老年人輕度認(rèn)知功能障礙社區(qū)中醫(yī)康復(fù)保健一體化干預(yù)模式構(gòu)建

裴亞平 劉 丹 程桂榮 許 浪 袁世錦 史崇清 歐陽(yáng)銘 郭曼欽 吳銀俠 程 紅 曾 燕

(武漢科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院腦與認(rèn)知功能研究所，湖北 武漢 430065)

流行病學(xué)資料表明，我國(guó)各類(lèi)癡呆患者總數(shù)已超910萬(wàn)，預(yù)計(jì)2030年將達(dá)1 200萬(wàn)，2040年達(dá)2 200萬(wàn)，是所有發(fā)達(dá)國(guó)家癡呆人數(shù)的總和〔1，2〕，其中以阿爾茨海默病(AD)最高發(fā)，占癡呆病例的60%～70%〔3〕。研究表明，癡呆癥狀出現(xiàn)可滯后于腦神經(jīng)病理改變10～20年〔3〕，輕度認(rèn)知功能障礙(MCI)〔4〕正成為研究熱點(diǎn)。醫(yī)學(xué)界已將老年期癡呆研究重心前移，提倡對(duì)老年期癡呆進(jìn)行早期識(shí)別和早期干預(yù)〔3,5〕。

2011年美國(guó)國(guó)家老年研究所(NIA)和AD協(xié)會(huì)更新了沿用27 年的美國(guó)國(guó)立神經(jīng)病、語(yǔ)言交流障礙和腦卒中(NINCDS-ADRDA)研究所-老年性癡呆及相關(guān)疾病學(xué)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)，將AD 的診斷擴(kuò)展至臨床前期和MCI 期，MCI被明確定義為AD連續(xù)譜中的癡呆前有癥狀階段〔6〕，強(qiáng)調(diào)MCI 與AD 之間的緊密聯(lián)系。專家推薦MCI定義：(1)認(rèn)知能力與年齡不相符；(2)非癡呆；(3)認(rèn)知功能下降；(4)基本生活能力正?！?〕。流行病學(xué)資料顯示，10%～20%的65歲以上老年人患有MCI〔8〕，且患病率隨著年齡增長(zhǎng)而升高，而每年MCI到癡呆轉(zhuǎn)化率高達(dá)15%，即3～4年后約一半MCI發(fā)展為癡呆，而正常人群癡呆的發(fā)病率為1%～2%〔4,9〕，提示MCI患者是癡呆的高危人群。

研究發(fā)現(xiàn)MCI 患者仍保留有相當(dāng)?shù)恼J(rèn)知能力和認(rèn)知可塑性，處于干預(yù)實(shí)施、癡呆預(yù)防的最佳時(shí)期〔10,11〕。神經(jīng)認(rèn)知量表在MCI診斷、治療及干預(yù)效果評(píng)估中應(yīng)用廣泛〔12〕，對(duì)MCI和神經(jīng)退行疾病具有診斷價(jià)值的血液生物學(xué)標(biāo)志物也相繼被發(fā)現(xiàn)，如腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(BDNF)〔13,14〕、淀粉樣蛋白(Aβ)17〔15〕和同型半胱氨酸(Hcy)〔16〕。因此，結(jié)合神經(jīng)認(rèn)知量表和血液生物學(xué)標(biāo)志物，開(kāi)展MCI早期篩查、早期干預(yù)和健康管理在理論上可行〔17〕。

目前藥物干預(yù)尚未見(jiàn)明顯的MCI預(yù)后改善，對(duì)血壓、血脂和血糖等危險(xiǎn)因素的管理及預(yù)防性使用阿司匹林和維生素E等措施是否能降低MCI到癡呆的轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)，尚需進(jìn)一步證實(shí)〔18〕。中醫(yī)將MCI歸屬于“健忘”范疇〔19〕，認(rèn)為自然衰老加老年性基礎(chǔ)疾病，致使腦絡(luò)硬化，順應(yīng)性下降，腦絡(luò)氣滯血瘀，則腦供養(yǎng)下降或不足，失養(yǎng)或不養(yǎng)進(jìn)而影響功能，出現(xiàn)記憶力減退；腦絡(luò)失養(yǎng)，氣血逆亂，成瘀生痰，痰瘀膠阻，則致腦絡(luò)功能痹阻，“神機(jī)受傷”而記憶力障礙〔20〕；日久釀生毒邪，損傷腦絡(luò)，致絡(luò)病，絡(luò)病則“神機(jī)失用”，出現(xiàn)認(rèn)知障礙和生活自理能力下降，認(rèn)為“腦絡(luò)痹阻，毒損腦絡(luò)”是MCI的病機(jī)核心〔21〕。中醫(yī)對(duì)MCI 的基本治則為健脾益腎、補(bǔ)氣養(yǎng)血、化痰開(kāi)竅、活血通絡(luò)和醒腦充髓〔22〕。近年來(lái)，許多中醫(yī)學(xué)者在傳統(tǒng)中醫(yī)研究基礎(chǔ)上，運(yùn)用現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)方法及量化標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合臨床實(shí)踐，發(fā)展了不少可用于治療本病的方法和藥物〔23～25〕。因此，開(kāi)展中醫(yī)特色的MCI健康管理將是國(guó)內(nèi)老年臨床醫(yī)學(xué)的研究重點(diǎn)之一。

本文結(jié)合前期循證研究及他人 Meta分析結(jié)果〔26,27〕發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥干預(yù)MCI論文覆蓋面窄，多側(cè)重于中藥不同劑型的使用，而中醫(yī)針灸干預(yù)方式研究偏少，推拿按摩相關(guān)研究更少；且文獻(xiàn)整體質(zhì)量不高，證據(jù)力度不足，影響對(duì)干預(yù)效果和保健質(zhì)量的評(píng)估。具體的方法學(xué)缺陷有：①樣本量小；②未交代是否使用隱藏分組及隨機(jī)序列產(chǎn)生未予描述；③未使用盲法，導(dǎo)致結(jié)果測(cè)量存在偏倚；④數(shù)據(jù)不完整，缺失數(shù)據(jù)無(wú)意向性分析；⑤研究所用藥物配方、針灸方式、方法及參數(shù)不統(tǒng)一，無(wú)法進(jìn)行數(shù)據(jù)合并。MCI的中醫(yī)研究必須建立在嚴(yán)格的科研設(shè)計(jì)、大樣本數(shù)據(jù)、多層面的亞組分析基礎(chǔ)上，以減少偏倚，增加研究的質(zhì)量和證據(jù)力度。

1 初步構(gòu)建社區(qū)中醫(yī)康復(fù)保健干預(yù)體系

利用2015和2016年度體檢和 4次/年家庭隨訪，對(duì)本中心下轄2個(gè)社區(qū)內(nèi)65歲及以上老年人(7 780名)進(jìn)行了聯(lián)合神經(jīng)心理量表測(cè)試，見(jiàn)表1。所用量表為簡(jiǎn)易精神狀態(tài)(MMSE)量表和蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估(MoCA)量表，完成共需約20 min。再結(jié)合臨床癡呆評(píng)定(CDR)、日常生活能力(ADL)量表和老年抑郁量表(GDS)進(jìn)一步辨別確定。最后由神經(jīng)內(nèi)科專家和精神科醫(yī)生依據(jù)MCI診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕和精神疾病診斷(DSM)-4癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，并采用單因素分析、Logistic分析和χ2檢驗(yàn)。共診斷出癡呆患者386例(5.0%，95%CI=22.12～26.37)；MCI患者1 836例(23.6%)(表1)。高齡、文化程度低，社區(qū)活動(dòng)少和學(xué)習(xí)缺乏是老年人MCI的重要危險(xiǎn)因素，睡眠狀況好、堅(jiān)持體育鍛煉、合理膳食是其保護(hù)因素(表2)。MCI患者病因和病情復(fù)雜，見(jiàn)表3。

表1 武漢市2個(gè)社區(qū)老年人MCI患病率分布特征(%)

續(xù)表1 武漢市2個(gè)社區(qū)老年人MCI患病率分布特征(%)

表2 社區(qū)老年人MCI患病危險(xiǎn)因素的Logistic分析

表3 MCI患者疾病史(n=1 836)

在此基礎(chǔ)上，針對(duì)MCI患者，初步構(gòu)建了社區(qū)中醫(yī)康復(fù)保健干預(yù)體系：①成立了由中醫(yī)藥醫(yī)、技、護(hù)人員共同參與的MCI社區(qū)健康管理團(tuán)隊(duì)；②通過(guò)社區(qū)健康宣教，提高人群對(duì)MCI的認(rèn)識(shí)，為居民提供養(yǎng)生保健方法指導(dǎo)；③設(shè)計(jì)前瞻性方案，對(duì)MCI患者進(jìn)行中醫(yī)綜合健康管理，包括生活方式調(diào)理、氣功運(yùn)動(dòng)、頭面部穴位推拿和針灸等中醫(yī)藥適宜技術(shù)。④建立健康檔案，對(duì)MCI患者及高危人群進(jìn)行監(jiān)控，并長(zhǎng)時(shí)程追蹤隨訪，定期進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)價(jià)。

2 基于中醫(yī)癥候分型的MCI社區(qū)中醫(yī)康復(fù)保健一體化干預(yù)模式構(gòu)建

“辨證論治”是中醫(yī)治療的核心，MCI的中醫(yī)防治須在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，先行辨證，后續(xù)立法、處方、選穴等治療過(guò)程。本中心設(shè)計(jì)基于中醫(yī)證候分型的MCI社區(qū)中醫(yī)康復(fù)保健一體化干預(yù)模式，在流行病學(xué)篩查和西醫(yī)MCI診斷的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者癥狀和證候分布的特點(diǎn)及規(guī)律對(duì)MCI患者進(jìn)行中醫(yī)癥候分型，依“辨證論治”行標(biāo)本兼治，達(dá)“邪盡正復(fù)，神明復(fù)主”之效。同時(shí)遵循隨機(jī)雙盲、第三方設(shè)盲數(shù)據(jù)處理和重復(fù)等科研原則，展開(kāi)機(jī)制和療效評(píng)價(jià)。該模式通過(guò)：①建立人群篩查-西醫(yī)診斷-中醫(yī)辨證為一體的MCI辨病模式；②建立健康教育-生活調(diào)理-腧穴按摩-電針穴位-中藥湯劑為一體的干預(yù)模式；③建立神經(jīng)心理評(píng)估-血液生物學(xué)指標(biāo)檢測(cè)為一體的評(píng)價(jià)模式，檢驗(yàn)中醫(yī)康復(fù)保健防治MCI的效果并探索其效應(yīng)機(jī)制。