Lisfranc中柱損傷的解剖學(xué)特征及與術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生風(fēng)險的相關(guān)性研究

戴季林 夏增兵 胡文林 朱建祥

[摘要] 目的 分析Lisfranc中柱損傷的解剖學(xué)特征及對術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的影響。 方法 選取本院2015年1月～2016年1月間跖跗關(guān)節(jié)骨折患者90例作為研究對象，按照隨機數(shù)表法，將其分為三組，分別采取背側(cè)鋼板內(nèi)固定、空心螺釘單次貫穿及空心釘2次貫穿關(guān)節(jié)面內(nèi)固定治療，采用影像學(xué)檢查中Lisfranc中柱損傷的解剖學(xué)特征，對術(shù)后出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率等進行分析。 結(jié)果 研究中患者α角度較高患者包含56例，較低組包含患者34例；β角度較高患者包含53例，較低組包含患者37例。術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者9例（10.00%）。α角度較低患者發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率低于角度較高患者（P<0.05）；年齡≤35歲的患者創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率低于年齡>35歲的患者（P<0.05）；此外BMI水平正?；颊咭约笆褂每招穆葆攩未呜灤┲委煹幕颊咴诓煌珺MI水平以及不同手術(shù)方案的患者中均可見創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率最低（P<0.05）。Logistic回歸分析表明α角度較高、年齡>35歲、超重或肥胖以及使用空心螺釘2次貫穿完成手術(shù)固定會增加術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生風(fēng)險。 結(jié)論 臨床α角度較高、年齡較大、超重或肥胖以及使用空心螺釘2次貫穿完成手術(shù)固定等可增加Lisfranc中柱損傷患者術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生風(fēng)險。

[關(guān)鍵詞] Lisfranc中柱損傷；解剖學(xué)特征；術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；影響

[中圖分類號] R687.3 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701（2018）18-0016-04

[Abstract] Objective To analyze the anatomical characteristics of Lisfranc middle column injury and its effect on postoperative traumatic arthritis. Methods A total of 90 patients with tarsometatarsal joint fractures from January 2015 to January 2016 were selected as the study subjects. According to the random number table method， they were divided into three groups， who were given the dorsal plate internal fixation， hollow screw single penetration and penetration of articular surface fixation by hollow screw twice. The anatomical characteristics of the Lisfranc middle column injury in imaging studies were applied， and the incidence rate of postoperative traumatic arthritis was analyzed. Results In the study， the patients with a higher α angle included 56 patients， and the patients with a lower α angle included 34 patients； patients with a higher β angle included 53 patients， and those with a lower β angle included 37 patients. There were 9 patients with postoperative traumatic arthritis（10.00%）. The incidence rate of traumatic arthritis in the patients with a lower α angle was lower than that in the patients with higher angles（P<0.05）； the incidence rate of traumatic arthritis in the patients with the age of≤35 years old was lower than those>35 years old（P<0.05）； in addition， the incidence rate of traumatic arthritis was the lowest in the patients with normal BMI and the patients undergoing hollow screw single penetration at different BMI levels and in different surgical protocols（P<0.05）. Logistic regression analysis showed that higher α angles， age >35 years， overweight or obesity， and undergoing the penetration of articular surface fixation by hollow screw twice increased the risk of postoperative traumatic arthritis. Conclusion Higher clinical α angle， elder age， overweight or obesity， and undergoing the penetration of articular surface fixation by hollow screw twice may increase the risk of postoperative traumatic arthritis in the patients with Lisfranc middle column injury.

[Key words] Lisfranc middle column injury； Anatomical characteristics； Postoperative traumatic arthritis； Effect

近年來跖跗關(guān)節(jié)損傷的發(fā)病和患病均有所增高[1，2]，跖跗關(guān)節(jié)脫位以及骨折脫位都屬于Lisfranc損傷的常見表現(xiàn)[3，4]。2010 年有學(xué)者首先報道提出了“跖跗關(guān)節(jié)復(fù)合體”這一概念，其包括了跖跗關(guān)節(jié)、近側(cè)跖骨間關(guān)節(jié)和前跗骨間關(guān)節(jié)、韌帶及周圍軟組織，作為一個整體而存在；由于Lisfranc關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，且損傷的成因多樣，深入了解和總結(jié)解剖學(xué)特征在臨床診斷以及治療中意義重大[5，6]。本研究擬就Lisfranc中柱損傷的解剖學(xué)特征及與術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生風(fēng)險的關(guān)聯(lián)展開分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2015年1月～2016年1月間跖跗關(guān)節(jié)骨折患者90例進行臨床研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合跖跗關(guān)節(jié)骨折診斷的確診患者，患者能夠配合研究始終。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合跖跗關(guān)節(jié)骨折的診斷以及不符合手術(shù)指征或拒絕接受手術(shù)固定治療的患者。研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)后進行。

1.2 研究方法

1.2.1 背側(cè)鋼板內(nèi)固定 連硬麻醉后取仰臥位，消毒、鋪單，判斷跖跗關(guān)節(jié)不穩(wěn)的程度；根據(jù)損傷部位和數(shù)量判斷如何進行合理的手術(shù)切口，于第 1、2 跖骨基底間和第 4、5 跖骨基底間，以跖跗關(guān)節(jié)為中心，足背縱行長約 4 cm直切口，然后逐層分開皮膚及皮下組織，把拇長伸肌腱牽向外側(cè)，手術(shù)操作時注意保護足背部動脈和腓深神經(jīng)。分離暴露損傷累及的跖跗關(guān)節(jié)，去除軟骨碎片和軟組織，將內(nèi)側(cè)楔骨的內(nèi)側(cè)緣與第 1 跖骨對齊，中間楔骨與第 2 跖骨內(nèi)側(cè)緣對齊，進行脫位和骨折的復(fù)位。C臂機透視確定復(fù)位結(jié)果后進行穿克氏針臨時固定，重建跖楔關(guān)節(jié)，用微型鋼板固定第 1～3跖跗關(guān)節(jié)，視情況可再聯(lián)合螺釘沿Lisfranc韌帶走行方向固定內(nèi)側(cè)楔骨與第2跖骨基底部；在第4、5跖跗關(guān)節(jié)間背側(cè)開一個5 cm左右長的切口保護腓淺神經(jīng)，然后用克氏針行彈性固定，檢查內(nèi)固定及復(fù)位位置準(zhǔn)確后沖洗、逐層縫合、引流，最后包扎，結(jié)束手術(shù)。

1.2.2 空心螺釘單次貫穿關(guān)節(jié)面內(nèi)固定 連硬麻醉后取仰臥位，消毒、鋪單，判斷跖跗關(guān)節(jié)不穩(wěn)的程度；以跖跗關(guān)節(jié)為中心選第1、2跖骨間隙間在足背側(cè)做8 cm長切口，分離淺筋膜，切開伸肌下支持帶，暴露并分離足背動脈及拇長伸肌腱等，顯露內(nèi)側(cè) 1～3 跖跗關(guān)節(jié)，清理血塊、小碎骨，先復(fù)位第2跖跗關(guān)節(jié)，再依次復(fù)位第1、3跖跗關(guān)節(jié)；C臂機透視確定復(fù)位結(jié)果后進行穿克氏針臨時固定，隨后旋入適當(dāng)規(guī)格的空心螺釘，再選1枚螺釘固定中間楔骨和內(nèi)側(cè)楔骨；整復(fù)內(nèi)側(cè)柱，牽引第1足趾，復(fù)位滿意后，同法固定第1跖骨、第3跖骨基底；最后復(fù)位外側(cè)柱，一般內(nèi)側(cè)和中間柱復(fù)位后，通過骨間韌帶的牽拉外側(cè)柱即自行復(fù)位，然后用克氏針行彈性固定第4、5跖骨基底貫穿于骰骨和外側(cè)楔骨上，檢查內(nèi)固定及復(fù)位位置準(zhǔn)確后沖洗、逐層縫合、引流，最后包扎，結(jié)束手術(shù)。

1.2.3 空心釘2次貫穿關(guān)節(jié)面內(nèi)固定 連硬麻醉后取仰臥位，消毒、鋪單，判斷跖跗關(guān)節(jié)不穩(wěn)的程度；以跖跗關(guān)節(jié)為中心選第1、2跖骨間隙間在足背側(cè)做8 cm長切口，分離淺筋膜，切開伸肌下支持帶，暴露并分離足背動脈及拇長伸肌腱等，顯露內(nèi)側(cè) 1～3 跖跗關(guān)節(jié)，清理血塊、小碎骨，先復(fù)位第2跖跗關(guān)節(jié)，再依次復(fù)位第 1、3跖跗關(guān)節(jié)；C臂機透視確定復(fù)位結(jié)果后進行穿克氏針臨時固定，觸摸跖骨基底粗隆，在其長軸像外30°夾角鉆入導(dǎo)針至對側(cè)皮質(zhì)，分離皮下組織，沿導(dǎo)針方向擰入空心釘1枚，然后用克氏針行彈性固定第4、5跖骨基底貫穿于骰骨和外側(cè)楔骨上，檢查內(nèi)固定及復(fù)位位置準(zhǔn)確后沖洗、逐層縫合、引流，最后包扎，結(jié)束手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

收集患者影像學(xué)檢查中測知的Lisfranc中柱損傷的解剖學(xué)特征及相關(guān)潛在影響預(yù)后的因素情況，同時隨訪對比術(shù)后出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率，并分析術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生風(fēng)險的影響因素情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件包分析處理數(shù)據(jù)，首先對計量資料完成正態(tài)性檢驗與方差齊性檢驗，正態(tài)分布且方差齊的資料采用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料使用例數(shù)及其構(gòu)成比例等進行描述，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 受試對象一般情況

本研究中納入的患者基本特征如下：研究納入男54例，女36例；平均年齡（38.74±3.91）歲，患者平均BMI水平（23.11±3.05）kg/m2；患足中包括左足51例，右足39例。三種手術(shù)方法分別包含30例患者。各組基本特征之間差異未見統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 患者Lisfranc中柱損傷的解剖學(xué)特征

研究中借助影像學(xué)診斷等手段，測知患者Lisfranc韌帶與內(nèi)側(cè)楔骨近端的角度α的平均水平為（46.54±6.18）°；Lisfranc韌帶與內(nèi)側(cè)楔骨跖側(cè)的角度片β平均水平為（65.20±4.18）°；研究中以高于平均水平和低于平均水平將患者劃分為α和β角度較高與較低組；α角度較高患者包含56例，較低組包含患者34例；β角度較高患者包含53例，較低組包含患者37例。典型病例見圖1。

2.3 Lisfranc中柱損傷的解剖學(xué)特征等因素對術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生風(fēng)險影響分析

本研究中檢出術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者9例，發(fā)生率為10.00%。根據(jù)不同潛在影響因素進行分層比較，提示α角度較低患者發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率低于角度較高患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；年齡≤35歲的患者創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率低于年齡>35歲的患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；此外，BMI水平正?；颊咭约笆褂每招穆葆攩未呜灤┲委煹幕颊咴诓煌珺MI水平以及不同手術(shù)方案的患者中均可見創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率最低，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

在單因素分析基礎(chǔ)上對相關(guān)潛在影響因素進行Logistic回歸分析，在單因素回歸結(jié)果中篩選變量進行多因素Logistic回歸分析，α角度較高、年齡>35歲、超重或肥胖以及使用空心螺釘2次貫穿完成手術(shù)固定會增加術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生風(fēng)險。見表3。

3討論

從解剖學(xué)角度來說，Lisfranc關(guān)節(jié)參與構(gòu)成足弓，而足弓在負(fù)重等方面發(fā)揮重要功能，因此Lisfranc損傷越發(fā)受到骨科領(lǐng)域重視[7，8]。跖跗關(guān)節(jié)（Lisfranc關(guān)節(jié)）在連接前足與中足及維持足弓穩(wěn)定性中發(fā)揮重要的生理功能。有學(xué)者提出Lisfranc關(guān)節(jié)三柱理論，即包含內(nèi)側(cè)柱，由第1楔骨和第1跖骨基底部構(gòu)成；其次包含中柱，是由第2、3跖骨與第2、3跖骨基底部共同組成；另外包括外側(cè)柱，是指骰骨前面的關(guān)節(jié)及第4、5跖骨基底部[9-11]。三柱之中的中柱最為關(guān)鍵，中柱的第2跖骨與第3楔骨形成卯榫狀結(jié)構(gòu)，是掌控整個關(guān)節(jié)穩(wěn)定的關(guān)鍵[12，13]。本次研究旨在探討患者Lisfranc中柱損傷的解剖學(xué)特征及相關(guān)潛在影響預(yù)后的因素情況，同時隨訪對比術(shù)后出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率，并分析術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生風(fēng)險的影響因素情況。研究納入男54例，女36例；平均年齡（38.74±3.91）歲，患者平均BMI水平（23.11±3.05）kg/m2；患足中包括左足51例，右足39例。三種手術(shù)方法分別包含30例患者。各組基本特征之間差異未見統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。另外男性患者中骨折原因暴力傷高于女性，碾壓傷小于女性（P<0.05）。

跖跗關(guān)節(jié)由一系列的跖骨、楔骨以及骰骨共同組成，期間相應(yīng)的關(guān)節(jié)組成精細(xì)且復(fù)雜；該關(guān)節(jié)為足弓的重要構(gòu)成部分，位于足弓的最高點，是站立、行走以及跳躍行為得以實現(xiàn)的重要關(guān)節(jié)[14，15]；其中的Lisfranc韌帶位于足底，連接于內(nèi)側(cè)楔骨和第2跖骨基底之間，第2至第5跖骨基底之間有橫向的韌帶連接，Lisfranc韌帶是唯一貫穿連接第1和第2跖骨之間的韌帶，可以有效保證跖跗關(guān)節(jié)的完整狀態(tài)；研究表明，跖骨內(nèi)1個柱可代表1個功能單位，其中中柱最重要[5-7，16，17]。本次研究中借助影像學(xué)診斷等手段，測知患者Lisfranc韌帶與內(nèi)側(cè)楔骨近端的角度α的平均水平為（46.54±6.18）°；Lisfranc韌帶與內(nèi)側(cè)楔骨跖側(cè)的角度片β平均水平為（65.20±4.18）°；研究中以高于平均水平和低于平均水平將患者劃分為α和β角度較高與較低組；α角度較高患者包含56例，較低組包含患者34例；β角度較高患者包含53例，較低組包含患者37例。

手術(shù)治療是干預(yù)跖跗關(guān)節(jié)骨折的有效方式之一，本研究中檢出術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者9例，發(fā)生率為10.00%。影響患者出現(xiàn)這種不良預(yù)后的原因是多方面的[18-20]，本研究中根據(jù)不同潛在影響因素進行分層比較，提示α角度較低患者發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率低于角度較高患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；年齡≤35歲的患者創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率低于年齡>35歲的患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；此外，BMI水平正?；颊咭约笆褂每招穆葆攩未呜灤┲委煹幕颊咴诓煌珺MI水平以及不同手術(shù)方案的患者中均可見創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率最低（P<0.05）。在單因素分析基礎(chǔ)上對相關(guān)潛在影響因素進行Logistic回歸分析，在單因素回歸結(jié)果中篩選變量進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果如表3所示，α角度較高、年齡>35歲、超重或肥胖以及使用空心螺釘2次貫穿完成手術(shù)固定會增加術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生風(fēng)險。與既往研究近似，同時也提出了新的建議。

綜上提示臨床工作者，α角度較高的解剖學(xué)特征以及患者年齡較大、超重或肥胖以及使用空心螺釘2次貫穿完成手術(shù)固定等因素可以增加Lisfranc中柱損傷的骨折患者術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生風(fēng)險，供臨床參考。

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（收稿日期：2018-03-04）