無痛分娩在臨床中的應(yīng)用

胡靜 張琳

[摘要] 分娩疼痛是造成母嬰不良妊娠結(jié)局和剖宮產(chǎn)率增高的重要原因之一。本文總結(jié)分析了分娩時(shí)各種鎮(zhèn)痛方法的特點(diǎn)，探討如何緩解產(chǎn)婦分娩時(shí)的疼痛，以促進(jìn)自然分娩，降低剖宮產(chǎn)率。

[關(guān)鍵詞] 分娩疼痛；分娩鎮(zhèn)痛；無痛分娩；自然分娩

[中圖分類號(hào)] R714 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）18-0156-04

[Abstract] The pain of childbirth is one of the important causes of adverse pregnancy outcomes in maternal and child and high rate of cesarean delivery. This paper reviewed and analyzed the characteristics of various methods of labor analgesia and discussed how to relieve the pain during delivery in order to promote natural childbirth and decrease the rate of cesarean delivery.

[Key words] Pain of childbirth；Labor analgesia；Painless childbirth；Natural childbirth

分娩疼痛是一種產(chǎn)婦在生產(chǎn)過程中必須承受的陣發(fā)性、逐漸增強(qiáng)、鈍性的生理性疼痛，該疼痛會(huì)增加產(chǎn)婦分娩時(shí)的痛苦、焦慮與恐懼等不良情緒。近年來，通過對(duì)自然分娩對(duì)母嬰的有利影響及剖宮產(chǎn)術(shù)近期遠(yuǎn)期并發(fā)癥的了解，二胎政策的開放，越來越多的產(chǎn)婦愿意經(jīng)陰道分娩，對(duì)無痛分娩的需求也越來越高。因?qū)Ψ置涮弁?、待產(chǎn)或分娩過程中未知的恐懼、對(duì)新生兒安全的擔(dān)憂、對(duì)麻醉藥物安全的顧慮以及對(duì)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的顧忌，產(chǎn)婦尤其是初產(chǎn)婦迫切的尋求一種安全有效的分娩鎮(zhèn)痛方法，既能減輕宮縮痛，又不會(huì)延長(zhǎng)產(chǎn)程、對(duì)母嬰產(chǎn)生不良影響。無痛分娩又稱“分娩鎮(zhèn)痛”，是指使用各種方法在一定程度上緩解產(chǎn)婦在分娩過程中的疼痛。無痛分娩是產(chǎn)婦享有的權(quán)利，做好無痛分娩，可以保障母嬰安全，提高產(chǎn)科質(zhì)量，體現(xiàn)現(xiàn)代社會(huì)人文關(guān)懷。本文主要討論各產(chǎn)程中無痛分娩的多種方法及意義，有效幫助產(chǎn)婦減輕疼痛，順利自然分娩，降低剖宮產(chǎn)率。

1 第一產(chǎn)程分娩鎮(zhèn)痛的主要方法

1.1 非藥物性分娩鎮(zhèn)痛

1.1.1 精神預(yù)防性分娩鎮(zhèn)痛 包括壓迫法、按摩法、精神鼓勵(lì)與支持，可以減輕宮縮帶來的疼痛[1]。具體方法為：①壓迫法：宮縮時(shí)按壓恥骨聯(lián)合、兩側(cè)髂前上棘、髂嵴或米氏菱形窩外角，宮縮間歇時(shí)停止。②按摩法：宮縮時(shí)配合產(chǎn)婦呼吸，吸氣時(shí)，雙手手掌從腹部?jī)蓚?cè)向中間按摩，呼氣時(shí)，雙手手掌從腹部中間向兩側(cè)按摩，與壓迫法交替使用。精神鼓勵(lì)與支持法以蘇聯(lián)巴甫洛夫?qū)W說為基礎(chǔ)，對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行孕期健康教育，有效緩解產(chǎn)婦緊張、焦慮等不良情緒，減少妊娠期并發(fā)癥。家庭式待產(chǎn)有家屬陪伴滿足了產(chǎn)婦的心理需求，降低了產(chǎn)婦與家庭成員的焦慮與恐懼，減輕了成員間的“分離性焦慮”[2]。

1.1.2 導(dǎo)樂 指在分娩過程中，由專業(yè)人員全程陪伴產(chǎn)婦，提供技術(shù)指導(dǎo)及心理情感支持，配合導(dǎo)樂分娩鎮(zhèn)痛儀，來緩解產(chǎn)婦的焦慮情緒、減輕疼痛[3]。從產(chǎn)婦入院開始，導(dǎo)樂師用通俗易懂的語(yǔ)言介紹分娩過程中的生理特性，指導(dǎo)產(chǎn)婦適當(dāng)攝入營(yíng)養(yǎng)保持體力，耐心解答產(chǎn)婦及家屬提出的問題，使其充分了解自然分娩過程，幫助其消除內(nèi)心的焦慮與恐懼，建立順產(chǎn)的信心。在產(chǎn)婦宮口開大3 cm 時(shí)使用導(dǎo)樂分娩鎮(zhèn)痛儀，根據(jù)產(chǎn)婦舒適度調(diào)整電流強(qiáng)度，宮口開全時(shí)關(guān)閉鎮(zhèn)痛儀。導(dǎo)樂師需細(xì)心觀察產(chǎn)婦在分娩過程中的各種狀態(tài)，如有不良狀況時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并進(jìn)行處理。

1.1.3 自由體位 產(chǎn)婦可以按意愿選擇舒適的體位，包括：站、走、坐、蹲、跪、趴、斜靠等。有很多研究表明[4]，產(chǎn)婦體位與妊娠結(jié)局有很大關(guān)系，在產(chǎn)程中有必要進(jìn)行體位管理。在產(chǎn)程進(jìn)入活躍期后，可以把站、坐和蹲等作為主要體位，既能幫助矯正胎方位，使產(chǎn)程縮短，又能有效減少產(chǎn)后出血、胎兒窘迫及新生兒窒息的發(fā)生率[5]。這是一種有效促進(jìn)自然分娩和更人性的產(chǎn)程服務(wù)模式，可以有效增加產(chǎn)婦的被尊重感及舒適度，使產(chǎn)婦主動(dòng)與助產(chǎn)士配合，提高自然分娩率。

1.1.4 音樂療法 1989年由美國(guó)著名音樂治療家布魯士提出，主要是利用生理途徑以及心理途徑來影響人體，能有效消除人們由于社會(huì)因素以及心理因素產(chǎn)生的憂郁、緊張、焦慮以及恐懼等心理[6]，使其精神放松、心情愉悅，轉(zhuǎn)移對(duì)疼痛的注意力，降低產(chǎn)后抑郁率。根據(jù)不同的產(chǎn)程宮縮主要特征及產(chǎn)婦的喜好選擇節(jié)奏不同的音樂來實(shí)施干預(yù)，并適時(shí)調(diào)整音量，根據(jù)產(chǎn)婦習(xí)慣選擇是否佩戴耳機(jī)。從產(chǎn)婦規(guī)律宮縮到第一產(chǎn)程末，可選取舒緩優(yōu)美的古典音樂、輕音樂。也有研究認(rèn)為[7]，在孕32周以后，利用音樂幫助孕婦進(jìn)行呼吸和放松訓(xùn)練，有助于鍛煉進(jìn)入產(chǎn)程后自我放松的能力，但目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于音樂干預(yù)的時(shí)間沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.5 呼吸鎮(zhèn)痛法 現(xiàn)階段經(jīng)常運(yùn)用的呼吸法主要有拉瑪澤呼吸法以及腹式呼吸法等[6]。通過對(duì)呼吸技巧的有效訓(xùn)練，使產(chǎn)婦呼吸頻率和宮縮頻率保持一致，使呼吸深度和宮縮強(qiáng)度相互協(xié)調(diào)，可以有效的轉(zhuǎn)移疼痛，提升產(chǎn)婦疼痛耐受力，還可以有效的減少產(chǎn)后新生兒窒息率和產(chǎn)后出血率[6]。此外，腹式呼吸法還能使產(chǎn)道周邊肌肉松弛，促進(jìn)宮口擴(kuò)張，加速產(chǎn)程進(jìn)展。拉瑪澤呼吸法具體方法為：在第一產(chǎn)程潛伏期，宮縮時(shí)深而慢的吸氣、吹蠟燭樣慢慢呼氣；在第一產(chǎn)程末期、宮口開全之前，宮縮時(shí)則是快而淺的吸氣、哈氣。

1.1.6 針刺鎮(zhèn)痛法 屬于中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，其鎮(zhèn)痛機(jī)制可能與閘門控制理論、神經(jīng)遞質(zhì)因素（如內(nèi)源性阿片樣肽、多巴胺、去甲腎上腺素等）有關(guān)，包括：體針療法（針刺雙側(cè)合谷穴、足三里穴、三陰交穴、次穴及次髎穴）、耳針療法（針刺耳部子宮穴、神門穴、皮質(zhì)下穴及肺穴等）、頭針療法（針刺大腦皮質(zhì)功能在頭皮上相應(yīng)投射區(qū)的特點(diǎn)穴位）、腕踝針療法（針刺雙上肢腕部和雙下肢踝部）等。針刺鎮(zhèn)痛法雖然有一定鎮(zhèn)痛效果，但存在鎮(zhèn)痛效果不全。目前尚缺乏足夠證據(jù)證實(shí)針刺鎮(zhèn)痛法是否對(duì)新生兒窒息率無影響及是否可減少縮宮素應(yīng)用[8]。

1.1.7 經(jīng)皮神經(jīng)電刺激鎮(zhèn)痛法 通過電針治療儀進(jìn)行穴位刺激（如夾脊穴、次髂穴、合谷穴、內(nèi)關(guān)穴、三陰交穴及太沖穴等），可刺激人體產(chǎn)生內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)內(nèi)啡肽，提高機(jī)體痛覺閾值，同時(shí)對(duì)相應(yīng)神經(jīng)根產(chǎn)生刺激，發(fā)揮疼痛閘門控制作用，達(dá)到分娩鎮(zhèn)痛的目的，并且不會(huì)導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)阻滯。此方法簡(jiǎn)單方便且無創(chuàng)，容易被產(chǎn)婦及家屬接受，但是分娩鎮(zhèn)痛效果并不理想。

1.1.8 水中分娩 水中分娩作為一種自然分娩方式在國(guó)外已有200年歷史，它是指分娩發(fā)動(dòng)后，產(chǎn)婦進(jìn)入特制的分娩池中待產(chǎn)和/或分娩。水中分娩時(shí)水流可放松緊張的肌肉，減少兒茶酚胺的釋放，能有效緩解疼痛，減輕產(chǎn)婦焦慮，還能避免會(huì)陰撕裂[9]。但實(shí)施水中分娩時(shí)可能出現(xiàn)新生兒潛在風(fēng)險(xiǎn)[10]，如新生兒吸入綜合征、感染、低鈉血癥和酸中毒、體溫調(diào)節(jié)障礙、臍帶斷裂等。對(duì)于水中分娩是否可以縮短產(chǎn)程、增加產(chǎn)后出血、增加母嬰感染發(fā)生率及新生兒窒息率，目前仍存在爭(zhēng)議，建議在密切關(guān)注胎心的情況下僅在水中待產(chǎn)，以保證其安全性和有效性[11]。

1.1.9 芳香鎮(zhèn)痛法 是指產(chǎn)婦以按摩、沐浴、熏香等方式將由芳香植物所萃取出的精油吸收入體內(nèi)，可減輕分娩疼痛、縮短產(chǎn)程、降低剖宮產(chǎn)率，但有少數(shù)產(chǎn)婦可能出現(xiàn)惡心、頭疼等不適。最常用的精油是茉莉和薰衣草精油。

1.1.10 分娩球 分娩球?yàn)橹睆酱蠹s55～100 cm有彈性的橡膠球，產(chǎn)婦宮縮時(shí)在分娩球上上下、左右彈坐，可以促進(jìn)胎頭與宮頸貼合，加速宮口擴(kuò)張，有效糾正胎頭位置異常[12]，可以緩解會(huì)陰部及腰骶部疼痛[13]，放松盆底肌肉，在宮縮間歇期，產(chǎn)婦可騎坐在分娩球上休息。分娩球不僅可以有效轉(zhuǎn)移產(chǎn)婦的注意力，還能減少使用鎮(zhèn)痛藥物[14]。Taavoni等[15]研究顯示，分娩球可以減輕分娩疼痛，卻不能縮短宮縮的持續(xù)時(shí)間以及宮縮間歇期。

1.2 藥物性分娩鎮(zhèn)痛

椎管內(nèi)阻滯麻醉用于分娩鎮(zhèn)痛是國(guó)內(nèi)外認(rèn)可的金標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)可以縮短活躍期[16]。分為硬膜外麻醉、腰硬聯(lián)合麻醉、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉、骶管阻滯麻醉。

1.2.1 硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛 當(dāng)產(chǎn)婦宮口開大3～4 cm時(shí)，建立靜脈通道及心電監(jiān)測(cè)，常規(guī)鼻飼吸氧，持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，產(chǎn)婦取左側(cè)臥位，由麻醉師在腰3～4間隙進(jìn)行硬膜外穿刺并置管成功后注入麻醉藥物（0.1%羅哌卡因80 mg+0.15 mg芬太尼+生理鹽水10 mL），觀察5～10 min，產(chǎn)婦自覺疼痛緩解，無全脊麻、低血壓、惡心等麻醉不良反應(yīng)后，鎮(zhèn)痛泵維持6～8 mL/h持續(xù)給藥，根據(jù)產(chǎn)婦疼痛程度在安全范圍內(nèi)調(diào)整給藥的時(shí)間和劑量，宮口開全即停止給藥。硬膜外鎮(zhèn)痛根據(jù)給藥方式不同，分為單次法和連續(xù)法，但可能增加陰道器械助產(chǎn)[17]。目前臨床上最常用的是舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因硬膜外自控鎮(zhèn)痛（PCEA）[18]，而瑞芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）可用于產(chǎn)婦無法配合麻醉體位、恐懼椎管內(nèi)穿刺或有椎管內(nèi)阻滯禁忌證等情況。雙管法硬膜外分娩鎮(zhèn)痛用于胎頭位置異常初產(chǎn)婦的分娩結(jié)局優(yōu)于單管法硬膜外分娩鎮(zhèn)痛[19]。分娩鎮(zhèn)痛時(shí)體位：①左側(cè)臥位或半坐臥位：可減輕子宮對(duì)下腔靜脈的壓迫，增加回心血量及心博量，改善胎盤血供。當(dāng)考慮存在隱性臍帶脫垂或臍帶受壓時(shí)，須改變其他體位或抬高臀部以改善胎心率[20]。②自由體位：采用可行走性硬膜外鎮(zhèn)痛，使產(chǎn)婦能夠下床活動(dòng)，在安全清醒的狀態(tài)下參與分娩，維持了正常肺通氣，降低氧耗，減少酸中毒，提高了胎盤供氧。

1.2.2 腰硬聯(lián)合麻醉鎮(zhèn)痛 目前臨床應(yīng)用廣泛，具體方法為：硬膜外腔穿刺成功后，將腰麻針置入蛛網(wǎng)膜下腔，見有腦脊液回流，注入配好的麻醉藥物（0.5%羅哌卡因2 mg+舒芬太尼5 μg），經(jīng)硬膜外針向頭端置入硬膜外導(dǎo)管，30 min后接微量泵，維持劑量為6 mL/h，追加劑量3 mL/次，因其較常見的并發(fā)癥是低血壓，可能導(dǎo)致胎兒缺血缺氧，嚴(yán)重時(shí)可能出現(xiàn)新生兒窒息，所以麻醉過程中需密切注意產(chǎn)婦血壓變化和胎心變化，根據(jù)產(chǎn)婦疼痛的程度及產(chǎn)程進(jìn)展調(diào)節(jié)藥物劑量，宮口開全停止給藥。阿片類鎮(zhèn)痛藥舒芬太尼與酰胺類局麻藥羅哌卡因協(xié)同作用，廣泛用于國(guó)內(nèi)外腰硬聯(lián)合阻滯麻醉鎮(zhèn)痛，且舒芬太尼起效快、毒副作用小、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)于芬太尼，能有效保證產(chǎn)婦心肌氧供[21]。腰硬聯(lián)合麻醉結(jié)合了腰麻和硬膜外麻醉的優(yōu)點(diǎn)，鎮(zhèn)痛效果較好，肌松良好，對(duì)呼吸循環(huán)影響較小，用藥方便，且副作用較少，能有效緩解疼痛，縮短產(chǎn)程，降低陰道器械助產(chǎn)，促進(jìn)自然分娩[22-23]，且對(duì)產(chǎn)婦的行走能力不造成較大的影響，但目前臨床上對(duì)于具體藥物劑量沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。若在待產(chǎn)過程中需要急診進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)，無需二次麻醉，有效減少新生兒窒息風(fēng)險(xiǎn)。

2 第二產(chǎn)程分娩鎮(zhèn)痛方法

產(chǎn)婦取半臥位，采取快而淺的呼吸，雙腳蹬在蹬腳架上，大腿盡量外展，兩手握產(chǎn)床把手，宮縮時(shí)，深吸氣屏住，如排便樣向下屏氣用力，宮縮間歇時(shí)，呼氣并使雙腿放松休息。胎頭撥露時(shí)，抬高臀部（約5～10 cm），雙腿屈曲貼近腹部，有利于產(chǎn)婦更好的掌握屏氣用力的技巧，并能有效緩解其緊張而焦慮的情緒。導(dǎo)樂師不斷鼓勵(lì)產(chǎn)婦，指導(dǎo)產(chǎn)婦如何配合呼吸正確用力，適時(shí)讓產(chǎn)婦進(jìn)食、進(jìn)水或能量合劑，以幫助其保持體力。當(dāng)宮縮不斷增強(qiáng)，可選擇慷慨激昂的音樂，使產(chǎn)婦精神振奮，增強(qiáng)順產(chǎn)信心。

3 第三產(chǎn)程分娩鎮(zhèn)痛方法

產(chǎn)婦大多可能出現(xiàn)精疲力盡的情況，此時(shí)選擇熱情舒緩的音樂，可以使之精神放松、心情舒暢。藥物性分娩鎮(zhèn)痛可以有效緩解會(huì)陰陰道裂傷或會(huì)陰側(cè)切縫合引起的疼痛，此時(shí)無需再次行會(huì)陰神經(jīng)阻滯麻醉。

4 無痛分娩各種方法各有利弊，需個(gè)性化選擇

自然分娩是一個(gè)相對(duì)漫長(zhǎng)的過程，產(chǎn)婦需要承受很大的痛苦及心理折磨，無痛分娩已經(jīng)逐漸成為一種趨勢(shì)。無痛分娩包括非藥物性分娩鎮(zhèn)痛及藥物性分娩鎮(zhèn)痛。非藥物性鎮(zhèn)痛具有良好的鎮(zhèn)痛效果，對(duì)母嬰的影響較小，可有效縮短產(chǎn)程、降低剖宮產(chǎn)率，容易被產(chǎn)婦及家屬接受[24]，但存在鎮(zhèn)痛效果不全的缺點(diǎn)。很多產(chǎn)婦更期望能實(shí)現(xiàn)家庭式陪產(chǎn)，家屬的全程陪伴可以滿足產(chǎn)婦的情感支持及心理安慰，使產(chǎn)婦在陌生的環(huán)境中，不會(huì)感到孤立無援，有效減少焦慮、恐懼不安、煩躁等不良情緒，但家屬對(duì)產(chǎn)婦的過度關(guān)心及疼惜，也可能會(huì)增加無指征剖宮產(chǎn)率，并影響醫(yī)生對(duì)于產(chǎn)程的處理。藥物性分娩鎮(zhèn)痛雖然有良好的鎮(zhèn)痛效果，但可能引起新生兒呼吸抑制，甚至導(dǎo)致新生兒不良結(jié)局，我們應(yīng)充分評(píng)估其利弊后慎重選擇。有研究顯示[25]，產(chǎn)程中采用不同的分娩體位對(duì)產(chǎn)程的進(jìn)展有著重要影響。產(chǎn)程中選擇自由體位，可以使產(chǎn)婦感到舒適，減少焦慮、煩躁等負(fù)面情緒，有效增加產(chǎn)婦的配合度，加快產(chǎn)程。當(dāng)出現(xiàn)胎位異常如枕橫位或枕后位時(shí)，產(chǎn)婦取胎兒背對(duì)側(cè)側(cè)俯臥位或同側(cè)側(cè)俯臥位[26]，可使胎方位朝著枕前位旋轉(zhuǎn)，有利于縮短產(chǎn)程，降低剖宮產(chǎn)率。但如果在麻醉鎮(zhèn)痛中選擇自由體位，需要降低麻醉藥物的濃度，影響鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)并不會(huì)加快產(chǎn)程，也不會(huì)減少陰道器械助產(chǎn)率或剖宮產(chǎn)率，反而可能會(huì)出現(xiàn)安全隱患、產(chǎn)婦管理困難，因此美國(guó)已經(jīng)很少使用 “可行走分娩鎮(zhèn)痛”。

5 小結(jié)

目前國(guó)外無痛分娩有100多年歷史，而國(guó)內(nèi)無痛分娩的普及率不高。害怕疼痛以及害怕中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)是很多初產(chǎn)婦直接選擇剖宮產(chǎn)的原因，這也是無指征剖宮產(chǎn)率居高不下的主要原因。本文認(rèn)為，對(duì)于具備陰道分娩條件的產(chǎn)婦，應(yīng)該鼓勵(lì)其盡量經(jīng)陰道試產(chǎn)，可選擇無痛分娩幫助其有效減輕分娩帶來的劇烈疼痛，得到產(chǎn)婦積極的配合，幫助產(chǎn)婦堅(jiān)定自然分娩的信心。對(duì)于高危產(chǎn)婦，建議使用椎管內(nèi)麻醉無痛分娩，因?yàn)橛行┽t(yī)院還沒有達(dá)到現(xiàn)代化產(chǎn)房要求，而且產(chǎn)科麻醉醫(yī)師缺乏，無法實(shí)現(xiàn)5 min 剖宮產(chǎn)，對(duì)于高危的產(chǎn)婦及新生兒的搶救造成困難，而使用無痛分娩，可以為急診剖宮產(chǎn)爭(zhēng)取時(shí)間，盡量保證母嬰安全。有研究表明[27]，腰硬聯(lián)合麻醉鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單純硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛，在剖宮產(chǎn)術(shù)中可以有效縮短麻醉起效時(shí)間及麻醉至胎兒娩出時(shí)間，提高麻醉鎮(zhèn)痛效果，對(duì)產(chǎn)婦及新生兒無不良影響。無痛分娩并不是絕對(duì)無痛，每位產(chǎn)婦對(duì)疼痛的主觀感受不同，鎮(zhèn)痛效果因人而異。理想的無痛分娩是在滿足產(chǎn)婦的分娩鎮(zhèn)痛需求的基礎(chǔ)上，結(jié)合多種非藥物分娩鎮(zhèn)痛方法，減少不必要的產(chǎn)程干預(yù)，幫助產(chǎn)婦順利分娩，降低無指征剖宮產(chǎn)率[28-29]。多種無痛分娩方法已被證實(shí)臨床安全有效，值得推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-01-12）