頑痹的源流及歷史文獻復習

李滿意 婁玉鈐

【摘 要】 頑痹為特殊痹之一，是按特征分類的風濕病三級痹病。歷史上對于頑痹的相關論述較少，且不系統(tǒng)，通過對頑痹有關歷代文獻的整理和研究，以便能更清晰地認識頑痹，更好地應用于臨床。西醫(yī)的類風濕關節(jié)炎是頑痹的代表性疾病。頑痹在臨床上有著重要的意義，是對風濕病的豐富和發(fā)展，值得進一步研究。

【關鍵詞】 頑痹；關節(jié)炎，類風濕；特殊痹；風濕?。ū圆。?；三級痹病；源流；規(guī)范化；虛邪瘀

頑痹又稱久痹，是指長期反復發(fā)作、久久不愈的頑固痹病[1]。痹之頑纏難治，病情復雜，療效不著，經(jīng)久難愈，是其特點。頑痹是從其疾病特征角度命名的痹病，為特殊痹之一[2]，是風濕病的三級痹病[3-4]。頑痹在臨床上較為常見，為了正確認識頑痹，以便于臨床準確運用，本文對頑痹的源流及歷史文獻進行復習和整理。

1 頑痹的病名

古人很早對本病就有很深的認識，如在《黃帝內經(jīng)》中就有“久痹”“痼痹”“留痹”等名稱。隋·巢元方《諸病源候論》首先提出頑痹：“久而不治，令人頑痹；或汗不流泄，手足酸疼?！焙笫泪t(yī)家多從之。后世醫(yī)家將頑固難治、久治不愈的痹病稱為頑痹。但本病也有其他稱謂。

1.1 久 痹 久痹首見于《內經(jīng)》，在《靈樞·壽夭剛柔》中曰：“久痹不去身者，視其血絡，盡出其血?！薄鹅`樞·論疾診尺》曰：“診血脈者，……多黑為久痹。”《靈樞·經(jīng)脈》曰：“凡診絡脈，……其暴黑者，留久痹也?！薄吨T病源候論》《外臺秘要》和《太平圣惠方》論有“久腰痛”。唐·孫思邈《備急千金要方》曰：“久痹入深，令榮衛(wèi)澀，經(jīng)絡時踈，則不知痛。”《普濟方》從之。明·樓英《醫(yī)學綱目》及王肯堂《證治準繩》曰：“絡脈暴黑者，留久痹也。”久痹是頑痹的別稱。

1.2 痼 痹 痼痹首見于《內經(jīng)》，在《靈樞·官針》中曰：“病在經(jīng)絡痼痹者，取以鋒針?！别蟊灾附?jīng)久不愈的頑固之痹病，同頑痹之義。

1.3 留 痹 留痹也首見于《內經(jīng)》，在《靈樞·官針》中曰：“傍針刺者，直刺傍刺各一，以治留痹久居者也。”《靈樞·五變》曰：“或為留痹，或為積聚?！绷舯灾妇昧糁圆?，同頑痹之義。

1.4 頑 痹 頑痹一詞首見于《諸病源候論》，原指皮膚肌肉麻木，不知痛癢，或手足酸痛之癥，多作為癥狀出現(xiàn)。《備急千金要方》《普濟方》《醫(yī)學入門》《醫(yī)林繩墨》《證治匯補》等均論及頑痹。宋·王懷隱《太平圣惠方》曰：“風濕腰痛，連腿膝，頑痹不能運動?！标愖悦鳌秼D人大全良方》曰：“血氣俱虛，或風邪客于皮膚，則頑痹羸乏?！焙笫泪t(yī)家多指頑固難治之痹。

2 頑痹的病因病機

頑痹多為先天不足，邪氣久羈，臟腑虧虛，失治誤治等導致正氣虧虛，邪及（或）痰瘀留滯經(jīng)絡，經(jīng)絡氣血痹阻，不通不榮而致，日久不愈。

2.1 邪痹久羈 風寒濕熱等邪襲踞經(jīng)隧，壅塞絡脈、骨節(jié)之間，膠著不去，凝澀不通而致本??；或邪痹久羈，耗氣傷血，瘀阻不通，邪瘀混淆，頑痹乃成。如《素問·氣穴論》說“積寒留舍，榮衛(wèi)不居”，而致本病。《諸病源候論》曰：“夫病之生，多從風起，當時微發(fā)，不將為害；初入皮膚里，不能自覺；或流通四肢，潛于經(jīng)脈，或在五臟，乍寒乍熱，縱橫脾腎，蔽諸毛腠理，壅塞難通，因茲氣血精髓乖離，久而不治，令人頑痹。”《備急千金要方》曰：“外中毒風，頑痹軃曳?！薄短绞セ莘健吩唬骸按缈诿}緩，皮膚頑痹不仁，風寒入肌肉?！泵鳌ぶ鞓镀諠健吩唬骸笆顨馊敫蝿t眩暈頑痹?！崩顥{《醫(yī)學入門》曰：“當風臥濕，遇冷所中，成肢體頑痹。”方轂等《醫(yī)林繩墨》曰：“久風入中，肌肉不仁，所以為頑痹者也?！被矢χ小睹麽t(yī)指掌》曰：“風寒濕氣客留于脾，手足緩弱，頑痹不仁?！鼻濉だ钣么狻蹲C治匯補》曰：“久風入中，腠理不營，故肌肉不仁，為頑痹?！?/p>

2.2 臟腑虧虛 先天稟賦不足，陰陽失調，臟腑虧虛，外邪易侵，正虛無力驅邪外出，導致正虛邪戀，纏綿難愈，而成頑痹；或痹病失治、誤治，病延日久，或病后產后，氣血虧虛，臟腑功能失調，經(jīng)絡氣血痹阻，不通不榮而致本?。换蚋侮幉蛔?，經(jīng)脈失養(yǎng)，筋骨不?。换蚰I精不足，骨髓空虛；或腎陽不足，寒濕難化，與痰瘀膠著骨髓，而成頑痹?！吨T病源候論》曰：“風寒濕三氣雜至，合而成痹，……由血氣虛則受風濕而成此??；久不瘥，入于經(jīng)絡……?！薄澳I虛受于風邪，風邪停積于腎經(jīng)，與氣血相擊，久而不散，故久腰痛?！薄短绞セ莘健吩唬骸绑w虛，風邪入血，肌膚頑痹。”《婦人大全良方》曰：“產后中風，筋脈攣急，乃血氣俱虛，或風邪客于皮膚，則頑痹羸乏，……皆由大經(jīng)空虛，風寒乘虛而漸入也?！?/p>

2.3 痰瘀痹阻 飲食內傷，七情郁結，跌打損傷等可致痰濁瘀血；或脾虛失運，水濕不化，聚濕生痰，氣虛血瘀，痰瘀互結，膠結于關節(jié)；或病邪深入，營衛(wèi)行澀，濕聚為痰，血凝為瘀，經(jīng)久不愈，均可致頑痹。如《素問·痹論》曰：“其不痛不仁者，病久入深，營衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡時疏，故不通?！薄秱浼鼻Ы鹨健吩唬骸爸T痹……在筋骨則難痊也，久痹入深，令榮衛(wèi)澀，經(jīng)絡時疏則不知痛?！薄短绞セ莘健吩唬骸帮L邪停積于腎經(jīng)，與血氣相擊，久而不散，故為久腰疼。”清·沈金鰲《雜病源流犀燭》曰：“或由痰注百節(jié)，痛無一定，久乃變成風毒，注骨入髓，反致不移其處?！绷峙迩佟额愖C治裁》稱：痹久“必有濕痰敗血，瘀滯經(jīng)絡”。

本病多為痹病日久，正氣虧虛，病邪深入，留滯經(jīng)絡筋骨；或經(jīng)絡氣血為外邪壅滯，內生痰濁瘀血，痼結根深，虛、邪、瘀（痰）膠結，深入筋骨、臟腑而致痹。概括起來不外“虛邪瘀（痰）”三個方面[5]。虛、邪、瘀（痰）三者中有兩者或兩者以上較突出是其病機特點。肢體關節(jié)筋骨失養(yǎng)，經(jīng)絡氣血痹阻，不榮不通共存是其主要病機；病理性質屬虛實夾雜，為本虛標實之證。本虛為肝脾腎氣血陰陽虧虛，標實為風寒濕熱等邪及痰瘀。病位在肢體關節(jié)筋骨肌肉，與肝脾（胃）腎等臟腑關系密切。總之，頑痹是一個全身屬虛（肝脾腎、氣血、陰陽虛），局部屬實（邪氣郁滯，痰瘀交阻）的疾病。具有“四久”的特征：久痛入絡、久痛多瘀、久痛多虛、久必及腎。病變后期部分可發(fā)展成臟腑痹。

3 頑痹的主要表現(xiàn)

“其不痛不仁者，病久入深?！保ā端貑枴け哉摗贰额惤?jīng)》）“久痹不去身?！保ā鹅`樞·壽夭剛柔》）“病在經(jīng)絡痼痹?！薄傲舯跃镁诱咭?。”（《靈樞·官針》）“診血脈者，……多黑為久痹?！保ā鹅`樞·論疾診尺》）“凡診絡脈，……其暴黑者，留久痹也。”（《靈樞·經(jīng)脈》）“筋脈拘攣，久風濕痹?！保ā吨夂髠浼狈健贰蹲C治準繩》）“久而不治，令人頑痹；或汗不流泄，手足酸疼，針灸不痛；或在面目，習習奕奕；或在胸頸，狀如蟲行；或身體遍癢，搔之生瘡；或身面腫，痛徹骨髓?！保ā吨T病源候論》《外臺秘要》《雜病廣要》）“目視不明，四肢頑痹，支節(jié)火燃?！薄笆肿泐B痹，針刺不痛，腳下不得踏地?！保ā吨T病源候論》《外臺秘要》）“頑痹不覺痛癢，或如針錐所刺?！保ā吨T病源候論》《雜病廣要》）“頑痹，軃曳?！保ā秱浼鼻Ы鹨健贰肚Ы鹨矸健贰镀諠健罚澳_弱無力，頑痹，四肢不仁?！保ā秱浼鼻Ы鹨健贰锻馀_秘要》）“……或身體酷冷疼煩，或覺轉筋，或腫不腫，或髀腿頑痹，或時緩縱不隨，或復百節(jié)攣急?！保ā秱浼鼻Ы鹨健贰锻馀_秘要》《三因極一病證方論》《雜病廣要》）“四肢頑痹，手足浮腫。”（《備急千金要方》《腳氣治法總要》《普濟方》）“頭上有風如蟲行，手中頑痹，鼻塞，腳轉筋不能伸縮，兩目時腫痛?！薄啊诮罟莿t難痊也，久痹入深?！薄翱人园c緩頑痹?！保ā秱浼鼻Ы鹨健罚邦B痹不覺痛癢?！保ā肚Ы鹨矸健贰蹲C治準繩》《雜病廣要》）“皮膚頑痹?！保ā肚Ы鹨矸健贰短绞セ莘健贰妒備洝贰镀諠健罚吧眢w頑痹，不覺痛癢。”“頑痹不仁，骨節(jié)盡痛，腰背如折?！保ā肚Ы鹨矸健罚把垲B痹，腳弱不便，不能久立?！保ā锻馀_秘要》《太平圣惠方》《普濟方》）“諸風頑痹，筋脈不利?！薄吧眢w頑痹，不知痛癢，或半身疼痛?！薄邦B痹不仁?！保ā锻馀_秘要》）“積年四肢攣急，肌肉頑痹?！保ā短绞セ莘健贰镀諠健贰夺t(yī)學正傳》）“手足頑痹?！保ā短绞セ莘健贰镀諠健贰蹲C治準繩》）“寸口脈緩，皮膚頑痹不仁?！薄帮L濕腰痛，連腿膝，頑痹不能運動?！薄笆肿闾e不起，頑痹不仁?！薄凹∪忸B痹，筋脈拘急。”“風頑痹，……四肢拘攣?！薄凹∧w頑痹，筋脈不利，骨節(jié)疼痛?！薄把_疼痛久不瘥?！保ā短绞セ莘健贰镀諠健罚捌つw如針刺，或頑痹不仁。”“頑痹不仁，肢節(jié)緩急?！薄爸?jié)多疼，肌肉頑痹。”“皮肉頑痹，筋脈不利?！薄笆肿阌矎姡B痹不仁?！薄笆肿闾弁搭B麻?！保ā短绞セ莘健罚靶钨α?，腳膝疼痛，冷風頑痹?！保ā妒備洝贰短交菝窈蛣┚址健贰度驑O一病證方論》《指南方》《普濟方》）“骨髓酸痛，腰腳頑痹，不能久立，日漸消瘦。”“皮肉頑痹，肢節(jié)疼痛。”（《圣濟總錄》《普濟方》）“腰腳緩弱，頑痹不仁?！薄盎蝼峦阮B痹；或緩縱不遂；或腫或不腫；或百節(jié)攣急。”（《圣濟總錄》）“或痛連骨髓，或痹襲皮膚，瘙癢如蟲行，頑痹如鐵石?！薄凹∪忸B痹，遍身疼痛?！薄盎蚪蠲}攣急，肌肉頑痹，皮膚瘙癢，骨節(jié)煩疼?！薄盎虮樯眍B痹，走注疼痛，腳膝緩弱，行步艱難?！薄敖蠲}拘攣；或遍身頑痹，走注疼痛，腳膝緩弱，行步艱辛。”（《太平惠民和劑局方》）“筋脈攣急，……頑痹羸乏。”（《婦人大全良方》）“手足頑痹，鼻塞腳轉筋，不能屈伸，兩目時痛。”“腰膝濕熱痛甚，血脈頑痹臂痛?！保ā镀諠健罚啊暨B筋骨，久而不痛不仁者，難治，久久不愈。”“肢體頑痹?！薄凹∧w頑痹麻木?！薄八闹B痹?！薄皥杂差B痹不痛?！保ā夺t(yī)學入門》）“肌肉不仁，所以為頑痹者?！保ā夺t(yī)林繩墨》）“手足緩弱，頑痹不仁?！保ā睹麽t(yī)指掌》）“絡脈暴黑者，留久痹也?！保ā夺t(yī)學綱目》《證治準繩》）“肌肉不仁，為頑痹。”（《證治匯補》）“不仁者，肌體頑痹，痛癢不覺?！保ā督饏T要略心典》）“痛痹……日久不治，令人骨節(jié)蹉跌?！保ā峨s病源流犀燭》）

歷代文獻詳細形象地描述了頑痹的臨床表現(xiàn)，綜合文獻所述，頑痹的主要癥狀有：肢體關節(jié)筋骨肌肉疼痛、麻木，活動受限，甚則關節(jié)畸形；肌膚可有頑厚、發(fā)硬、無光澤，可見瘀斑、痰核或皮下結節(jié)；病程較長，經(jīng)年難愈。根據(jù)其證候特點，西醫(yī)學的類風濕關節(jié)炎（RA）、強直性脊柱炎、骨關節(jié)炎、痛風等病程較長、病情頑固纏綿、久治不愈等疑難風濕病，可參考本病辨證論治。

4 關于頑痹的論述及認識

4.1 歷代醫(yī)家對頑痹的論述 《內經(jīng)》以久痹、痼痹、留痹等名稱論述本病；并論有本病脈診，如《靈樞·論疾診尺》曰：“診血脈者，……多黑為久痹?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“凡診絡脈，……其暴黑者，留久痹也?！薄短绞セ莘健氛撚芯醚醇把_疼痛久不瘥；脈診本病曰：“寸口脈緩，皮膚頑痹不仁?！彼未妒備洝吩唬骸帮L濕痹者，以風濕之氣，傷人經(jīng)絡而為痹也。……蓋由真氣虛弱，為風濕所襲，久不瘥?！倍卤静　Ｋ巍り愌浴度驑O一病證方論》曰：“中暑，……入肝，則眩暈頑痹?！薄妒泪t(yī)得效方》《玉機微義》《普濟方》《赤水玄珠》等從之?！镀諠健烦星叭苏摷邦B痹。清·葉天士《臨證指南醫(yī)案》對于痹病日久不愈者，有“久病入絡”之說；始創(chuàng)“久病瘀熱入絡”之論?！峨s證總訣》提出“久病入絡入血，氣血瘀痹而痛”的論述。陳伯勤認為痹證日久，易出現(xiàn)肝腎虧損的癥狀。王為蘭認為久痹、頑痹尤與肝脾腎三臟關系最為密切，部分患者還同時兼有痰濁或血瘀。蔡友敬將頑痹辨證分為寒邪、熱邪、痰瘀等實證和肝腎不足、脾腎陽虛、氣血虧虛等虛證。丁光迪曰：“痹而肉頑，久痹多見。其因有二：一為邪氣痹著，另為氣血不營?！倍ㄈA曰：“痹證日久，引起瘀血凝滯，疼痛較劇，此為頑痹。……由于脈絡阻痹，外邪與瘀血痰濁互相搏結?！薄氨宰C遷延日久，可由經(jīng)絡而侵及臟腑?！蓖跏扛ＵJ為：“病久關節(jié)疼痛紅腫，僵直難以屈伸者，此為毒熱之邪著于關節(jié)，與痰濁瘀血相結，互阻于絡道，最為難治。”“病久失治或誤用辛溫大熱之劑，致使關節(jié)腫大、拘攣變形而肌肉削瘦如梭狀者，最為難治。”李壽山認為：“痹證反復發(fā)作，遷延不愈，久痹正虛，……屬頑痹之證。此證久病入絡，必夾瘀血；久痹肢節(jié)變形，必兼痰凝；久痹正虛，內舍臟腑，傷其肝腎，外涉絡脈，損傷筋骨，出現(xiàn)虛實相兼，寒熱夾雜之痼疾，故治療頗為棘手?！敝苤賯熣J為“痹久邪留傷正?！薄邦B痹因外邪與痰瘀互相搏結為患，愈益深伏骨骱，纏綿難已?！薄熬帽院畟枤?，熱耗陰血，可致氣血虛痹?！睆堷Q鶴認為：“頑痹夾虛?！薄邦B痹患者，關節(jié)附近多出現(xiàn)皮下結節(jié)，此乃濕熱郁蒸，火邪煎熬津液為痰，痰濁附結于筋骨所致?！崩顫收J為頑痹日久必致氣血凝滯，瘀阻于經(jīng)絡關節(jié)；頑痹的發(fā)展過程中，“痰”既是病理產物，也是病情加重的直接病因。

4.2 現(xiàn)代對頑痹的認識 頑痹作為“頑固難治的痹病”之義，已成為共識，這類痹病在臨床上也較為常見。而在所有頑固難治的西醫(yī)學風濕性疾病中，又以RA最為頑固難愈，當然，其他風濕病如強直性脊柱炎、銀屑病關節(jié)炎等也會出現(xiàn)頑固難治。盡管中、西醫(yī)病名是很難一一對應的，但如果非要在眾多西醫(yī)風濕病中找一個與頑痹相對應的疾病的話，就非RA莫屬了，即RA是頑痹的代表性疾病。故近現(xiàn)代諸多知名醫(yī)家多把RA稱為頑痹：如黃宗勖認為RA有久痹、頑痹之稱，治愈困難。胡翹武認為頑痹“損骨之期為類風關之末期階段，多由于入絡后期漸進而至，非但氣血交虛，且已耗蝕下元，累及肝腎，而有損骨傷筋之變?！敝炝即赫J為病程長、病情頑纏、久治難愈的頑痹（如RA等疾?。?，病變在骨；腎督虧虛為其虛，風寒濕熱、痰濁瘀血痹阻經(jīng)隧、骨骱為其實，腎督虧虛乃本病的關鍵。婁多峰提出頑痹（RA）病因病機為“虛、邪、瘀共存，臨床表現(xiàn)有寒熱之別”的觀點；痹病日久者，多屬虛證、正虛邪戀證及臟腑痹病；痹病日久也可濕聚為痰，血凝為瘀，痰瘀互結，膠著皮肉筋骨，而“不通”“不榮”俱現(xiàn)。呂繼端認為本病痰凝血瘀，絡脈痹阻，痹證日頑，筋脈肌肉失卻濡養(yǎng)，多見于RA。王兆銘認為RA在國內外尚屬病因不明的難治之癥，為難治之痹，屬頑痹。因此，筆者建議以頑痹作為RA的中醫(yī)病名更有臨床意義：①頑痹的頑固難治特點符合RA經(jīng)久不愈、反復發(fā)作的臨床特點；②把RA稱為頑痹具有共識基礎，如朱良春、李濟仁、婁多峰等諸多風濕大家，已有共識；③與尪痹病名不沖突，但更為適合：尪痹可作為已變形的晚期RA名稱是合適；但能概括RA整個病程特點的無疑頑痹更合適。

5 頑痹相關問題

5.1 頑痹與正虛痹 兩者一般都具有病程長久，反復發(fā)作等特點。但正虛痹是以正氣虛弱為主，肢體關節(jié)、筋脈失于榮養(yǎng)所致，多見于痹病中晚期，或體質虛弱者[6]；其病機特點是虛邪瘀三者以正虛為主，邪、瘀兼存。頑痹具有長期反復發(fā)作、久久不愈的特征；其病機特點是虛邪瘀三者，其中有兩者或兩者以上較突出，頑固難愈是其特征。當然，正虛痹久治不愈，也可表現(xiàn)為頑痹，頑痹正氣虧虛明顯者也可表現(xiàn)為正虛痹，兩者互見時可異病同治。

5.2 頑痹與痰瘀痹 兩者一般都具有反復發(fā)作、治療困難等特點；多見于風濕病中晚期。但痰瘀痹是以瘀血痰濁閉阻為主，導致肢體關節(jié)以刺痛、漫腫、頑麻、肌膚甲錯、瘀斑、痰核、結節(jié)等，甚則關節(jié)畸形為主要表現(xiàn)的痹病[7-8]，病機特點是虛、邪、瘀三者以痰瘀為主，虛、邪兼存。頑痹是指久久不愈之頑固痹病，病機特點是虛邪瘀中有兩者或兩者以上較突出。當兩者互見時可異病同治。

5.3 頑痹與尪痹 兩者都是痹病中病機較復雜、治療較困難者，均可出現(xiàn)在痹病晚期。頑痹多具有病程長久，久治不愈，病變范圍廣泛而又復雜多變的特點，以臟腑功能紊亂顯著和功能障礙為其主要表現(xiàn)，是一般藥物和治療方法難以取效的頑固痹病；雖然也有骨質受損、關節(jié)變形的表現(xiàn)，但不是所有頑痹都具備的，且日久可出現(xiàn)臟腑痹。而尪痹以關節(jié)變形、僵硬、不能屈伸，活動受限，身體尪羸，骨質損害為主要特征，也可見起病急驟，直至關節(jié)變形肢體殘疾，臥床不起者。當然，頑痹晚期變形者也可表現(xiàn)為尪痹；而久治不愈的尪痹也是頑痹。

6 頑痹的治療

6.1 頑痹的治療原則 頑痹的治療原則是“標本兼治”，治療時應靈活掌握標本主次。治本之要，益氣養(yǎng)血，補肝脾腎之陰陽，以圖治病求本。如清·喻昌強調久痹“未可先治其痹，應先養(yǎng)其氣血”；《臨證指南醫(yī)案》提出“新邪宜速散，宿邪宜緩攻”和“虛人久痹宜養(yǎng)肝腎氣血”的治痹大法。治標之要，祛邪、滌痰、化瘀。另外，宣通經(jīng)脈氣血也是一個重要原則，貫穿治療始終。若病邪深入經(jīng)隧骨骱，可選用具有鉆透搜剔作用的蟲類藥物。

6.2 歷代醫(yī)家對頑痹的論治

6.2.1 古代醫(yī)家對頑痹的論治 《內經(jīng)》對本病的治療主要體現(xiàn)在針刺方面，如《靈樞·壽夭剛柔》曰：“久痹不去身者，視其血絡，盡出其血?！薄鹅`樞·官針》曰：“病在經(jīng)絡痼痹者，取以鋒針。”“傍針刺者，直刺傍刺各一，以治留痹久居者也?！惫湃艘颜J識到頑痹的難治性，如《素問·痹論》說：“痹，……其留連筋骨間者疼久?！薄吨T病源候論》曰：對于“風寒濕三氣雜至，合而成痹，……久不瘥”，治療則“其湯熨針石，別有正方”。《備急千金要方》用麻黃湯治“腳弱無力，頑痹，四肢不仁”；大八風湯治“頑痹軃曳”等；列有治“手中頑痹”方；治“咳嗽癱緩頑痹方”；《外臺秘要》從之。唐·孫思邈《千金翼方》曰：“若人頑痹不覺痛癢處者，當作大白膏藥摩之?！薄蹲C治準繩》從之。王燾《外臺秘要》用溫白丸治身體頑痹；廣濟神明膏治“諸風頑痹，筋脈不利”；鹿角膠煎治腰疼頑痹；膏藥“用摩頑痹并腫處好”；灸法治療頑痹不仁、積年腰痛等；《太平圣惠方》《普濟方》等從之。《太平圣惠方》用天雄丸治“肌膚頑痹，筋脈不利，骨節(jié)疼痛”；秦艽散、獨活散治肌肉頑痹；茵芋散治肌膚頑痹；羌活散、萆薢散治皮膚頑痹；天麻丸、浸酒方、虎骨散、獨活散治頑痹不仁；躑躅摩風膏治“肢節(jié)多疼，肌肉頑痹”；獨活散治頑痹不能運動；商陸釀酒治“皮肉頑痹，筋脈不利”；川烏頭湯治疼痛頑麻；木防己散治手足頑痹。“神驗摩風毒膏治……肌肉頑痹，氣脈不宣通”；烏頭摩風膏治“風頑痹，腰腳不遂，四肢拘攣”；并載有多首治久腰痛及“腰腳疼痛久不瘥”等方；《圣濟總錄》《普濟方》《醫(yī)學正傳》《證治準繩》等從之。《圣濟總錄》用麻黃湯治“頑痹不仁，……腰背強痛，四肢拘急”；羌活湯治“骨髓酸痛，腰腳頑痹”；木香散治“皮肉頑痹，肢節(jié)疼痛”；《三因極一病證方論》《普濟方》等從之。宋代《太平惠民和劑局方》用金液丹治冷風頑痹；靈寶丹治頑痹如鐵石；麝香天麻丸治“肌肉頑痹，遍身疼痛”；大通圣白花蛇散治“筋脈攣急，肌肉頑痹，皮膚瘙癢，骨節(jié)煩疼”；乳香應痛丸、乳香丸治“筋脈拘攣；或遍身頑痹，走注疼痛，腳膝緩弱，行步艱辛”；《普濟方》等從之?！镀諠健酚梅里L湯治手足頑痹；桐皮薏仁酒治“腰膝濕熱痛甚，血脈頑痹臂痛”。《醫(yī)學入門》認為本病“留連筋骨，久而不痛不仁者，難治；久久不愈，五痹復感三邪，漸入五臟，臥不起床，瀉多食少，亦如中風入臟者死”；用黃粱米治“肢體頑痹”?！夺t(yī)林繩墨》曰：“頑痹者，治當驅風，必用防風、防己，清寒必用羌活、獨活，理濕必用蒼術、厚樸，養(yǎng)正必用牛膝、當歸之類，使經(jīng)絡豁然流通，而氣血榮行腠理，則痹自疏，而身體健矣。或者初起之劑，升陽除濕湯；調理之劑，當歸拈痛湯；久而元氣不足，補中益氣湯?！泵鳌とf全《保命歌括》曰：“大抵痹生于虛，為病多重痛沉著，不易得去，須制對癥藥，日夜飲之，雖留連不愈，能守病禁，不令入臟，庶幾可扶持也。昔錢仲陽為宋之一代明醫(yī)，自患痛痹，取茯苓之大如斗者，以法啖之，能移于手足，為之偏廢，不能盡去，可見其為治之難矣?！迸e例說明頑痹只要堅持對癥用藥，即使不能治愈，也能控制病情進展，強調頑痹治療的長期性?！蹲C治準繩》用薏苡仁散“治筋脈拘攣，久風濕痹”。《明醫(yī)指掌》曰：“頑痹不仁，三痹湯、五痹湯?！崩钪需鳌夺t(yī)宗必讀》曰：“丹溪云：久腰痛，必用官桂開之方止?！薄夺t(yī)學心悟》從之?！蹲C治匯補》治療本病“久而元氣虛弱，用補中益氣湯”?！杜R證指南醫(yī)案》對于痹病日久不愈者，倡用活血化瘀及蟲類藥物搜剔宣通絡脈，藥如全蝎、地龍、穿山甲、蜣螂蟲、蜂房之類。清·吳謙《醫(yī)宗金鑒》治久痹用三痹湯或獨活寄生湯加減等。顧松園《顧松園醫(yī)鏡》曰：“雖云痛無補法，然病久痛，傷及元氣，非補氣血不可，參芪白術地黃之屬，隨宜用之?！薄峨s病源流犀燭》曰：“白虎歷節(jié)風，痛痹之一癥也，……日久不治，令人骨節(jié)蹉跌。……須當大作湯丸，不可拘以尋常之劑?！眴畏健爸文昃寐楸浴钡?。陳修園《時方妙用》曰：“痛風久不能愈，必大補氣血，以為勝邪之本，切不可徒用風藥，宜十全大補湯諸藥各一錢，加真桑寄生三錢為君，再加附子、防風、竹瀝、生姜汁為佐使?！薄峨s病廣要》從之?！峨s證總訣》曰：“久病入絡入血，氣血瘀痹而痛者，用蟲蟻搜逐血絡，宣通陽氣?！?/p>

6.2.2 近現(xiàn)代醫(yī)家對頑痹的論治 近代張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》對于本病“歷久調治不愈者，補其元氣以流通之，數(shù)載沉疴，亦可隨手奏效也”?？撞A《孔伯華醫(yī)集》用“虎潛丸以起沉疴?！标懹^虎治療本病尊葉天士“宿邪宜緩攻”之旨，廣泛運用藤類藥物。朱春廬強調“搜剔逐邪，久痹必用”，治久痹需掌握四大原則：痛則通經(jīng)逐瘀；攣則活血舒筋；麻則養(yǎng)血潤燥；木則化濕通絡。張伯臾對于痹病“日久不愈，久痛入絡，或痰瘀凝結而變形者，需加入蟲類搜剔，如僵蠶、全蝎、土鱉蟲、蜈蚣、露蜂房、蘄蛇、烏梢蛇等”。王季儒創(chuàng)制痹證久痛方（桑寄生、威靈仙、蘇地龍、蘄蛇、雞血藤、乳香）治療本病。黃宗勖對于久痹、頑痹，采用針藥并治：創(chuàng)制黃芪龍蛇湯內服。王為蘭從臟腑論治久痹、頑痹。胡翹武治療本病主張：①久病入絡治血，以養(yǎng)血滋陰，通絡和血，為其治療之大法；②末期損骨治腎，治非大劑填精補髓，峻補肝腎之劑不為功。蔡友敬辨證治療頑痹：①寒邪入深，阻遏經(jīng)絡，多采用溫經(jīng)散寒之法；②熱邪深入經(jīng)絡之間，須急用清熱解毒之法；③痰濁瘀血交結，采用化痰逐瘀法，擅長蟲類藥物的使用；④久病陰虛，肝腎不足，常用六味地黃湯加味；⑤脾腎陽虛，以補腎壯督為治；⑥氣血虧虛，用大補氣血法，圣愈湯加川七、雞血藤之類。朱良春治療頑痹擅用蟲藥，倡導“益腎壯督”治其本，“蠲痹通絡”治其標的治療大法；創(chuàng)制的益腎蠲痹丸即是代表方。陳景和治久痹重蟲類藥、藤類藥，藤類藥常選用雞血藤；鎮(zhèn)痙止痛可選全蝎、蜈蚣。丁光迪治療本病“久痛入絡，濕郁生痰，痰瘀交阻，……則須大活絡丹，或控誕丹等”“痹而肉頑，久痹多見……蠲痹湯”加味。史濟柱治療筋骨痹，歷久不愈者，加活血化瘀藥和祛風搜邪的蟲類藥物。董建華“治頑痹開閉阻，麝香黃酒為引導”。王士福治療痹病“病久關節(jié)疼痛紅腫，僵直難以屈伸者，……加豁痰破瘀之品，并以蟲類藥搜剔絡道”。周信有根據(jù)“久病必虛、久病及腎”，治療本病以補腎為主，輔以祛邪；善用蟲類藥。李壽山認為“頑痹難除，祛瘀逐痰，須益肝腎”“方用黃芪桂枝五物湯合腎氣丸化裁加活血化瘀逐痰藥，……病久須防傷其脾胃，方藥中佐健胃醒脾，理氣助消化藥”。張鳴鶴認為“頑痹夾虛，軟堅補虛并舉”：對于“久痛入絡”“久病多虛”應用活血化瘀、益氣補虛的治療。婁多峰治療頑痹主張雜合以治，研制了痹苦乃停、痹隆清安及頑痹寒痛飲、頑痹尪羸飲等治療頑痹方劑。呂繼端主張蠲久痛頑痹，注重逐痰通絡：用桃紅飲與麝香丸加減。李濟仁提出頑痹應從虛、從瘀、從痰論治；痹痿合病重調肝腎：創(chuàng)制生肌養(yǎng)榮湯。王兆銘治療頑痹原則是抓住早期治愈；控制中期發(fā)展；改善晚期病狀；矯治障礙關節(jié)。

7 頑痹的轉歸預后

頑痹的病程一般較長，反復發(fā)作，時發(fā)時休，纏綿不止，緩解、復發(fā)交替出現(xiàn)。若病情遷延多年，對機體消耗甚大，致使全身狀況差，證候較為復雜，易造成頑痹不解而致殘的結果，預后較差。故《雜病源流犀燭》曰：“白虎歷節(jié)風，痛痹之一癥也……日久不治，令人骨節(jié)蹉跌，固未可輕視也。”但也有部分頑痹經(jīng)過長期規(guī)范地治療，然后逐漸趨向緩和、穩(wěn)定，病情停止進展；在穩(wěn)定期堅持長期治療，并嚴防疾病反復或惡化，也有向愈的可能。

8 結 語

頑痹其病位在肢體、關節(jié)、筋骨、肌肉，與肝、脾（胃）、腎等臟腑關系密切。其病因不外虛邪瘀三方面；病機特點是虛、邪、瘀（痰）三者中有兩者或兩者以上較突出；其主要病機是肢體關節(jié)筋骨肌肉失養(yǎng)，經(jīng)絡氣血痹阻，不榮不通共存。病理性質屬虛實夾雜，為本虛標實之證。本虛為肝脾腎氣血陰陽虧虛，標實為風寒濕熱等邪及痰瘀。頑痹的治療以“標本兼治”為原則。治本之要，益氣養(yǎng)血，補肝脾腎之陰陽；治標之要，祛邪、滌痰、化瘀；宣通的治則貫穿治療始終。治療的關鍵是打破虛邪瘀三者的惡性循環(huán)。大多數(shù)頑痹病情起伏，波動不穩(wěn)，纏綿不止，證候復雜，多易造成致殘的結果，預后較差；甚則累及臟腑，而發(fā)展成臟腑痹；但只要經(jīng)過長期規(guī)范地治療，部分也可控制病情發(fā)展，甚則有痊愈的可能。另外，根據(jù)規(guī)范化研究，把風濕?。ū圆。┳鳛橐患壊∶鸞9]，那么頑痹就是二級病名（特殊痹）下面的三級病名。而把頑痹作為RA的中醫(yī)病名在臨床上有著重要的意義，是對風濕病的豐富和發(fā)展，值得我們進一步研究。

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收稿日期：2018-05-05；修回日期：2018-06-28