高職臨床醫(yī)學(xué)生中開(kāi)展臨床病理見(jiàn)習(xí)的體會(huì)

王敏　李俊濤　劉其禮

[摘要]臨床病理學(xué)在疾病的診斷、治療及預(yù)后判斷上起著至關(guān)重要的作用，但高職臨床醫(yī)學(xué)生普遍缺乏臨床病理學(xué)的學(xué)習(xí)。為改善高職臨床醫(yī)學(xué)生臨床病理素養(yǎng)不足的現(xiàn)狀，肇慶醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校利用寒假假期在高職臨床醫(yī)學(xué)生中開(kāi)展臨床病理見(jiàn)習(xí)。經(jīng)過(guò)見(jiàn)習(xí)前的充足準(zhǔn)備、“臨床-病理-臨床”見(jiàn)習(xí)模式的實(shí)施及見(jiàn)習(xí)結(jié)束后的交流總結(jié)，高職醫(yī)學(xué)生充分理解了臨床病理學(xué)的重要性，初步具備了運(yùn)用臨床病理知識(shí)解決臨床問(wèn)題的能力。

[關(guān)鍵詞]臨床病理學(xué)；見(jiàn)習(xí)；高職醫(yī)學(xué)生；體會(huì)

[中圖分類號(hào)] R446.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）6（c）-0144-03

[Abstract]Despite clinicopathology′s vital role in the diagnosis，treatment and prognosis of diseases，clinical medical students in vocational colleges are generally lack of such kind of knowledge.To make up for vocational medical students′ insufficiency in knowledge of clinicopathology，Zhaoqing Medical College has conducted clinical probation during winter vacations for vocational medical students.Through making adequate preparations，employing the “clinic-pathology-clinic” probation model，making summaries and exchanging their learning experience，the students have fully understood the importance of clinicopathology and been able to apply their knowledge of clinicopathology to some clinical problems.

[Key words]Clinical pathology；Probation；Vocational medical students；Experience

臨床病理學(xué)是一門應(yīng)用病理學(xué)知識(shí)對(duì)臨床采用手術(shù)切除或穿刺等手段而獲得的病變器官、組織或細(xì)胞進(jìn)行疾病診斷的應(yīng)用性學(xué)科[1]，不僅參與疾病的診斷和預(yù)后的判斷，還是個(gè)體化精準(zhǔn)治療的前提和基礎(chǔ)[2-3]。但目前國(guó)內(nèi)開(kāi)展臨床病理學(xué)教學(xué)的學(xué)校多為本科層次[4-6]，高職高專臨床專業(yè)醫(yī)學(xué)生由于在校時(shí)間短，課程任務(wù)重，普遍缺乏臨床病理學(xué)的學(xué)習(xí)[7]。而在實(shí)習(xí)階段病理科沒(méi)有像內(nèi)科、外科和婦產(chǎn)科等臨床科室那樣納入高職臨床醫(yī)學(xué)生的實(shí)習(xí)計(jì)劃中。高職臨床專業(yè)應(yīng)屆畢業(yè)生又由于學(xué)歷限制無(wú)法報(bào)考住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，進(jìn)而失去在醫(yī)院病理科輪轉(zhuǎn)的機(jī)會(huì)。諸多原因?qū)е赂呗氠t(yī)學(xué)畢業(yè)生臨床病理診斷意識(shí)薄弱，臨床診療實(shí)踐中不重視與病理醫(yī)生的溝通，不會(huì)合理選擇病理檢查項(xiàng)目，從臨床標(biāo)本采集、病理申請(qǐng)單的填寫到病理報(bào)告解讀都存在很多問(wèn)題，難以應(yīng)對(duì)個(gè)體化精準(zhǔn)治療時(shí)代的到來(lái)，嚴(yán)重制約其職業(yè)發(fā)展?jié)摿?。肇慶醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校病理教研室與肇慶市第一人民醫(yī)院、第二人民醫(yī)院和中醫(yī)院等多所二甲以上教學(xué)醫(yī)院的病理科合作，在2014級(jí)和2015級(jí)臨床高職醫(yī)學(xué)生中開(kāi)展臨床病理見(jiàn)習(xí)實(shí)踐，增加了高職醫(yī)學(xué)生對(duì)臨床病理工作的了解，很好地促進(jìn)了高職學(xué)生臨床思維的養(yǎng)成和臨床綜合素質(zhì)的提高，現(xiàn)報(bào)道如下。

1明確見(jiàn)習(xí)目標(biāo)，做足見(jiàn)習(xí)前的準(zhǔn)備工作

病理科見(jiàn)習(xí)安排在第三學(xué)期期末考試結(jié)束后（寒假），學(xué)生已經(jīng)完成基礎(chǔ)病理學(xué)的學(xué)習(xí)，并且具備了一定的外科學(xué)和臨床診斷學(xué)等專業(yè)知識(shí)，但病理學(xué)基本概念大多遺忘，而臨床知識(shí)尚不充足，對(duì)臨床病理科也不甚了解，因此見(jiàn)習(xí)前的準(zhǔn)備工作必不可少。

1.1明確見(jiàn)習(xí)目標(biāo)

病理見(jiàn)習(xí)既需鞏固學(xué)生的病理學(xué)理論基礎(chǔ)，也需培養(yǎng)學(xué)生病理聯(lián)系臨床的實(shí)踐能力，但其與將來(lái)從事病理診斷工作為目標(biāo)的本科教育不同[8]。臨床病理見(jiàn)習(xí)目標(biāo)是讓高職臨床專業(yè)學(xué)生對(duì)病理診斷和病理技術(shù)有一定感性認(rèn)知，理解病理診斷對(duì)于臨床工作的重要指導(dǎo)價(jià)值，了解臨床醫(yī)生在其中應(yīng)承當(dāng)?shù)呢?zé)任和義務(wù)，從而能夠在將來(lái)的臨床診療實(shí)踐中支持、配合及尊重病理工作，注重臨床與病理的積極有效溝通，以適應(yīng)個(gè)體化精準(zhǔn)治療的挑戰(zhàn)[9]。

1.2準(zhǔn)備預(yù)習(xí)資料

智能手機(jī)、IPAD等移動(dòng)設(shè)備已成為其必備的生活和學(xué)習(xí)工具[10]，利用學(xué)生喜愛(ài)的微信平臺(tái)提前將預(yù)習(xí)資料發(fā)送給學(xué)生，由小組組長(zhǎng)組織、督促組員做好充分準(zhǔn)備。學(xué)習(xí)資料包括本教研室教師與病理科醫(yī)生在醫(yī)院病理科錄制及網(wǎng)絡(luò)下載的病理科相關(guān)視頻，促進(jìn)學(xué)生對(duì)醫(yī)院病理科的布局、工作環(huán)境有初步的認(rèn)識(shí)[11]。預(yù)習(xí)資料還包括病理學(xué)基本概念及各系統(tǒng)常見(jiàn)疾病的臨床診治相關(guān)課件或微視頻。

2“臨床-病理-臨床”的見(jiàn)習(xí)模式

將見(jiàn)習(xí)小組分別派往各教學(xué)醫(yī)院臨床手術(shù)科室進(jìn)行為期一天的觀摩學(xué)習(xí)，再到病理科見(jiàn)習(xí)一到兩周后回到原來(lái)的臨床科室，讓學(xué)生對(duì)臨床科室與病理科間的業(yè)務(wù)聯(lián)系建立初步、全面的印象。這種近距離的接觸患者，感受患者生理上的疾苦和心理上的壓力，也有助于培養(yǎng)90后臨床醫(yī)學(xué)生尊重患者、關(guān)心愛(ài)護(hù)患者的良好品質(zhì)[12]。如被安排到胃鏡室的同學(xué)目睹了胃鏡活檢組織的臨床取材過(guò)程，真實(shí)感受到患者承受的疾病之苦，明白標(biāo)本瓶中幾粒微小組織所承載的特殊意義。隨后學(xué)生全程跟進(jìn)患者胃鏡標(biāo)本，包括觀看患者標(biāo)本進(jìn)入病理科的核對(duì)接受、組織處理（固定、脫水等）、包埋及切片染色等病理技術(shù)工作，旁聽(tīng)關(guān)系患者后續(xù)治療的病理診斷工作。然后學(xué)生跟隨病理診斷報(bào)告回到臨床消化內(nèi)（外）科，學(xué)習(xí)臨床醫(yī)生如何向患者特別是病理診斷為惡性腫瘤的患者及家屬解讀病理報(bào)告，了解臨床后續(xù)的治療措施。這種從臨床到病理再到臨床的見(jiàn)習(xí)模式，不僅讓高職臨床醫(yī)學(xué)生及時(shí)鞏固了病理學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)如腸上皮化生、不典型增生和原位癌等概念，也加強(qiáng)學(xué)生理解病理診斷在實(shí)際診療過(guò)程中的作用、地位和程序等。見(jiàn)習(xí)中病理科帶教老師還通過(guò)實(shí)例讓學(xué)生認(rèn)識(shí)到精準(zhǔn)的病理診斷必須有臨床醫(yī)生的積極配合，臨床的不規(guī)范操作將直接影響病理診斷的及時(shí)性和準(zhǔn)確性，如臨床醫(yī)生取材太表淺、組織過(guò)少或擠壓過(guò)度等均可能增加病理診斷難度甚至導(dǎo)致誤診[13]。

3及時(shí)總結(jié)，交流見(jiàn)習(xí)體會(huì)

見(jiàn)習(xí)時(shí)學(xué)生在醫(yī)院真實(shí)忙碌的環(huán)境下，每天接受大量信息，來(lái)不及消化吸收，見(jiàn)習(xí)結(jié)束后應(yīng)及時(shí)總結(jié)反思。否則，臨床病理的見(jiàn)習(xí)就只是走馬觀花，流于形式的喧鬧。見(jiàn)習(xí)后積極邀請(qǐng)臨床相關(guān)科室及病理科醫(yī)師參與，由學(xué)生組織，以小組為單位進(jìn)行學(xué)習(xí)匯報(bào)，總結(jié)收獲，交流心得。高職臨床醫(yī)學(xué)生實(shí)踐積極性較高，但對(duì)知識(shí)的主動(dòng)檢索與獲取、自主探究、歸納總結(jié)和理論聯(lián)系實(shí)際等能力尚不足[14]，需要指導(dǎo)老師的耐心引導(dǎo)，幫助其將零散、片面的知識(shí)歸納整理，吸收內(nèi)化，逐步培養(yǎng)學(xué)生的協(xié)作和自主能力、溝通和表達(dá)能力，使其得到全面發(fā)展。根據(jù)見(jiàn)習(xí)目標(biāo)，主要從病理申請(qǐng)單的填寫、病理標(biāo)本的采集與處理和病理報(bào)告的解讀等幾個(gè)方面進(jìn)一步加強(qiáng)高職醫(yī)學(xué)生的臨床病理素養(yǎng)。

3.1病理申請(qǐng)單的填寫

病理申請(qǐng)單是臨床醫(yī)生要求病理科醫(yī)生會(huì)診的一種書面申請(qǐng)[15]，是反映患者病情的醫(yī)療文書，作為病理醫(yī)師診斷疾病的參考依據(jù)，病案資料的重要組成部分，具有法律效應(yīng)和科研應(yīng)用價(jià)值[16]。但臨床醫(yī)生重診療技術(shù)，輕醫(yī)療文書的現(xiàn)象較為突出，一旦因此出現(xiàn)醫(yī)療糾紛往往限于被動(dòng)。在醫(yī)患關(guān)系日益復(fù)雜的大環(huán)境下，病理申請(qǐng)單的規(guī)范如實(shí)填寫可以一定程度上減少醫(yī)療糾紛的隱患[17]。見(jiàn)習(xí)后的總結(jié)討論會(huì)上，教師將平時(shí)工作中收集的不合格的病理申請(qǐng)單復(fù)印分發(fā)給各小組，由小組自由討論，找出錯(cuò)誤或不足，然后教師點(diǎn)評(píng)并通過(guò)病理工作中的實(shí)際案例如淋巴管肌瘤幾乎專發(fā)生在女性、惡性纖維組織細(xì)胞瘤幾乎不發(fā)生在20歲以前、脊髓占位是位于髓內(nèi)還是髓外其病理診斷大不相同等向?qū)W生強(qiáng)調(diào)申請(qǐng)單上的性別、年齡、部位、病史等各項(xiàng)內(nèi)容在病理診斷中的重要參考意義，讓學(xué)生真正理解詳實(shí)客觀的病理申請(qǐng)單有助于病理醫(yī)生做出及時(shí)、準(zhǔn)確可靠的病理診斷，進(jìn)而保證臨床醫(yī)生盡快為患者制定合理的治療方案。通過(guò)病理申請(qǐng)單的認(rèn)識(shí)促進(jìn)高職臨床醫(yī)學(xué)生養(yǎng)成科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、認(rèn)真負(fù)責(zé)的學(xué)習(xí)和工作態(tài)度，并增強(qiáng)臨床醫(yī)學(xué)生的相關(guān)法律意識(shí)。

3.2病理標(biāo)本的采集與處理

病理采集標(biāo)本是臨床醫(yī)師的職責(zé)，是病理診斷的主要依據(jù)，臨床病理見(jiàn)習(xí)讓學(xué)生們明白臨床醫(yī)生規(guī)范地取材和及時(shí)正確地固定是準(zhǔn)確病理診斷的前提。臨床取材時(shí)不能隨意破壞標(biāo)本的完整性或擅自留取標(biāo)本而影響病理診斷[18]。組織離體后應(yīng)及時(shí)固定，常規(guī)病理檢查的組織標(biāo)本一般首選中性甲醛固定液，常溫下固定即可。而某些特殊情況如術(shù)中快速冰凍會(huì)診的組織離體后勿固定，糖原染色或電鏡等其他病理檢查時(shí)須選擇相適宜的固定液種類、固定時(shí)間和溫度等。見(jiàn)習(xí)結(jié)束后鼓勵(lì)學(xué)生積極參與到本校青年教師的科研項(xiàng)目中，在課題組教師的指導(dǎo)下，熟悉細(xì)胞的培養(yǎng)與采集、動(dòng)物組織標(biāo)本的采集等工作。臨床醫(yī)學(xué)生了解不同標(biāo)本的采集與固定，不僅有利于將來(lái)臨床工作的順利開(kāi)展，也為日后科研工作積累一定經(jīng)驗(yàn)[19]。

3.3病理報(bào)告的解讀

病理診斷報(bào)告既是臨床診斷的依據(jù)，又是選擇治療方案的根本所在。國(guó)際上對(duì)疾?。ㄓ绕涫悄[瘤）發(fā)病機(jī)制、病理診斷的分類、分型及治療方案都在不斷地更新，WHO腫瘤病理學(xué)各分冊(cè)也在不斷更新出版[20]。但見(jiàn)習(xí)學(xué)生還未完成臨床課程的學(xué)習(xí)，缺乏臨床實(shí)踐，對(duì)很多病理專業(yè)術(shù)語(yǔ)感到陌生，如蕈樣霉菌病是腫瘤還是真菌感染，子宮內(nèi)膜腺癌和子宮內(nèi)膜樣腺癌有何不同，卵巢交界性腫瘤是良性還是惡性等，碰到此類問(wèn)題時(shí)需要帶教老師的正確引導(dǎo)，鼓勵(lì)學(xué)生積極查閱資料，提前了解常用的臨床病理專業(yè)名詞，既鍛煉學(xué)生文獻(xiàn)檢索的能力，又培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的良好習(xí)慣。通過(guò)臨床病理見(jiàn)習(xí)和見(jiàn)習(xí)后的及時(shí)總結(jié)，高職臨床醫(yī)學(xué)生認(rèn)識(shí)到病理診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”地位，也理解了病理診斷的局限性，病理診斷并非萬(wàn)能，某些疑難病例限于目前醫(yī)療水平甚至需要臨床隨訪才能最終明確診斷[21]。

此外，充分利用網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)資源，如向?qū)W生推薦成熟的、有影響力的專業(yè)病理診斷或病理技術(shù)網(wǎng)站，通過(guò)日常典型病例的分享，疑難病例的探討等引導(dǎo)學(xué)生臨床思維的逐步建立。網(wǎng)絡(luò)的普及為學(xué)生及時(shí)了解病理新技術(shù)、行業(yè)新動(dòng)態(tài)提供了極大便利，合理利用網(wǎng)絡(luò)資源也能有效地培養(yǎng)學(xué)生的信息素養(yǎng)，從而提升學(xué)生的綜合素質(zhì)。

綜上所述，臨床病理見(jiàn)習(xí)為高職臨床醫(yī)學(xué)生提供了早接觸臨床、早進(jìn)行社會(huì)實(shí)踐的機(jī)會(huì)，拓寬了學(xué)生的視野，提高了他們的病理診斷意識(shí)和臨床病理素養(yǎng)，有利于高職臨床醫(yī)學(xué)生將來(lái)診療工作的順利開(kāi)展。見(jiàn)習(xí)中部分學(xué)生對(duì)病理診斷或病理技術(shù)工作表現(xiàn)出較高的熱情，教師可以積極引導(dǎo)，為學(xué)生的職業(yè)規(guī)劃提出建議和幫助，如為學(xué)生開(kāi)放本校病理技術(shù)室，指導(dǎo)學(xué)生完成組織包埋、切片和染色等常規(guī)病理技術(shù)，發(fā)現(xiàn)及培養(yǎng)病理的后備人才，拓寬臨床高職醫(yī)學(xué)生的就業(yè)渠道，緩解目前高職臨床醫(yī)學(xué)生的就業(yè)壓力。

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（收稿日期：2017-12-27 本文編輯：閆 佩）