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    頑痹的源流及歷史文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

    2018-10-31 09:03:24李滿意婁玉鈐

    李滿意 婁玉鈐

    【摘 要】 頑痹為特殊痹之一,是按特征分類的風(fēng)濕病三級(jí)痹病。歷史上對(duì)于頑痹的相關(guān)論述較少,且不系統(tǒng),通過對(duì)頑痹有關(guān)歷代文獻(xiàn)的整理和研究,以便能更清晰地認(rèn)識(shí)頑痹,更好地應(yīng)用于臨床。西醫(yī)的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是頑痹的代表性疾病。頑痹在臨床上有著重要的意義,是對(duì)風(fēng)濕病的豐富和發(fā)展,值得進(jìn)一步研究。

    【關(guān)鍵詞】 頑痹;關(guān)節(jié)炎,類風(fēng)濕;特殊痹;風(fēng)濕?。ū圆。?;三級(jí)痹?。辉戳?;規(guī)范化;虛邪瘀

    頑痹又稱久痹,是指長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作、久久不愈的頑固痹病[1]。痹之頑纏難治,病情復(fù)雜,療效不著,經(jīng)久難愈,是其特點(diǎn)。頑痹是從其疾病特征角度命名的痹病,為特殊痹之一[2],是風(fēng)濕病的三級(jí)痹病[3-4]。頑痹在臨床上較為常見,為了正確認(rèn)識(shí)頑痹,以便于臨床準(zhǔn)確運(yùn)用,本文對(duì)頑痹的源流及歷史文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)和整理。

    1 頑痹的病名

    古人很早對(duì)本病就有很深的認(rèn)識(shí),如在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有“久痹”“痼痹”“留痹”等名稱。隋·巢元方《諸病源候論》首先提出頑痹:“久而不治,令人頑痹;或汗不流泄,手足酸疼?!焙笫泪t(yī)家多從之。后世醫(yī)家將頑固難治、久治不愈的痹病稱為頑痹。但本病也有其他稱謂。

    1.1 久 痹 久痹首見于《內(nèi)經(jīng)》,在《靈樞·壽夭剛?cè)帷分性唬骸熬帽圆蝗ド碚?,視其血絡(luò),盡出其血?!薄鹅`樞·論疾診尺》曰:“診血脈者,……多黑為久痹。”《靈樞·經(jīng)脈》曰:“凡診絡(luò)脈,……其暴黑者,留久痹也?!薄吨T病源候論》《外臺(tái)秘要》和《太平圣惠方》論有“久腰痛”。唐·孫思邈《備急千金要方》曰:“久痹入深,令榮衛(wèi)澀,經(jīng)絡(luò)時(shí)踈,則不知痛。”《普濟(jì)方》從之。明·樓英《醫(yī)學(xué)綱目》及王肯堂《證治準(zhǔn)繩》曰:“絡(luò)脈暴黑者,留久痹也?!本帽允穷B痹的別稱。

    1.2 痼 痹 痼痹首見于《內(nèi)經(jīng)》,在《靈樞·官針》中曰:“病在經(jīng)絡(luò)痼痹者,取以鋒針?!别蟊灾附?jīng)久不愈的頑固之痹病,同頑痹之義。

    1.3 留 痹 留痹也首見于《內(nèi)經(jīng)》,在《靈樞·官針》中曰:“傍針刺者,直刺傍刺各一,以治留痹久居者也。”《靈樞·五變》曰:“或?yàn)榱舯?,或?yàn)榉e聚?!绷舯灾妇昧糁圆。B痹之義。

    1.4 頑 痹 頑痹一詞首見于《諸病源候論》,原指皮膚肌肉麻木,不知痛癢,或手足酸痛之癥,多作為癥狀出現(xiàn)?!秱浼鼻Ы鹨健贰镀諠?jì)方》《醫(yī)學(xué)入門》《醫(yī)林繩墨》《證治匯補(bǔ)》等均論及頑痹。宋·王懷隱《太平圣惠方》曰:“風(fēng)濕腰痛,連腿膝,頑痹不能運(yùn)動(dòng)?!标愖悦鳌秼D人大全良方》曰:“血?dú)饩闾?,或風(fēng)邪客于皮膚,則頑痹羸乏?!焙笫泪t(yī)家多指頑固難治之痹。

    2 頑痹的病因病機(jī)

    頑痹多為先天不足,邪氣久羈,臟腑虧虛,失治誤治等導(dǎo)致正氣虧虛,邪及(或)痰瘀留滯經(jīng)絡(luò),經(jīng)絡(luò)氣血痹阻,不通不榮而致,日久不愈。

    2.1 邪痹久羈 風(fēng)寒濕熱等邪襲踞經(jīng)隧,壅塞絡(luò)脈、骨節(jié)之間,膠著不去,凝澀不通而致本??;或邪痹久羈,耗氣傷血,瘀阻不通,邪瘀混淆,頑痹乃成。如《素問·氣穴論》說“積寒留舍,榮衛(wèi)不居”,而致本病。《諸病源候論》曰:“夫病之生,多從風(fēng)起,當(dāng)時(shí)微發(fā),不將為害;初入皮膚里,不能自覺;或流通四肢,潛于經(jīng)脈,或在五臟,乍寒乍熱,縱橫脾腎,蔽諸毛腠理,壅塞難通,因茲氣血精髓乖離,久而不治,令人頑痹?!薄秱浼鼻Ы鹨健吩唬骸巴庵卸撅L(fēng),頑痹軃曳?!薄短绞セ莘健吩唬骸按缈诿}緩,皮膚頑痹不仁,風(fēng)寒入肌肉?!泵鳌ぶ鞓镀諠?jì)方》曰:“暑氣入肝則眩暈頑痹。”李梴《醫(yī)學(xué)入門》曰:“當(dāng)風(fēng)臥濕,遇冷所中,成肢體頑痹?!狈捷灥取夺t(yī)林繩墨》曰:“久風(fēng)入中,肌肉不仁,所以為頑痹者也。”皇甫中《明醫(yī)指掌》曰:“風(fēng)寒濕氣客留于脾,手足緩弱,頑痹不仁?!鼻濉だ钣么狻蹲C治匯補(bǔ)》曰:“久風(fēng)入中,腠理不營(yíng),故肌肉不仁,為頑痹?!?/p>

    2.2 臟腑虧虛 先天稟賦不足,陰陽失調(diào),臟腑虧虛,外邪易侵,正虛無力驅(qū)邪外出,導(dǎo)致正虛邪戀,纏綿難愈,而成頑痹;或痹病失治、誤治,病延日久,或病后產(chǎn)后,氣血虧虛,臟腑功能失調(diào),經(jīng)絡(luò)氣血痹阻,不通不榮而致本??;或肝陰不足,經(jīng)脈失養(yǎng),筋骨不??;或腎精不足,骨髓空虛;或腎陽不足,寒濕難化,與痰瘀膠著骨髓,而成頑痹?!吨T病源候論》曰:“風(fēng)寒濕三氣雜至,合而成痹,……由血?dú)馓搫t受風(fēng)濕而成此病;久不瘥,入于經(jīng)絡(luò)……。”“腎虛受于風(fēng)邪,風(fēng)邪停積于腎經(jīng),與氣血相擊,久而不散,故久腰痛?!薄短绞セ莘健吩唬骸绑w虛,風(fēng)邪入血,肌膚頑痹?!薄秼D人大全良方》曰:“產(chǎn)后中風(fēng),筋脈攣急,乃血?dú)饩闾摚蝻L(fēng)邪客于皮膚,則頑痹羸乏,……皆由大經(jīng)空虛,風(fēng)寒乘虛而漸入也。”

    2.3 痰瘀痹阻 飲食內(nèi)傷,七情郁結(jié),跌打損傷等可致痰濁瘀血;或脾虛失運(yùn),水濕不化,聚濕生痰,氣虛血瘀,痰瘀互結(jié),膠結(jié)于關(guān)節(jié);或病邪深入,營(yíng)衛(wèi)行澀,濕聚為痰,血凝為瘀,經(jīng)久不愈,均可致頑痹。如《素問·痹論》曰:“其不痛不仁者,病久入深,營(yíng)衛(wèi)之行澀,經(jīng)絡(luò)時(shí)疏,故不通。”《備急千金要方》曰:“諸痹……在筋骨則難痊也,久痹入深,令榮衛(wèi)澀,經(jīng)絡(luò)時(shí)疏則不知痛?!薄短绞セ莘健吩唬骸帮L(fēng)邪停積于腎經(jīng),與血?dú)庀鄵?,久而不散,故為久腰疼?!鼻濉ど蚪瘀棥峨s病源流犀燭》曰:“或由痰注百節(jié),痛無一定,久乃變成風(fēng)毒,注骨入髓,反致不移其處。”林佩琴《類證治裁》稱:痹久“必有濕痰敗血,瘀滯經(jīng)絡(luò)”。

    本病多為痹病日久,正氣虧虛,病邪深入,留滯經(jīng)絡(luò)筋骨;或經(jīng)絡(luò)氣血為外邪壅滯,內(nèi)生痰濁瘀血,痼結(jié)根深,虛、邪、瘀(痰)膠結(jié),深入筋骨、臟腑而致痹。概括起來不外“虛邪瘀(痰)”三個(gè)方面[5]。虛、邪、瘀(痰)三者中有兩者或兩者以上較突出是其病機(jī)特點(diǎn)。肢體關(guān)節(jié)筋骨失養(yǎng),經(jīng)絡(luò)氣血痹阻,不榮不通共存是其主要病機(jī);病理性質(zhì)屬虛實(shí)夾雜,為本虛標(biāo)實(shí)之證。本虛為肝脾腎氣血陰陽虧虛,標(biāo)實(shí)為風(fēng)寒濕熱等邪及痰瘀。病位在肢體關(guān)節(jié)筋骨肌肉,與肝脾(胃)腎等臟腑關(guān)系密切??傊?,頑痹是一個(gè)全身屬虛(肝脾腎、氣血、陰陽虛),局部屬實(shí)(邪氣郁滯,痰瘀交阻)的疾病。具有“四久”的特征:久痛入絡(luò)、久痛多瘀、久痛多虛、久必及腎。病變后期部分可發(fā)展成臟腑痹。

    3 頑痹的主要表現(xiàn)

    “其不痛不仁者,病久入深。”(《素問·痹論》《類經(jīng)》)“久痹不去身。”(《靈樞·壽夭剛?cè)帷罚安≡诮?jīng)絡(luò)痼痹?!薄傲舯跃镁诱咭??!保ā鹅`樞·官針》)“診血脈者,……多黑為久痹。”(《靈樞·論疾診尺》)“凡診絡(luò)脈,……其暴黑者,留久痹也。”(《靈樞·經(jīng)脈》)“筋脈拘攣,久風(fēng)濕痹。”(《肘后備急方》《證治準(zhǔn)繩》)“久而不治,令人頑痹;或汗不流泄,手足酸疼,針灸不痛;或在面目,習(xí)習(xí)奕奕;或在胸頸,狀如蟲行;或身體遍癢,搔之生瘡;或身面腫,痛徹骨髓?!保ā吨T病源候論》《外臺(tái)秘要》《雜病廣要》)“目視不明,四肢頑痹,支節(jié)火燃?!薄笆肿泐B痹,針刺不痛,腳下不得踏地。”(《諸病源候論》《外臺(tái)秘要》)“頑痹不覺痛癢,或如針錐所刺?!保ā吨T病源候論》《雜病廣要》)“頑痹,軃曳?!保ā秱浼鼻Ы鹨健贰肚Ы鹨矸健贰镀諠?jì)方》)“腳弱無力,頑痹,四肢不仁?!保ā秱浼鼻Ы鹨健贰锻馀_(tái)秘要》)“……或身體酷冷疼煩,或覺轉(zhuǎn)筋,或腫不腫,或髀腿頑痹,或時(shí)緩縱不隨,或復(fù)百節(jié)攣急。”(《備急千金要方》《外臺(tái)秘要》《三因極一病證方論》《雜病廣要》)“四肢頑痹,手足浮腫?!保ā秱浼鼻Ы鹨健贰赌_氣治法總要》《普濟(jì)方》)“頭上有風(fēng)如蟲行,手中頑痹,鼻塞,腳轉(zhuǎn)筋不能伸縮,兩目時(shí)腫痛。”“……在筋骨則難痊也,久痹入深?!薄翱人园c緩頑痹。”(《備急千金要方》)“頑痹不覺痛癢?!保ā肚Ы鹨矸健贰蹲C治準(zhǔn)繩》《雜病廣要》)“皮膚頑痹。”(《千金翼方》《太平圣惠方》《圣濟(jì)總錄》《普濟(jì)方》)“身體頑痹,不覺痛癢?!薄邦B痹不仁,骨節(jié)盡痛,腰背如折。”(《千金翼方》)“腰疼頑痹,腳弱不便,不能久立?!保ā锻馀_(tái)秘要》《太平圣惠方》《普濟(jì)方》)“諸風(fēng)頑痹,筋脈不利?!薄吧眢w頑痹,不知痛癢,或半身疼痛?!薄邦B痹不仁?!保ā锻馀_(tái)秘要》)“積年四肢攣急,肌肉頑痹。”(《太平圣惠方》《普濟(jì)方》《醫(yī)學(xué)正傳》)“手足頑痹?!保ā短绞セ莘健贰镀諠?jì)方》《證治準(zhǔn)繩》)“寸口脈緩,皮膚頑痹不仁?!薄帮L(fēng)濕腰痛,連腿膝,頑痹不能運(yùn)動(dòng)。”“手足抬舉不起,頑痹不仁。”“肌肉頑痹,筋脈拘急?!薄帮L(fēng)頑痹,……四肢拘攣?!薄凹∧w頑痹,筋脈不利,骨節(jié)疼痛?!薄把_疼痛久不瘥?!保ā短绞セ莘健贰镀諠?jì)方》)“皮膚如針刺,或頑痹不仁?!薄邦B痹不仁,肢節(jié)緩急?!薄爸?jié)多疼,肌肉頑痹?!薄捌と忸B痹,筋脈不利。”“手足硬強(qiáng),頑痹不仁?!薄笆肿闾弁搭B麻?!保ā短绞セ莘健罚靶钨α?,腳膝疼痛,冷風(fēng)頑痹?!保ā妒?jì)總錄》《太平惠民和劑局方》《三因極一病證方論》《指南方》《普濟(jì)方》)“骨髓酸痛,腰腳頑痹,不能久立,日漸消瘦?!薄捌と忸B痹,肢節(jié)疼痛。”(《圣濟(jì)總錄》《普濟(jì)方》)“腰腳緩弱,頑痹不仁?!薄盎蝼峦阮B痹;或緩縱不遂;或腫或不腫;或百節(jié)攣急?!保ā妒?jì)總錄》)“或痛連骨髓,或痹襲皮膚,瘙癢如蟲行,頑痹如鐵石。”“肌肉頑痹,遍身疼痛?!薄盎蚪蠲}攣急,肌肉頑痹,皮膚瘙癢,骨節(jié)煩疼?!薄盎虮樯眍B痹,走注疼痛,腳膝緩弱,行步艱難?!薄敖蠲}拘攣;或遍身頑痹,走注疼痛,腳膝緩弱,行步艱辛。”(《太平惠民和劑局方》)“筋脈攣急,……頑痹羸乏。”(《婦人大全良方》)“手足頑痹,鼻塞腳轉(zhuǎn)筋,不能屈伸,兩目時(shí)痛。”“腰膝濕熱痛甚,血脈頑痹臂痛?!保ā镀諠?jì)方》)“……留連筋骨,久而不痛不仁者,難治,久久不愈?!薄爸w頑痹?!薄凹∧w頑痹麻木?!薄八闹B痹?!薄皥?jiān)硬頑痹不痛?!保ā夺t(yī)學(xué)入門》)“肌肉不仁,所以為頑痹者?!保ā夺t(yī)林繩墨》)“手足緩弱,頑痹不仁。”(《明醫(yī)指掌》)“絡(luò)脈暴黑者,留久痹也?!保ā夺t(yī)學(xué)綱目》《證治準(zhǔn)繩》)“肌肉不仁,為頑痹?!保ā蹲C治匯補(bǔ)》)“不仁者,肌體頑痹,痛癢不覺?!保ā督饏T要略心典》)“痛痹……日久不治,令人骨節(jié)蹉跌?!保ā峨s病源流犀燭》)

    歷代文獻(xiàn)詳細(xì)形象地描述了頑痹的臨床表現(xiàn),綜合文獻(xiàn)所述,頑痹的主要癥狀有:肢體關(guān)節(jié)筋骨肌肉疼痛、麻木,活動(dòng)受限,甚則關(guān)節(jié)畸形;肌膚可有頑厚、發(fā)硬、無光澤,可見瘀斑、痰核或皮下結(jié)節(jié);病程較長(zhǎng),經(jīng)年難愈。根據(jù)其證候特點(diǎn),西醫(yī)學(xué)的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)、強(qiáng)直性脊柱炎、骨關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)等病程較長(zhǎng)、病情頑固纏綿、久治不愈等疑難風(fēng)濕病,可參考本病辨證論治。

    4 關(guān)于頑痹的論述及認(rèn)識(shí)

    4.1 歷代醫(yī)家對(duì)頑痹的論述 《內(nèi)經(jīng)》以久痹、痼痹、留痹等名稱論述本??;并論有本病脈診,如《靈樞·論疾診尺》曰:“診血脈者,……多黑為久痹?!薄鹅`樞·經(jīng)脈》曰:“凡診絡(luò)脈,……其暴黑者,留久痹也。”《太平圣惠方》論有久腰痛及腰腳疼痛久不瘥;脈診本病曰:“寸口脈緩,皮膚頑痹不仁?!彼未妒?jì)總錄》曰:“風(fēng)濕痹者,以風(fēng)濕之氣,傷人經(jīng)絡(luò)而為痹也?!w由真氣虛弱,為風(fēng)濕所襲,久不瘥?!倍卤静?。宋·陳言《三因極一病證方論》曰:“中暑,……入肝,則眩暈頑痹?!薄妒泪t(yī)得效方》《玉機(jī)微義》《普濟(jì)方》《赤水玄珠》等從之。《普濟(jì)方》承前人論及頑痹。清·葉天士《臨證指南醫(yī)案》對(duì)于痹病日久不愈者,有“久病入絡(luò)”之說;始創(chuàng)“久病瘀熱入絡(luò)”之論?!峨s證總訣》提出“久病入絡(luò)入血,氣血瘀痹而痛”的論述。陳伯勤認(rèn)為痹證日久,易出現(xiàn)肝腎虧損的癥狀。王為蘭認(rèn)為久痹、頑痹尤與肝脾腎三臟關(guān)系最為密切,部分患者還同時(shí)兼有痰濁或血瘀。蔡友敬將頑痹辨證分為寒邪、熱邪、痰瘀等實(shí)證和肝腎不足、脾腎陽虛、氣血虧虛等虛證。丁光迪曰:“痹而肉頑,久痹多見。其因有二:一為邪氣痹著,另為氣血不營(yíng)?!倍ㄈA曰:“痹證日久,引起瘀血凝滯,疼痛較劇,此為頑痹?!捎诿}絡(luò)阻痹,外邪與瘀血痰濁互相搏結(jié)?!薄氨宰C遷延日久,可由經(jīng)絡(luò)而侵及臟腑。”王士福認(rèn)為:“病久關(guān)節(jié)疼痛紅腫,僵直難以屈伸者,此為毒熱之邪著于關(guān)節(jié),與痰濁瘀血相結(jié),互阻于絡(luò)道,最為難治?!薄安【檬е位蛘`用辛溫大熱之劑,致使關(guān)節(jié)腫大、拘攣?zhàn)冃味∪庀魇萑缢鬆钫?,最為難治?!崩顗凵秸J(rèn)為:“痹證反復(fù)發(fā)作,遷延不愈,久痹正虛,……屬頑痹之證。此證久病入絡(luò),必夾瘀血;久痹肢節(jié)變形,必兼痰凝;久痹正虛,內(nèi)舍臟腑,傷其肝腎,外涉絡(luò)脈,損傷筋骨,出現(xiàn)虛實(shí)相兼,寒熱夾雜之痼疾,故治療頗為棘手?!敝苤賯熣J(rèn)為“痹久邪留傷正?!薄邦B痹因外邪與痰瘀互相搏結(jié)為患,愈益深伏骨骱,纏綿難已。”“久痹寒傷陽氣,熱耗陰血,可致氣血虛痹?!睆堷Q鶴認(rèn)為:“頑痹夾虛?!薄邦B痹患者,關(guān)節(jié)附近多出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié),此乃濕熱郁蒸,火邪煎熬津液為痰,痰濁附結(jié)于筋骨所致?!崩顫?jì)仁認(rèn)為頑痹日久必致氣血凝滯,瘀阻于經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié);頑痹的發(fā)展過程中,“痰”既是病理產(chǎn)物,也是病情加重的直接病因。

    4.2 現(xiàn)代對(duì)頑痹的認(rèn)識(shí) 頑痹作為“頑固難治的痹病”之義,已成為共識(shí),這類痹病在臨床上也較為常見。而在所有頑固難治的西醫(yī)學(xué)風(fēng)濕性疾病中,又以RA最為頑固難愈,當(dāng)然,其他風(fēng)濕病如強(qiáng)直性脊柱炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎等也會(huì)出現(xiàn)頑固難治。盡管中、西醫(yī)病名是很難一一對(duì)應(yīng)的,但如果非要在眾多西醫(yī)風(fēng)濕病中找一個(gè)與頑痹相對(duì)應(yīng)的疾病的話,就非RA莫屬了,即RA是頑痹的代表性疾病。故近現(xiàn)代諸多知名醫(yī)家多把RA稱為頑痹:如黃宗勖認(rèn)為RA有久痹、頑痹之稱,治愈困難。胡翹武認(rèn)為頑痹“損骨之期為類風(fēng)關(guān)之末期階段,多由于入絡(luò)后期漸進(jìn)而至,非但氣血交虛,且已耗蝕下元,累及肝腎,而有損骨傷筋之變?!敝炝即赫J(rèn)為病程長(zhǎng)、病情頑纏、久治難愈的頑痹(如RA等疾?。?,病變?cè)诠?;腎督虧虛為其虛,風(fēng)寒濕熱、痰濁瘀血痹阻經(jīng)隧、骨骱為其實(shí),腎督虧虛乃本病的關(guān)鍵。婁多峰提出頑痹(RA)病因病機(jī)為“虛、邪、瘀共存,臨床表現(xiàn)有寒熱之別”的觀點(diǎn);痹病日久者,多屬虛證、正虛邪戀證及臟腑痹?。槐圆∪站靡部蓾窬蹫樘?,血凝為瘀,痰瘀互結(jié),膠著皮肉筋骨,而“不通”“不榮”俱現(xiàn)。呂繼端認(rèn)為本病痰凝血瘀,絡(luò)脈痹阻,痹證日頑,筋脈肌肉失卻濡養(yǎng),多見于RA。王兆銘認(rèn)為RA在國(guó)內(nèi)外尚屬病因不明的難治之癥,為難治之痹,屬頑痹。因此,筆者建議以頑痹作為RA的中醫(yī)病名更有臨床意義:①頑痹的頑固難治特點(diǎn)符合RA經(jīng)久不愈、反復(fù)發(fā)作的臨床特點(diǎn);②把RA稱為頑痹具有共識(shí)基礎(chǔ),如朱良春、李濟(jì)仁、婁多峰等諸多風(fēng)濕大家,已有共識(shí);③與尪痹病名不沖突,但更為適合:尪痹可作為已變形的晚期RA名稱是合適;但能概括RA整個(gè)病程特點(diǎn)的無疑頑痹更合適。

    5 頑痹相關(guān)問題

    5.1 頑痹與正虛痹 兩者一般都具有病程長(zhǎng)久,反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn)。但正虛痹是以正氣虛弱為主,肢體關(guān)節(jié)、筋脈失于榮養(yǎng)所致,多見于痹病中晚期,或體質(zhì)虛弱者[6];其病機(jī)特點(diǎn)是虛邪瘀三者以正虛為主,邪、瘀兼存。頑痹具有長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作、久久不愈的特征;其病機(jī)特點(diǎn)是虛邪瘀三者,其中有兩者或兩者以上較突出,頑固難愈是其特征。當(dāng)然,正虛痹久治不愈,也可表現(xiàn)為頑痹,頑痹正氣虧虛明顯者也可表現(xiàn)為正虛痹,兩者互見時(shí)可異病同治。

    5.2 頑痹與痰瘀痹 兩者一般都具有反復(fù)發(fā)作、治療困難等特點(diǎn);多見于風(fēng)濕病中晚期。但痰瘀痹是以瘀血痰濁閉阻為主,導(dǎo)致肢體關(guān)節(jié)以刺痛、漫腫、頑麻、肌膚甲錯(cuò)、瘀斑、痰核、結(jié)節(jié)等,甚則關(guān)節(jié)畸形為主要表現(xiàn)的痹病[7-8],病機(jī)特點(diǎn)是虛、邪、瘀三者以痰瘀為主,虛、邪兼存。頑痹是指久久不愈之頑固痹病,病機(jī)特點(diǎn)是虛邪瘀中有兩者或兩者以上較突出。當(dāng)兩者互見時(shí)可異病同治。

    5.3 頑痹與尪痹 兩者都是痹病中病機(jī)較復(fù)雜、治療較困難者,均可出現(xiàn)在痹病晚期。頑痹多具有病程長(zhǎng)久,久治不愈,病變范圍廣泛而又復(fù)雜多變的特點(diǎn),以臟腑功能紊亂顯著和功能障礙為其主要表現(xiàn),是一般藥物和治療方法難以取效的頑固痹??;雖然也有骨質(zhì)受損、關(guān)節(jié)變形的表現(xiàn),但不是所有頑痹都具備的,且日久可出現(xiàn)臟腑痹。而尪痹以關(guān)節(jié)變形、僵硬、不能屈伸,活動(dòng)受限,身體尪羸,骨質(zhì)損害為主要特征,也可見起病急驟,直至關(guān)節(jié)變形肢體殘疾,臥床不起者。當(dāng)然,頑痹晚期變形者也可表現(xiàn)為尪痹;而久治不愈的尪痹也是頑痹。

    6 頑痹的治療

    6.1 頑痹的治療原則 頑痹的治療原則是“標(biāo)本兼治”,治療時(shí)應(yīng)靈活掌握標(biāo)本主次。治本之要,益氣養(yǎng)血,補(bǔ)肝脾腎之陰陽,以圖治病求本。如清·喻昌強(qiáng)調(diào)久痹“未可先治其痹,應(yīng)先養(yǎng)其氣血”;《臨證指南醫(yī)案》提出“新邪宜速散,宿邪宜緩攻”和“虛人久痹宜養(yǎng)肝腎氣血”的治痹大法。治標(biāo)之要,祛邪、滌痰、化瘀。另外,宣通經(jīng)脈氣血也是一個(gè)重要原則,貫穿治療始終。若病邪深入經(jīng)隧骨骱,可選用具有鉆透搜剔作用的蟲類藥物。

    6.2 歷代醫(yī)家對(duì)頑痹的論治

    6.2.1 古代醫(yī)家對(duì)頑痹的論治 《內(nèi)經(jīng)》對(duì)本病的治療主要體現(xiàn)在針刺方面,如《靈樞·壽夭剛?cè)帷吩唬骸熬帽圆蝗ド碚撸暺溲j(luò),盡出其血。”《靈樞·官針》曰:“病在經(jīng)絡(luò)痼痹者,取以鋒針。”“傍針刺者,直刺傍刺各一,以治留痹久居者也。”古人已認(rèn)識(shí)到頑痹的難治性,如《素問·痹論》說:“痹,……其留連筋骨間者疼久?!薄吨T病源候論》曰:對(duì)于“風(fēng)寒濕三氣雜至,合而成痹,……久不瘥”,治療則“其湯熨針石,別有正方”?!秱浼鼻Ы鹨健酚寐辄S湯治“腳弱無力,頑痹,四肢不仁”;大八風(fēng)湯治“頑痹軃曳”等;列有治“手中頑痹”方;治“咳嗽癱緩頑痹方”;《外臺(tái)秘要》從之。唐·孫思邈《千金翼方》曰:“若人頑痹不覺痛癢處者,當(dāng)作大白膏藥摩之?!薄蹲C治準(zhǔn)繩》從之。王燾《外臺(tái)秘要》用溫白丸治身體頑痹;廣濟(jì)神明膏治“諸風(fēng)頑痹,筋脈不利”;鹿角膠煎治腰疼頑痹;膏藥“用摩頑痹并腫處好”;灸法治療頑痹不仁、積年腰痛等;《太平圣惠方》《普濟(jì)方》等從之?!短绞セ莘健酚锰煨弁柚巍凹∧w頑痹,筋脈不利,骨節(jié)疼痛”;秦艽散、獨(dú)活散治肌肉頑痹;茵芋散治肌膚頑痹;羌活散、萆薢散治皮膚頑痹;天麻丸、浸酒方、虎骨散、獨(dú)活散治頑痹不仁;躑躅摩風(fēng)膏治“肢節(jié)多疼,肌肉頑痹”;獨(dú)活散治頑痹不能運(yùn)動(dòng);商陸釀酒治“皮肉頑痹,筋脈不利”;川烏頭湯治疼痛頑麻;木防己散治手足頑痹。“神驗(yàn)?zāi)︼L(fēng)毒膏治……肌肉頑痹,氣脈不宣通”;烏頭摩風(fēng)膏治“風(fēng)頑痹,腰腳不遂,四肢拘攣”;并載有多首治久腰痛及“腰腳疼痛久不瘥”等方;《圣濟(jì)總錄》《普濟(jì)方》《醫(yī)學(xué)正傳》《證治準(zhǔn)繩》等從之?!妒?jì)總錄》用麻黃湯治“頑痹不仁,……腰背強(qiáng)痛,四肢拘急”;羌活湯治“骨髓酸痛,腰腳頑痹”;木香散治“皮肉頑痹,肢節(jié)疼痛”;《三因極一病證方論》《普濟(jì)方》等從之。宋代《太平惠民和劑局方》用金液丹治冷風(fēng)頑痹;靈寶丹治頑痹如鐵石;麝香天麻丸治“肌肉頑痹,遍身疼痛”;大通圣白花蛇散治“筋脈攣急,肌肉頑痹,皮膚瘙癢,骨節(jié)煩疼”;乳香應(yīng)痛丸、乳香丸治“筋脈拘攣;或遍身頑痹,走注疼痛,腳膝緩弱,行步艱辛”;《普濟(jì)方》等從之?!镀諠?jì)方》用防風(fēng)湯治手足頑痹;桐皮薏仁酒治“腰膝濕熱痛甚,血脈頑痹臂痛”。《醫(yī)學(xué)入門》認(rèn)為本病“留連筋骨,久而不痛不仁者,難治;久久不愈,五痹復(fù)感三邪,漸入五臟,臥不起床,瀉多食少,亦如中風(fēng)入臟者死”;用黃粱米治“肢體頑痹”?!夺t(yī)林繩墨》曰:“頑痹者,治當(dāng)驅(qū)風(fēng),必用防風(fēng)、防己,清寒必用羌活、獨(dú)活,理濕必用蒼術(shù)、厚樸,養(yǎng)正必用牛膝、當(dāng)歸之類,使經(jīng)絡(luò)豁然流通,而氣血榮行腠理,則痹自疏,而身體健矣。或者初起之劑,升陽除濕湯;調(diào)理之劑,當(dāng)歸拈痛湯;久而元?dú)獠蛔?,補(bǔ)中益氣湯?!泵鳌とf全《保命歌括》曰:“大抵痹生于虛,為病多重痛沉著,不易得去,須制對(duì)癥藥,日夜飲之,雖留連不愈,能守病禁,不令入臟,庶幾可扶持也。昔錢仲陽為宋之一代明醫(yī),自患痛痹,取茯苓之大如斗者,以法啖之,能移于手足,為之偏廢,不能盡去,可見其為治之難矣?!迸e例說明頑痹只要堅(jiān)持對(duì)癥用藥,即使不能治愈,也能控制病情進(jìn)展,強(qiáng)調(diào)頑痹治療的長(zhǎng)期性?!蹲C治準(zhǔn)繩》用薏苡仁散“治筋脈拘攣,久風(fēng)濕痹”?!睹麽t(yī)指掌》曰:“頑痹不仁,三痹湯、五痹湯?!崩钪需鳌夺t(yī)宗必讀》曰:“丹溪云:久腰痛,必用官桂開之方止。”《醫(yī)學(xué)心悟》從之。《證治匯補(bǔ)》治療本病“久而元?dú)馓撊?,用補(bǔ)中益氣湯”?!杜R證指南醫(yī)案》對(duì)于痹病日久不愈者,倡用活血化瘀及蟲類藥物搜剔宣通絡(luò)脈,藥如全蝎、地龍、穿山甲、蜣螂蟲、蜂房之類。清·吳謙《醫(yī)宗金鑒》治久痹用三痹湯或獨(dú)活寄生湯加減等。顧松園《顧松園醫(yī)鏡》曰:“雖云痛無補(bǔ)法,然病久痛,傷及元?dú)?,非補(bǔ)氣血不可,參芪白術(shù)地黃之屬,隨宜用之。”《雜病源流犀燭》曰:“白虎歷節(jié)風(fēng),痛痹之一癥也,……日久不治,令人骨節(jié)蹉跌?!毊?dāng)大作湯丸,不可拘以尋常之劑。”單方“治年久麻痹”等。陳修園《時(shí)方妙用》曰:“痛風(fēng)久不能愈,必大補(bǔ)氣血,以為勝邪之本,切不可徒用風(fēng)藥,宜十全大補(bǔ)湯諸藥各一錢,加真桑寄生三錢為君,再加附子、防風(fēng)、竹瀝、生姜汁為佐使?!薄峨s病廣要》從之。《雜證總訣》曰:“久病入絡(luò)入血,氣血瘀痹而痛者,用蟲蟻搜逐血絡(luò),宣通陽氣?!?/p>

    6.2.2 近現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)頑痹的論治 近代張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》對(duì)于本病“歷久調(diào)治不愈者,補(bǔ)其元?dú)庖粤魍ㄖ?,?shù)載沉疴,亦可隨手奏效也”??撞A《孔伯華醫(yī)集》用“虎潛丸以起沉疴?!标懹^虎治療本病尊葉天士“宿邪宜緩攻”之旨,廣泛運(yùn)用藤類藥物。朱春廬強(qiáng)調(diào)“搜剔逐邪,久痹必用”,治久痹需掌握四大原則:痛則通經(jīng)逐瘀;攣則活血舒筋;麻則養(yǎng)血潤(rùn)燥;木則化濕通絡(luò)。張伯臾對(duì)于痹病“日久不愈,久痛入絡(luò),或痰瘀凝結(jié)而變形者,需加入蟲類搜剔,如僵蠶、全蝎、土鱉蟲、蜈蚣、露蜂房、蘄蛇、烏梢蛇等”。王季儒創(chuàng)制痹證久痛方(桑寄生、威靈仙、蘇地龍、蘄蛇、雞血藤、乳香)治療本病。黃宗勖對(duì)于久痹、頑痹,采用針?biāo)幉⒅危簞?chuàng)制黃芪龍蛇湯內(nèi)服。王為蘭從臟腑論治久痹、頑痹。胡翹武治療本病主張:①久病入絡(luò)治血,以養(yǎng)血滋陰,通絡(luò)和血,為其治療之大法;②末期損骨治腎,治非大劑填精補(bǔ)髓,峻補(bǔ)肝腎之劑不為功。蔡友敬辨證治療頑痹:①寒邪入深,阻遏經(jīng)絡(luò),多采用溫經(jīng)散寒之法;②熱邪深入經(jīng)絡(luò)之間,須急用清熱解毒之法;③痰濁瘀血交結(jié),采用化痰逐瘀法,擅長(zhǎng)蟲類藥物的使用;④久病陰虛,肝腎不足,常用六味地黃湯加味;⑤脾腎陽虛,以補(bǔ)腎壯督為治;⑥氣血虧虛,用大補(bǔ)氣血法,圣愈湯加川七、雞血藤之類。朱良春治療頑痹擅用蟲藥,倡導(dǎo)“益腎壯督”治其本,“蠲痹通絡(luò)”治其標(biāo)的治療大法;創(chuàng)制的益腎蠲痹丸即是代表方。陳景和治久痹重蟲類藥、藤類藥,藤類藥常選用雞血藤;鎮(zhèn)痙止痛可選全蝎、蜈蚣。丁光迪治療本病“久痛入絡(luò),濕郁生痰,痰瘀交阻,……則須大活絡(luò)丹,或控誕丹等”“痹而肉頑,久痹多見……蠲痹湯”加味。史濟(jì)柱治療筋骨痹,歷久不愈者,加活血化瘀藥和祛風(fēng)搜邪的蟲類藥物。董建華“治頑痹開閉阻,麝香黃酒為引導(dǎo)”。王士福治療痹病“病久關(guān)節(jié)疼痛紅腫,僵直難以屈伸者,……加豁痰破瘀之品,并以蟲類藥搜剔絡(luò)道”。周信有根據(jù)“久病必虛、久病及腎”,治療本病以補(bǔ)腎為主,輔以祛邪;善用蟲類藥。李壽山認(rèn)為“頑痹難除,祛瘀逐痰,須益肝腎”“方用黃芪桂枝五物湯合腎氣丸化裁加活血化瘀逐痰藥,……病久須防傷其脾胃,方藥中佐健胃醒脾,理氣助消化藥”。張鳴鶴認(rèn)為“頑痹夾虛,軟堅(jiān)補(bǔ)虛并舉”:對(duì)于“久痛入絡(luò)”“久病多虛”應(yīng)用活血化瘀、益氣補(bǔ)虛的治療。婁多峰治療頑痹主張雜合以治,研制了痹苦乃停、痹隆清安及頑痹寒痛飲、頑痹尪羸飲等治療頑痹方劑。呂繼端主張蠲久痛頑痹,注重逐痰通絡(luò):用桃紅飲與麝香丸加減。李濟(jì)仁提出頑痹應(yīng)從虛、從瘀、從痰論治;痹痿合病重調(diào)肝腎:創(chuàng)制生肌養(yǎng)榮湯。王兆銘治療頑痹原則是抓住早期治愈;控制中期發(fā)展;改善晚期病狀;矯治障礙關(guān)節(jié)。

    7 頑痹的轉(zhuǎn)歸預(yù)后

    頑痹的病程一般較長(zhǎng),反復(fù)發(fā)作,時(shí)發(fā)時(shí)休,纏綿不止,緩解、復(fù)發(fā)交替出現(xiàn)。若病情遷延多年,對(duì)機(jī)體消耗甚大,致使全身狀況差,證候較為復(fù)雜,易造成頑痹不解而致殘的結(jié)果,預(yù)后較差。故《雜病源流犀燭》曰:“白虎歷節(jié)風(fēng),痛痹之一癥也……日久不治,令人骨節(jié)蹉跌,固未可輕視也。”但也有部分頑痹經(jīng)過長(zhǎng)期規(guī)范地治療,然后逐漸趨向緩和、穩(wěn)定,病情停止進(jìn)展;在穩(wěn)定期堅(jiān)持長(zhǎng)期治療,并嚴(yán)防疾病反復(fù)或惡化,也有向愈的可能。

    8 結(jié) 語

    頑痹其病位在肢體、關(guān)節(jié)、筋骨、肌肉,與肝、脾(胃)、腎等臟腑關(guān)系密切。其病因不外虛邪瘀三方面;病機(jī)特點(diǎn)是虛、邪、瘀(痰)三者中有兩者或兩者以上較突出;其主要病機(jī)是肢體關(guān)節(jié)筋骨肌肉失養(yǎng),經(jīng)絡(luò)氣血痹阻,不榮不通共存。病理性質(zhì)屬虛實(shí)夾雜,為本虛標(biāo)實(shí)之證。本虛為肝脾腎氣血陰陽虧虛,標(biāo)實(shí)為風(fēng)寒濕熱等邪及痰瘀。頑痹的治療以“標(biāo)本兼治”為原則。治本之要,益氣養(yǎng)血,補(bǔ)肝脾腎之陰陽;治標(biāo)之要,祛邪、滌痰、化瘀;宣通的治則貫穿治療始終。治療的關(guān)鍵是打破虛邪瘀三者的惡性循環(huán)。大多數(shù)頑痹病情起伏,波動(dòng)不穩(wěn),纏綿不止,證候復(fù)雜,多易造成致殘的結(jié)果,預(yù)后較差;甚則累及臟腑,而發(fā)展成臟腑痹;但只要經(jīng)過長(zhǎng)期規(guī)范地治療,部分也可控制病情發(fā)展,甚則有痊愈的可能。另外,根據(jù)規(guī)范化研究,把風(fēng)濕病(痹?。┳鳛橐患?jí)病名[9],那么頑痹就是二級(jí)病名(特殊痹)下面的三級(jí)病名。而把頑痹作為RA的中醫(yī)病名在臨床上有著重要的意義,是對(duì)風(fēng)濕病的豐富和發(fā)展,值得我們進(jìn)一步研究。

    9 參考文獻(xiàn)

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    [3] 婁玉鈐.風(fēng)濕病命名與分類的規(guī)范化研究[J].中華中醫(yī)藥雜志,2008,23(9):840-844.

    [4] 婁玉鈐,李滿意.風(fēng)濕病的二級(jí)病名及其相互關(guān)系探討[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎,2013,2(12):53-57,64.

    [5] 婁玉鈐,婁高峰,婁多峰,等.基于“虛邪瘀”理論的風(fēng)濕病學(xué)科體系建立及相關(guān)研究[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎,2012,1(1):10-15.

    [6] 李滿意,婁玉鈐.正虛痹的源流及臨床意義[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎,2017,6(3):50-54,68.

    [7] 李滿意,婁玉鈐.瘀血痹的源流及臨床意義[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎,2017,6(5):51-56.

    [8] 李滿意,婁玉鈐.痰濁痹的源流及臨床意義[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎,2017,6(6):48-53.

    [9] 婁玉鈐,李滿意.“風(fēng)濕病”的病名源流[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎,2013,2(1):37-41.

    收稿日期:2018-05-05;修回日期:2018-06-28

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