臨床路徑與提問(wèn)式教學(xué)法在介入治療專業(yè)中的應(yīng)用和探索

趙洪偉 劉福全 岳振東 王磊 范振華 何福亮

摘 要：目的 探討臨床路徑+提問(wèn)式聯(lián)合教學(xué)法在介入治療專業(yè)教學(xué)中的教學(xué)效果。方法 選取2014年9月～2016年10月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院介入治療科實(shí)習(xí)的學(xué)生31名，根據(jù)學(xué)號(hào)奇偶數(shù)分為A組和B組。以肝硬化疾病為例，A組16名學(xué)生采用臨床路徑+提問(wèn)式教學(xué)法，B組15名學(xué)生進(jìn)行常規(guī)傳統(tǒng)教學(xué)，實(shí)習(xí)1年后進(jìn)行病例書寫、基礎(chǔ)理論、臨床技能和教學(xué)滿意率評(píng)測(cè)。結(jié)果 A組病例書寫、基礎(chǔ)理論和臨床技能的評(píng)分分別為（93.69±1.30）分、（95.38±1.31）分、（92.44±2.10）分，均高于B組的（92.27±1.87）分、（94.40±1.18）分、（89.73±1.94）分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。A組學(xué)生教學(xué)滿意率為93.75%，高于B組的80.00%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 在介入治療專業(yè)的帶教實(shí)習(xí)中應(yīng)用臨床路徑+提問(wèn)式教學(xué)，可培養(yǎng)實(shí)習(xí)醫(yī)生獨(dú)立思考和善于解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力，從而提高臨床教學(xué)質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：臨床路徑；提問(wèn)式教學(xué)法；介入治療

中圖分類號(hào)：G64 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.14.003

文章編號(hào)：1006-1959（2018）14-0005-04

Abstract：Objective To explore the teaching effect of clinical pathway + question-based joint teaching method in the teaching of interventional therapy.Methods 31 students from the Interventional Therapy Department of Beijing Shijitan Hospital affiliated to Capital Medical University from September 2014 to October 2016 were selected and divided into Group A and Group B according to the odd and even number of students.Taking cirrhosis as an example，16 students in group A used clinical pathway+question-based teaching method，15 students in group B performed routine traditional teaching，and after 1 year of internship，case writing，basic theory， clinical skills and teaching satisfaction rate were evaluated.Results The scores of case writing， basic theory and clinical skills of group A were（93.69±1.30）points，（95.38±1.31）points and（92.44±2.10）points，respectively，which were higher than those of group B（92.27±1.87）points，（94.40±1.18）points，（89.73±1.94）points，the difference was statistically significant（P<0.05）.The satisfaction rate of teaching in group A was 93.75%，which was higher than that in group B 80.00%，the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion The application of clinical pathway+question-based teaching in the teaching practice of interventional therapy can cultivate the ability of interns to think independently and be good at solving practical clinical problems，thus improving the quality of clinical teaching.

Key words：Clinical pathway；Question-based teaching method；Interventional therapy

醫(yī)學(xué)高校中臨床帶教實(shí)習(xí)工作是十分重要組成部分，教學(xué)實(shí)習(xí)工作的優(yōu)劣會(huì)直接影響到參加實(shí)習(xí)的年輕醫(yī)生對(duì)于臨床工作的熱情和掌握臨床基本技能的能力。不同于醫(yī)學(xué)理論講課，我們臨床帶教工作中在重視學(xué)生的基本理論授課同時(shí)，還要重視實(shí)習(xí)學(xué)生個(gè)人臨床基本技能的培養(yǎng)。醫(yī)學(xué)高校的附屬醫(yī)院和教學(xué)醫(yī)院通過(guò)對(duì)于實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)，把他們從書本理論課中逐漸帶入臨床實(shí)踐，是醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)醫(yī)生成為一名合格臨床醫(yī)生的重要階段[1]。介入治療學(xué)專業(yè)，又稱介入放射學(xué)，是近年迅速發(fā)展起來(lái)的一門融合了影像診斷和臨床治療的新興學(xué)科。介入治療學(xué)在國(guó)內(nèi)雖然有專門的介入放射學(xué)組，還沒(méi)有成為獨(dú)立的臨床2～3級(jí)學(xué)科，該專業(yè)的臨床教學(xué)和輪轉(zhuǎn)計(jì)劃在國(guó)內(nèi)外基本一致，屬于臨床醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)影像范疇，這就對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生提出了更高的要求，不但要掌握臨床醫(yī)學(xué)基本理論和技能，還要掌握了解醫(yī)學(xué)影像學(xué)基礎(chǔ)上的介入放射學(xué)知識(shí)。這也對(duì)于我們臨床帶教老師提出了更高的要求，在向?qū)嵙?xí)學(xué)生輸送講解臨床和影像知識(shí)外，還要準(zhǔn)確把握介入治療學(xué)的教學(xué)方法，了解實(shí)習(xí)學(xué)生的臨床知識(shí)掌握程度和基本臨床技能，做到這些才能更好的完成介入治療專業(yè)的教學(xué)任務(wù)[2，3]。我院是首都醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)學(xué)院/學(xué)系、北京大學(xué)第九臨床醫(yī)學(xué)院和北京市醫(yī)學(xué)影像學(xué)住院醫(yī)生培訓(xùn)基地，介入治療科作為醫(yī)學(xué)影像學(xué)介入放射學(xué)專業(yè)和臨床腫瘤學(xué)專業(yè)碩士、博士招生科室，目前已經(jīng)開展介入治療多項(xiàng)先進(jìn)技術(shù)。作為北京市介入治療科早期開展臨床路徑的科室，已從2008年起將肝硬化、消化道出血、肝血管瘤、肝癌等多種疾病納入臨床路徑并進(jìn)行實(shí)施，但是既往教學(xué)帶教工作中我們還是進(jìn)行傳統(tǒng)方法，為了更好的提高教學(xué)質(zhì)量，我科室嘗試以臨床路徑聯(lián)合提問(wèn)教學(xué)法的方法提高對(duì)臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生的臨床技能培養(yǎng)，現(xiàn)將這幾年這方面的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)與大家分享總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1一般資料 目前我科室開放床位40張，處于北京市介入治療科床位數(shù)前三名。收治患者病種多樣，絕大部分介入診斷與治療技術(shù)都已開展，按照國(guó)家和北京市衛(wèi)計(jì)委要求，排在科室收治病種前80%的病種都得納入臨床路徑，目前排在我科室收治病種前3位的是肝硬化（50%）、肝癌（20%）、肝血管瘤（15%）。在我們科室實(shí)習(xí)和輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)的學(xué)生主要為首都醫(yī)科大學(xué)5年制本科生和北京市醫(yī)學(xué)影像學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師。在2014年9月～2016年10月年帶教實(shí)習(xí)中，我們選取其中31名5年制臨床專業(yè)本科大四年級(jí)學(xué)生為研究對(duì)象，根據(jù)學(xué)號(hào)奇偶數(shù)分為A組和B組。A組16名學(xué)生中，男7名，女9名，年齡21～22歲，平均年齡（21.35±0.22）歲；B組15名學(xué)生中，男5名，女10名，年齡20～22歲，平均年齡（20.98±0.56）歲。兩組性別、年齡等一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法 肝硬化門靜脈高壓治療是我科室在北京市和國(guó)內(nèi)品牌專業(yè)發(fā)展方向，此類疾病占臨床收治50%以上，因此我們教學(xué)工作中以肝硬化疾病為例，對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行分別教學(xué)。B組學(xué)生給予常規(guī)傳統(tǒng)方式教學(xué)。A組學(xué)生給予臨床路徑與提問(wèn)式教學(xué)聯(lián)合應(yīng)用的教學(xué)方法，具體內(nèi)容如下：①進(jìn)入臨床接診患者前，由帶教老師向?qū)嵙?xí)學(xué)生提供肝硬化臨床路徑文本、參考文獻(xiàn)、教科書章節(jié)。根據(jù)上述文檔中肝硬化門靜脈高壓的典型臨床表現(xiàn)、診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷和治療的固定程序提出問(wèn)題，如肝硬化流行病學(xué)、常見臨床表現(xiàn)、陽(yáng)性體征、輔助檢查、基本治療原則等。②將實(shí)習(xí)學(xué)生帶至肝硬化患者床旁，要求學(xué)生嘗試獨(dú)立與患者進(jìn)行溝通，了解患者肝臟疾病發(fā)展進(jìn)程和變化?；颊呷朐菏兹招柰瓿桑涸儐?wèn)病史及詳細(xì)體格檢查，填寫首日入院志、首次病程記錄、開具輔助檢查報(bào)告單，提出該患者入院的初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷和提出下一步治療方案。③根據(jù)臨床路徑，實(shí)習(xí)學(xué)生需要參與首次接診的患者的入院后一系列診療，了解相關(guān)輔助檢查和檢查結(jié)果的臨床意義，根據(jù)檢查結(jié)果和患者臨床變化評(píng)估是否需要進(jìn)一步補(bǔ)充檢查和修改治療方案，評(píng)估是否存在一級(jí)、二級(jí)預(yù)防干預(yù)食道胃底靜脈曲張出血的必要性。此環(huán)節(jié)要求在患者入院3 d內(nèi)完成。實(shí)習(xí)醫(yī)生匯報(bào)病史完畢后，上級(jí)醫(yī)師按照醫(yī)院病歷書寫要求進(jìn)行病案質(zhì)量控制，參照《首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院病歷書寫規(guī)范》對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生書寫的入院記錄、病程記錄、診療分析記錄等嚴(yán)格掌控，并指出不足需修改地方。帶教老師結(jié)合患者病情變化讓實(shí)習(xí)學(xué)生輪流回答事先所提出的問(wèn)題，并作出補(bǔ)充和糾正，并展開不同觀點(diǎn)討論達(dá)成一致。帶教老師全程進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)，誘導(dǎo)實(shí)習(xí)學(xué)生按臨床路徑指導(dǎo)方向合理地進(jìn)行問(wèn)題拓展和提問(wèn)，使他們能夠掌握該疾病診治環(huán)節(jié)中的關(guān)鍵問(wèn)題，最后根據(jù)實(shí)習(xí)教學(xué)大綱要求和實(shí)際討論情況，對(duì)患者的治療方案和事先提出的問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)，并結(jié)合肝硬化門靜脈高壓診斷和治療的情況介紹國(guó)內(nèi)外進(jìn)展。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)[4-6] 帶教1年結(jié)束后，對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行病例書寫、基礎(chǔ)理論、臨床技能測(cè)評(píng)，滿分均為100分。其中病案質(zhì)量按照《首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院病案書寫質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》由3名高年資醫(yī)生進(jìn)行評(píng)分，取平均分。教學(xué)滿意率采用匿名問(wèn)卷調(diào)查方式，分為滿意、較滿意、不滿意，教學(xué)滿意率=滿意率+較滿意率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0和Graghpad 7軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，采用？字2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組學(xué)生病例書寫、基礎(chǔ)理論和臨床技能的比較 A組病例書寫、基礎(chǔ)理論和臨床技能的評(píng)分均高于B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2兩組學(xué)生教學(xué)滿意率的比較 A組滿意15例，較滿意1例，不滿意0例，教學(xué)滿意率為93.75%（15/16）；B組滿意9例，較滿意6例，不滿意0例，教學(xué)滿意率為80.00%（9/15）。兩組教學(xué)滿意率相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.025<0.05）。

3討論

臨床醫(yī)學(xué)不同于實(shí)驗(yàn)理論研究，在日常學(xué)校理論課上大多數(shù)醫(yī)學(xué)生都能夠熟練背誦授課老師講的醫(yī)學(xué)課本內(nèi)容，但是因?yàn)闆](méi)有接觸臨床實(shí)際工作這些純醫(yī)學(xué)理論知識(shí)比較抽象很快就會(huì)被遺忘。臨床實(shí)習(xí)可以很好的彌補(bǔ)醫(yī)學(xué)院校實(shí)習(xí)生理論學(xué)習(xí)中的困惑，使得廣大實(shí)習(xí)學(xué)生對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)更加深刻，同時(shí)還能激發(fā)他們的自我學(xué)習(xí)動(dòng)力和興趣[7]。由于首都醫(yī)科大學(xué)的臨床實(shí)習(xí)學(xué)生和北京市規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師的授課主要是在教學(xué)醫(yī)院的內(nèi)部教室進(jìn)行，我們會(huì)根據(jù)每階段將要接觸的病例，首先安排同學(xué)們?cè)诿恳还?jié)理論學(xué)習(xí)之后就直接進(jìn)入門診、病房和患者面對(duì)面的接觸，早些參加臨床實(shí)踐具體工作，真正做到理論、教學(xué)與實(shí)踐相結(jié)合。

以提問(wèn)為導(dǎo)向的教學(xué)方法是目前國(guó)內(nèi)外大專院校教育研究的熱點(diǎn)，它主要是通過(guò)啟發(fā)式提問(wèn)來(lái)調(diào)動(dòng)學(xué)生們的上課積極性，更好的培養(yǎng)學(xué)生們的自學(xué)能力和嘗試解決問(wèn)題的能力[8]。實(shí)際工作中我們對(duì)于授課教師也有嚴(yán)格的要求和培訓(xùn)，如授課教師必須在進(jìn)行授課之前，準(zhǔn)確了解將要進(jìn)行的講課內(nèi)容及教學(xué)進(jìn)度，做到心中有數(shù)；帶教老師在實(shí)習(xí)學(xué)生臨床接觸患者前還要要求學(xué)生先查閱臨床書本相關(guān)資料，掌握該疾病的有關(guān)知識(shí)；同時(shí)帶教老師在面對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生進(jìn)行臨床病例講解時(shí)，除了要對(duì)典型臨床病例進(jìn)行詳細(xì)全面的分析，使得實(shí)習(xí)學(xué)生能夠知曉所接診的病例臨床癥狀、疾病發(fā)展進(jìn)程、主要陽(yáng)性體征和有價(jià)值的實(shí)驗(yàn)室檢查，并能事先心中對(duì)這個(gè)病例提出自己的見解和疑問(wèn)，最后由授課老師以問(wèn)題為導(dǎo)向，實(shí)習(xí)學(xué)生分別進(jìn)行討論發(fā)言并做出負(fù)責(zé)的患者的初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷及下一步處理意見，帶教老師在學(xué)生的討論中負(fù)責(zé)組織、引導(dǎo)和總結(jié)。我們通過(guò)這種方式調(diào)動(dòng)了臨床實(shí)習(xí)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和積極性，提高其自主思考和臨床判斷力，進(jìn)一步加深了對(duì)于臨床理論知識(shí)的掌握和消化。

我科室目前隸屬于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像專業(yè)亞學(xué)科，作為一個(gè)擁有獨(dú)立門診、獨(dú)立病房和手術(shù)室的臨床學(xué)科這方面的臨床教學(xué)經(jīng)驗(yàn)全國(guó)各大醫(yī)院都不成熟，都在摸索和學(xué)習(xí)中。擁有北京市介入放射學(xué)專業(yè)的臨床帶教實(shí)習(xí)機(jī)會(huì)，經(jīng)過(guò)多年經(jīng)驗(yàn)積累，同時(shí)我們借鑒傳統(tǒng)的內(nèi)科、外科臨床教學(xué)的成功經(jīng)驗(yàn)[9-11]，拋開既往常規(guī)臨床教學(xué)醫(yī)院的傳統(tǒng)帶教實(shí)習(xí)模式，我們?cè)趲Ы虒?shí)習(xí)中輔助加以標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑時(shí)間表，按臨床路徑時(shí)間表的每個(gè)時(shí)間段要求實(shí)習(xí)學(xué)生在臨床接觸患者前首先要對(duì)臨床授課教師進(jìn)行相關(guān)內(nèi)容和技能培訓(xùn)。通過(guò)集中時(shí)間統(tǒng)一備課、相互示范等形式統(tǒng)一規(guī)范授課教師的臨床授課模式，減少授課偏差，盡可能使得臨床授課教師統(tǒng)一一致做好帶教前準(zhǔn)備工作，使得每年的實(shí)習(xí)學(xué)生在臨床介入治療科輪轉(zhuǎn)期間可以統(tǒng)一認(rèn)識(shí)了解我院介入放射學(xué)?？萍膊〉脑\療方式，如肝硬化門靜脈高壓疾病的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)、病理診斷標(biāo)準(zhǔn)和疾病評(píng)估和治療規(guī)范、指南。這期間授課教師要參照臨床路徑要求，使得每批輪轉(zhuǎn)的實(shí)習(xí)學(xué)生能夠嚴(yán)格參照臨床路徑時(shí)間點(diǎn)進(jìn)入疾病治療過(guò)程中，臨床實(shí)際疾病診療活動(dòng)中讓學(xué)生們以“臨床一線醫(yī)生”角色發(fā)揮其作用。實(shí)習(xí)期結(jié)束后我們進(jìn)行統(tǒng)一封閉式測(cè)評(píng)考試和評(píng)估，結(jié)果顯示臨床路徑聯(lián)合提問(wèn)式教學(xué)的實(shí)際效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的教學(xué)方法，在病例書寫、基礎(chǔ)理論、臨床技能和教學(xué)滿意率等指標(biāo)取得優(yōu)異結(jié)果。通過(guò)后期隨訪我們發(fā)現(xiàn)在我科室完成輪轉(zhuǎn)的實(shí)習(xí)學(xué)生，如果參加過(guò)臨床路徑聯(lián)合提問(wèn)式教學(xué)模式帶教實(shí)習(xí)的，均可熟練做到掌握肝硬化門靜脈高壓疾病的接診、病史采集和?？撇轶w等基本要領(lǐng)，可以掌握肝硬化門靜脈高壓疾病典型陽(yáng)性體征，配合上級(jí)醫(yī)生完成基本醫(yī)療操作、判讀實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)和影像學(xué)CT、MR檢查結(jié)果，可以在我們科室臨床收治的疾病譜中了解和掌握肝硬化、門靜脈高壓、肝靜脈閉塞、下腔靜脈閉塞等病種的診斷、鑒別診斷與初步治療方案，提高了臨床實(shí)習(xí)學(xué)生的臨床接診、判斷病因、處理能力和臨床思維方式，在一定程度上提高了他們的介入治療專科臨床理論和實(shí)踐能力。結(jié)果顯示，A組病例書寫和基礎(chǔ)理論評(píng)分分別為（93.69±1.30）分和（95.38±1.31）分，均高于B組的（92.27±1.87）分和（94.40±1.18）分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這反映了A組學(xué)生較好的把書本上的理論知識(shí)轉(zhuǎn)為臨床實(shí)際，很快的掌握了臨床病例書寫基本要領(lǐng)，可信度較高具有一定可比性，95%CI分別為0.244～2.598和0.056～1.894，RS分別為0.174和0.140。臨床技能和教學(xué)滿意率考核反映出A組的教學(xué)目的基本已經(jīng)達(dá)到，實(shí)習(xí)學(xué)生可以較好的進(jìn)行臨床理論知識(shí)和實(shí)際工作相結(jié)合，通過(guò)臨床路徑聯(lián)合提問(wèn)式教學(xué)這部分學(xué)生對(duì)于臨床實(shí)際工作中遇見的臨床遇見的問(wèn)題能夠進(jìn)行獨(dú)立思考，尋找解決問(wèn)題辦法，調(diào)動(dòng)了他們臨床主動(dòng)性，同時(shí)也帶動(dòng)了他們與患者和家屬很好的溝通交流，獲得患者及家屬滿意度提高。A組優(yōu)勢(shì)高于B組，具有較高可信度和可比性，其中臨床技能考核95%CI分別為1.216～4.192，RS為0.323。目前我院介入治療科以臨路徑為平臺(tái)，聯(lián)合提問(wèn)式的教學(xué)方式，關(guān)注實(shí)習(xí)學(xué)生的臨床理論知識(shí)和臨床技能的培養(yǎng)和提高，使臨床醫(yī)生、授課教師、實(shí)習(xí)學(xué)生等在臨床實(shí)際工作中的實(shí)踐性和操控性更具有一定的方向性，實(shí)習(xí)學(xué)生通過(guò)自我學(xué)習(xí)、相互交流，逐步提高自我處理臨床疾病和解決問(wèn)題的能力，逐步掌握臨床常見疾病的診斷和處理流程，充分調(diào)動(dòng)實(shí)習(xí)學(xué)生的自我學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性和積極性。

培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才，除了擁有豐富的理論知識(shí)外，還要重視培養(yǎng)臨床思維能力。臨床實(shí)際工作中接診處置一個(gè)新的患者，快速準(zhǔn)確的做出疾病的診斷和合理的治療方案，并不簡(jiǎn)單。這不但需要醫(yī)生擁有豐富扎實(shí)的的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)，還要具備一定的臨床實(shí)戰(zhàn)技巧經(jīng)驗(yàn)包括病史、臨床表現(xiàn)的詳盡采集分析，細(xì)致的查體，了解每一項(xiàng)輔助檢查的陽(yáng)性指標(biāo)臨床實(shí)際意義，得出正確診斷，提出鑒別診斷，從而制定出合理的治療方案[12]。教育要以樹人為本，在臨床實(shí)際教學(xué)中要培養(yǎng)實(shí)習(xí)學(xué)生以患者為中心，尊重患者，關(guān)心患者基本準(zhǔn)則，讓他們真正領(lǐng)悟到健康所系、生命相托的重大意義。因此，我們建議在介入治療專業(yè)的帶教實(shí)習(xí)中可以嘗試臨床路徑+提問(wèn)式教學(xué)聯(lián)合應(yīng)用，培養(yǎng)實(shí)習(xí)醫(yī)生獨(dú)立思考和善于解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力，從而提高臨床教學(xué)質(zhì)量。

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收稿日期：2018-1-31；修回日期：2018-3-1

編輯/楊倩