自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞危險(xiǎn)因素1∶2配對(duì)條件Logistic回歸分析

周慧 李紅芍 婁麗妮

[摘要] 目的 探討自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞可能的危險(xiǎn)因素。 方法 選擇我院首次發(fā)生動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞的45 例患者作為病例組，并根據(jù) 1∶2 配對(duì)條件選擇內(nèi)瘺功能良好的患者90例作為對(duì)照組，對(duì)可能導(dǎo)致自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞發(fā)生的因素作單因素分析與Logistic 多元回歸分析。 結(jié)果 單因素分析表明，透析后低血壓、糖尿病、血液高凝狀態(tài)、高Chalrson合并癥指數(shù)、透析次數(shù)多以及大劑量EPO與自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞的發(fā)生有關(guān)（P<0.05），Logistic回歸分析顯示糖尿病、透析后低血壓、血液高凝狀態(tài)以及透析次數(shù)多是患者發(fā)生自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 結(jié)論 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞是多種因素綜合作用的結(jié)果，應(yīng)采取綜合措施預(yù)防內(nèi)瘺栓塞。

[關(guān)鍵詞] 血液透析；動(dòng)靜脈內(nèi)瘺；栓塞；危險(xiǎn)因素；條件 Logistic 回歸

[中圖分類號(hào)] R459.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）18-0068-03

[Abstract] Objective To investigate the possible risk factors of autogenous arteriovenous fistula embolization. Methods 45 patients with arteriovenous fistula embolization in our hospital were selected as the case group. According to the 1：2 paired conditions， 90 patients with good internal fistula function were selected as the control group. Univariate analysis and Logistic multivariate regression analysis of factors that might lead to the occurrence of autogenous arteriovenous fistula embolization were carried out. Results Univariate analysis showed that post-dialysis hypotension， diabetes， hypercoagulable state， high Chalrson comorbidity index， frequent dialysis， and high dose of EPO were associated with the occurrence of autogenous arteriovenous fistula embolization（P<0.05）. Logistic regression analysis showed that diabetes， post-dialysis hypotension， hypercoagulable state， and frequent dialysis were independent risk factors for autologous arteriovenous fistula embolization. Conclusion Arteriovenous fistula embolization is the result of a combination of multiple factors. Comprehensive measures should be taken to prevent internal fistula embolization.

[Key words] Blood dialysis； Arteriovenous fistula； Embolization； Risk factors； Conditional Logistic regression

血液透析是終末期腎病患者的重要替代治療方法之一，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（autogenous arteriovenous fistula，AVF）作為維持性血液透析患者血管通路的首選，具有安全、方便、并發(fā)癥少、使用壽命長(zhǎng)等特點(diǎn)[1-2]。盡管近年來(lái)血液透析技術(shù)不斷發(fā)展與改進(jìn)，但內(nèi)瘺相關(guān)并發(fā)癥如感染、血栓形成及出血等發(fā)生率仍居高不下[3]。臨床上，血管栓塞作為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，可能直接導(dǎo)致動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功能，對(duì)患者的透析質(zhì)量造成極大影響[4]。因此，確定自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞的危險(xiǎn)因素并相對(duì)應(yīng)采取預(yù)防措施，可以延長(zhǎng)患者內(nèi)瘺的使用壽命，減少患者醫(yī)療開(kāi)銷，并顯著提高患者生存時(shí)間和質(zhì)量[5]。

本研究通過(guò)對(duì)患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞的有關(guān)因素進(jìn)行深入分析，應(yīng)用條件Logistic 回歸探討自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞的重要危險(xiǎn)因素，為內(nèi)瘺保護(hù)措施的制訂提供理論依據(jù)。

1對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用1∶2 配比病例對(duì)照研究方法，選擇溫州市人民醫(yī)院2013年2月1日～2016年12月1日間首次發(fā)生動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞的45例患者為病例組，并根據(jù) 1∶2 配對(duì)條件選擇與其年齡相仿、性別相同，且同一時(shí)間段行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)的患者中內(nèi)瘺功能良好的90例病例為對(duì)照組。

1.2 調(diào)查方法與內(nèi)容

采用回顧性調(diào)查。資料收集包括：疾病一般特征（性別、年齡、糖尿病、血漿清蛋白、凝血情況、Charlson合并癥指數(shù)）、內(nèi)瘺情況（內(nèi)瘺使用時(shí)間、血管吻合方式、穿刺方法）、透析情況（透析次數(shù)、透析中血流量、透析后低血壓）、藥物使用情況（EPO用量）等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用EpiData 3.0建立數(shù)據(jù)庫(kù)，雙人雙機(jī)雙份錄入。應(yīng)用SPSS22.0軟件進(jìn)行分析。所有危險(xiǎn)因素先進(jìn)行單因素分析，計(jì)量資料兩組之間的比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用配對(duì)χ2檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)，在單因素分析的基礎(chǔ)上結(jié)合專業(yè)知識(shí)，對(duì)可能的危險(xiǎn)因素進(jìn)行條件Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 賦值

將可能導(dǎo)致自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞的因素作為自變量，是否發(fā)生內(nèi)瘺栓塞作為因變量相關(guān)因素進(jìn)行賦值，賦值結(jié)果見(jiàn)表1。

2.2單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，除血漿清蛋白、透析中血流量、穿刺方法以及吻合口方式經(jīng)檢驗(yàn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），其他因素經(jīng)檢驗(yàn)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。糖尿病、透析后低血壓、血液高凝狀態(tài)、高Chalrson合并癥指數(shù)、透析次數(shù)多以及大劑量EPO可能是自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞的危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表2。

2.3 多因素條件Logistic 回歸分析結(jié)果

條件Logistic回歸分析結(jié)果顯示糖尿病、透析后低血壓、血液高凝狀態(tài)以及透析次數(shù)多為血液透析患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞的影響因素，其中糖尿?。∣R=3.625，95%CI為1.126～11.665）、透析后低血壓（OR=3.533，95%CI為1.300～9.599）、血液高凝狀態(tài)（OR=3.351，95%CI為1.280～8.772）以及透析次數(shù)多（OR=4.538，95%CI為1.133～18.171）可能是自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞的重要危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表3。

3 討論

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞發(fā)生率較高、后果嚴(yán)重，不僅會(huì)導(dǎo)致內(nèi)瘺失去功能，更可能影響到內(nèi)瘺使用壽命，增加患者身心痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[6]。以往研究表明，糖尿病、血液透析不充分、血紅蛋白都可能是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞形成的危險(xiǎn)因素[7-9]。內(nèi)瘺已使用時(shí)間對(duì)內(nèi)瘺功能有重要的影響，然而這在之前大多數(shù)研究并未考慮到，有研究則直接將內(nèi)瘺已使用時(shí)間認(rèn)作有關(guān)因素納入分析[10]，而直接將強(qiáng)混雜因素納入回歸方程可能會(huì)干擾到其他較弱因素的發(fā)現(xiàn)?；谏鲜鲈?，本研究被設(shè)計(jì)成匹配的病例對(duì)照研究，匹配內(nèi)瘺已使用時(shí)間這個(gè)變量，不僅提高了研究效率，而且控制了強(qiáng)混雜因素的影響[11-12]。由于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞往往是多種因素綜合作用的結(jié)果，所以在分析階段采用多因素分析，克服單因素分析的局限性[13]。本研究中多因素條件Logistic回歸分析結(jié)果表明透析后低血壓、糖尿病、血液高凝狀態(tài)以及透析次數(shù)多為血液透析患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞的危險(xiǎn)因素。

糖尿病是目前公認(rèn)的內(nèi)瘺栓塞的重要危險(xiǎn)因素之一[14-15]。糖尿病導(dǎo)致內(nèi)瘺栓塞的機(jī)制與血管內(nèi)膜損傷高度相關(guān)，糖基化終末產(chǎn)物增多可使諸如MCP-1、IL-1等體內(nèi)生物活性物質(zhì)分泌發(fā)生紊亂，包括促進(jìn)粘附分子的表達(dá)、減少一氧化氮生成及促炎因子白細(xì)胞介素1（IL-1）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、活性氧、單核細(xì)胞趨化蛋白1（MCP-1）等表達(dá)增加，導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷[16]，進(jìn)而促使管壁物質(zhì)沉積而形成粥樣斑塊[17]，動(dòng)脈硬化隨病程進(jìn)展逐漸加重，最終導(dǎo)致血管閉塞。本研究單因素及多因素回歸分析亦提示糖尿病是內(nèi)瘺栓塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與先前研究結(jié)論相符。

靜脈血管壁在靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)后需要有外向張力作用和一定的壓力支撐，患者的基礎(chǔ)血壓過(guò)低會(huì)導(dǎo)致內(nèi)瘺血管血流量下降，管腔發(fā)生塌陷，血流減慢，血流量減少，會(huì)促進(jìn)局部形成內(nèi)瘺血栓，最終導(dǎo)致內(nèi)瘺功能喪失[18]。本研究也表明透析后低血壓是內(nèi)瘺栓塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此患者在透析之前應(yīng)盡量避免服用降壓藥物，減少透析超濾量。另外，血液高凝狀態(tài)也是內(nèi)瘺栓塞形成的重要危險(xiǎn)因素，可以在常規(guī)透析肝素使用前檢測(cè)凝血功能以幫助診斷和預(yù)防血液高凝狀態(tài)，必要時(shí)進(jìn)行抗凝治療[19]。透析次數(shù)過(guò)多同樣會(huì)促進(jìn)內(nèi)瘺局部血栓的形成，本次研究發(fā)現(xiàn)透析次數(shù)多于8次的患者較透析次數(shù)少于8次患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞發(fā)生率明顯升高，提示應(yīng)減少非必要透析數(shù)量，要更加注重透析的質(zhì)量[20]。

本研究亦有不足之處。首先該研究為回顧性調(diào)查，可能存在回憶偏倚。其次，受條件限制一些影響因素未納入到此次研究之中，因此尚需更大樣本量前瞻性研究對(duì)結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)證。再者，本研究雖明確了透析后低血壓是內(nèi)瘺栓塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但并沒(méi)有進(jìn)一步深入探討兩者間的量效關(guān)系，故這方面仍需進(jìn)一步研究。

綜上，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞是由多個(gè)危險(xiǎn)因素相互作用的結(jié)果，內(nèi)瘺栓塞預(yù)防措施應(yīng)包括血壓血糖的控制、抗凝和提高透析質(zhì)量等。

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（收稿日期：2018-01-24）