯可明顯改善患者癥狀與肺功能，延緩疾病進展，提高患者生活質量。眾多醫(yī)家在總結自身臨床經驗基礎上，妙用經典方劑或創(chuàng)立新方，并通過臨床檢驗顯示療效顯著，值得借鑒。

3.4 單味藥治療 臨床單味藥治療RA-ILD見之報道的主要有丹參、穿山龍、雷公藤、蜈蚣、瓜蔞、當歸、漢防己等。燕小寧等[24]研究丹參對肺間質纖維化早中期的干預效果，結果顯示，模型組大鼠肺組織發(fā)生纖維化改變，而潑尼松治療組和丹參治療組的肺組織纖維化病變程度較模型組減輕，血管內皮生長因子（VEGF）水平降低（P < 0.05）。丹參可減輕并延緩肺組織纖維化程度與進展，抑制肺組織VEGF表達上調?，F代藥理研究發(fā)現，穿山龍具有改善心血管功能、調節(jié)免疫等作用，使得其應用范圍不斷擴大[25]。王會仍[26]認為，穿山龍活血通絡、消食利水、祛痰平喘，正對本病之病機，故臨證選方常以穿山龍為君，再行辨證施治，療效顯著。雷公藤多苷為雷公藤根莖中提取的總苷制成。李松偉等[27]選取RA-ILD患者80例，對雷公藤多苷治療RA-ILD的臨床療效及安全性進行評價。結果顯示，雷公藤多苷能改善患者的癥狀、體征及肺功能，延緩疾病進展，提高生活質量。黃迪等[28]認為，毒損絡痹貫穿本病始終，本病由內外之毒，交互影響，互為加重因素，而使病情纏綿，進行性加重。蜈蚣切中本病病機，故臨床施治時，深入把握蜈蚣之利弊基礎上，辨證論治，效果顯著。臨床上RA-ILD可辨為胸痹，李德新[29]總結妙用瓜蔞治療胸痹辨證論治，合理選方，痰濁壅盛證以瓜蔞薤白白酒湯治之，痰濁兼血瘀則選瓜蔞薤白半夏湯，心陽衰微證則以枳實薤白桂枝湯，痰熱互結證用以小陷胸湯，各方妙用瓜蔞，療效頗佳。劉新年[30]觀察當歸注射液對肺纖維化患者肺組織影響，結果顯示，當歸注射液不僅緩解患者臨床癥狀，還可延緩患者肺組織的進展。漢防己甲素為漢防己塊根中提取的雙芐基異喹啉類生物堿，白云靜等[31]將

32例RA-ILD患者分為治療組和對照組，每組16例。對照組給予糖皮質激素和免疫抑制劑治療，治療組在上述治療基礎上加用漢防己甲素。結果顯示，漢防己甲素能明顯改善患者的臨床癥狀與肺功能。臨床使用單味藥治療RA-ILD效專力強、簡便，臨床作為輔助用藥或隨癥加用他藥，療效較好。

4 結 語

對于RA-ILD的治療，中醫(yī)藥有其獨特的優(yōu)勢，分證分期治療，在改善RA-ILD患者臨床癥狀的同時，緩解西藥的不良反應，延長患者生存期，提高生存質量。但目前缺乏統(tǒng)一標準的分證分期及療效評價，阻礙了RA-ILD研究進展。中醫(yī)應建立標準化和規(guī)范化的分證分期和療效評價體系，對RA-ILD的治療發(fā)展有重要意義。

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收稿日期：2018-03-25；修回日期：2018-05-23