子宮內膜異位癥相關性不孕的診斷及治療研究

劉秀娟 劉輝

摘 要：子宮內膜異位癥是影響育齡期婦女生育能力的常見因素，其導致不孕的原因包括：腹腔液性質改變、盆腔結構異常重構、子宮內膜容受性改變等。外科手術是目前最主要的治療手段，但子宮內膜異位癥的類型、病程、程度對手術方式的選擇均有影響。近年來輔助生殖技術在子宮內膜異位癥相關不孕患者的治療中，占據(jù)了越來越重要的地位。

關鍵詞：子宮內膜異位癥；不孕；輔助生殖；腹腔鏡

中圖分類號：R711.71 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.14.012

文章編號：1006-1959（2018）14-0035-04

Abstract：Endometriosis is a common factor affecting fertility of women of child bearing age.The causes of infertility include changes in the nature of celiac fluid，abnormal remodeling of pelvic structure，changes in endometrial receptivity and so on.Surgical treatment is the most important treatment at present，but the type，course and degree of endometriosis have influence on the choice of operation mode.In recent years，assisted reproductive technology has played a more and more important role in the treatment of endometriosis related infertility.

Key words：Endometriosis；Infertility；Assisted reproduction；Laparoscopy

子宮內膜異位癥（endometriosis，EMS）是一種常見的婦科疾病，多發(fā)生于育齡期女性[1]。本病是由于有活性的內膜細胞種植在子宮內膜以外的位置而形成，輸卵管是連接盆腔與子宮的自然通道，也是形成EMS的解剖基礎[2，3]。EMS發(fā)生機制尚不明確，最公認的是“子宮內膜種植學說”[4]。有研究顯示，約40%的不孕癥女性合并存在EMS，且40%～50%的EMS患者合并存在不孕癥，兩種病癥相互影響。目前，關于EMT合并不孕癥的治療尚未取得共識。本文就子宮內膜異位癥與不孕相關性研究的進展作一綜述。

1 EMS與不孕相關的病理生理機制

目前，學者普遍認為EMS與不孕有著明確關系，但具體機制尚不明確。可能的因素包括：①腹腔內環(huán)境改變[5]：育齡期EMS患者的腹腔液性質顯著不同與同年齡段女性，主要表現(xiàn)為巨噬細胞大量增殖活化，促炎癥因子及血管生成因子高水平釋放、自然殺傷細胞及T淋巴細胞功能數(shù)量可能維持在正常水平，但功能明顯低下。細胞因子數(shù)量及功能的異常，可直接影響精子的固定與活動，阻礙受精卵形成。②盆腔結構異常重構[6]：輕度EMS是否影響患者生育功能尚無定論，但對盆腔形態(tài)及解剖結構無明顯影響。中重度EMS可合并存在盆腔結構的扭曲、閉塞，導致不孕。③卵巢儲備功能降低[7]：卵泡液微環(huán)境是決定卵母細胞質量的最基本因素，EMS患者卵泡期延長、生長速度緩慢、優(yōu)勢卵泡直徑較小，受精率顯著較低。有一些研究者嘗試采用抗氧化劑，如VC、VE等，改善卵泡微環(huán)境，已取得一定的成效。④子宮內膜改變[8]：子宮內膜的變化，可使整合素、選擇素、鈣黏素等細胞粘附因子表達缺失，這些因子是胚胎與內膜相互作用的基礎，一旦缺乏，會導致子宮容受性下降。同時，EMS患者的在位內膜中IgG、IgA水平上升，淋巴細胞增加，可導致胚胎植入異常。

2 臨床診斷要點

子宮內膜異位癥的臨床診斷主要依靠病史詢問與婦科檢查，患者常表現(xiàn)為育齡期婦女繼發(fā)性痛經(jīng)并進行性加重，伴（或不伴）不孕，體格檢查時捫及盆腔痛性結節(jié)或宮旁有不可推動的囊性包快。在盆腔以外部位的子宮內膜異位癥常有周期性變化。例如，若發(fā)生在泌尿道，則會有尿頻、尿痛、血尿等；發(fā)生于消化道，則表現(xiàn)為便秘、便血等排便習慣及大便性狀的異常改變；發(fā)生于呼吸道，可出現(xiàn)經(jīng)期咯血。

2.1病史 重點詢問記錄不孕時間、月經(jīng)史及痛經(jīng)史、孕產(chǎn)史及分娩史，對痛經(jīng)、性交痛等病史者，應尤其注意疼痛出現(xiàn)時間、程度、持續(xù)時間及與正常月經(jīng)和剖宮產(chǎn)、人工流產(chǎn)術等手術的關系。痛經(jīng)是EMS的主要癥狀之一，且多為繼發(fā)性。常表現(xiàn)為月經(jīng)來潮不痛，而在月經(jīng)前、月經(jīng)時及月經(jīng)后任一時間點發(fā)生，疼痛一般較為劇烈，難以忍受，需臥床休息或藥物止痛，疼痛程度與病灶大小無明顯相關性。部分EMS還伴有月經(jīng)量增多，這可能與卵巢功能異常有關，也可能與同時合并存在的子宮腺肌病或子宮肌瘤有關。約50%的患者合并存在慢性盆腔痛，主要由異位病灶中反復出現(xiàn)少量出血引起的粘連導致。

2.2婦科檢查 三合診是EMS最重要的體格檢查。EMS患者子宮后傾，直腸子宮陷凹、宮骶韌帶等部位可捫及觸痛性結節(jié)，若行肛診則更為明顯。卵巢EMS可在附件處捫及囊性包塊，特點是囊厚、固定，并隨月經(jīng)期時期有規(guī)律地增大縮小。若EMS累及直腸陰道隔，可在相應部位捫及或直視到隆起的紫藍色結節(jié)。

2.3實驗室檢查 ①血清CA125：血清CA125水平檢測對EMS有一定的診斷價值，但敏感度、特異性較低。趙彩琴等[9]發(fā)現(xiàn)，輕型EMS患者與子宮肌瘤患者的CA125水平無明顯差異，但重度EMS患者的CA125水平則顯著高于子宮腺肌癥及子宮肌瘤患者。劉頌平等[10]進一步研究后報道稱，Ⅰ、Ⅱ期EMS患者的血清CA125水平與對照組比較無明顯差異，但在Ⅲ、Ⅳ期患者中，敏感性與特異性顯著升高，分別為61.1%、87.5%。因此，對于輕癥EMS患者而言，血清CA125不能單獨用于診斷或鑒別診斷。但對重癥患者而言，血清CA125水平升高可能提示疾病處于進展期，可用于監(jiān)測和療效判斷。②抗子宮內膜抗體EMAb：EMAb是一種以子宮內膜為靶抗原，可異常激活機體免疫系統(tǒng)的一類自身抗體。梁艷等[11]聯(lián)合檢測了EMS患者血清CA125及EMAb水平，結果發(fā)現(xiàn)，EMS患者血清EMAb水平明顯升高，且血清CA125、EMAb及二者均為陽性診斷子宮內膜異位癥的敏感性分別為：59.82%、63.39%、51.78%，特異性分別為：88.39%、86.60%、100%。韓玉雙等[12]根據(jù)EMS分期將患者分為Ⅱ期以下組、Ⅲ期組及Ⅳ期組，結果發(fā)現(xiàn)，研究組不同分期間均以Ⅳ期組 CA125、EMAb 含量最高，且 CA125及 EMAb 含量與EMS分期間存在顯著的正向直線相關。因此，認為EMS患者 CA125、EMAb 水平與病情分期存在顯著相關性。