189例宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級(jí)術(shù)后患者臨床結(jié)局的危險(xiǎn)因素及對(duì)策研究

張乾 歐榮英 胡燕 余劍琴

[摘要] 目的 研究189例宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級(jí)術(shù)后患者臨床結(jié)局的危險(xiǎn)因素及對(duì)策。 方法 選擇2015年1月～2016年1月本院收治的宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級(jí)患者189例，觀察宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級(jí)術(shù)后患者臨床結(jié)局的危險(xiǎn)因素，并討論相應(yīng)預(yù)防對(duì)策。 結(jié)果 在189例宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級(jí)患者中，術(shù)后2年出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)34例，發(fā)生率為17.99%，其中術(shù)后第1年內(nèi)復(fù)發(fā)22例，術(shù)后第2年復(fù)發(fā)12例?；颊叩哪挲g超過45歲、高危型HPV感染陽性、已絕經(jīng)、伴切緣陽性、累及腺體、產(chǎn)次超過2次、性生活開始年齡<18歲、吸煙均是影響宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級(jí)術(shù)后臨床結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。 結(jié)論 宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級(jí)術(shù)后臨床結(jié)局受多因素綜合影響，復(fù)發(fā)率仍較高，需要警惕高危人群，并加大隨訪力度，提高復(fù)發(fā)檢出率，采取合理的對(duì)策預(yù)防、治療。

[關(guān)鍵詞] 宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級(jí)；術(shù)后臨床結(jié)局；危險(xiǎn)因素；對(duì)策

[中圖分類號(hào)] R737.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）18-0049-04

[Abstract] Objective To study the risk factors and countermeasures of clinical outcomes in 189 patients after the surgery of grade Ⅲ cervical intraepithelial neoplasia. Methods A total of 189 patients with grade Ⅲ cervical intraepithelial neoplasia who were admitted to our hospital from January 2015 to January 2016 were selected. The risk factors for clinical outcomes of patients after the surgery of grade III cervical intraepithelial neoplasia were observed， and the corresponding preventive measures were discussed. Results Of the 189 patients with grade III cervical intraepithelial neoplasia， 34 cases had tumor recurrence 2 years after surgery， with an incidence rate of 17.99%. Among them， 22 cases relapsed within the first year after surgery， and in the second year after surgery， there were 12 cases who relapsed. The patient's age being more than 45 years old， positive high-risk HPV infection， post-menopausal， complication with positive margins， glands being involved， more than 2 times of childbirth， sexual life starting age less than 18 years， and smoking were all independent risk factors affecting the clinical outcomes after the surgery of grade Ⅲcervical intraepithelial neoplasia（P<0.05）. Conclusion The clinical outcome after the surgery of grade Ⅲ postoperative cervical intraepithelial neoplasia is affected by multiple factors， and the recurrence rate still remains high. Alerts should be given to high-risk groups， and follow-up efforts should be strengthened to improve the detection rate of relapse， and reasonable measures should be taken for prevention and treatment.

[Key words] Grade Ⅲ cervical intraepithelial neoplasia； Postoperative clinical outcomes； Risk factors； Countermeasures

宮頸上皮內(nèi)瘤變常見于30～65歲的女性，是子宮頸浸潤(rùn)癌的癌前病變狀態(tài)，根據(jù)其增生程度分為三級(jí)，最嚴(yán)重的類型是宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級(jí)病變。有相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[1-2]，在沒有得到正規(guī)治療的情況下，約68%的宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級(jí)會(huì)發(fā)展成宮頸原位癌，故臨床上需要臨床醫(yī)師及患者對(duì)此疾病提高重視程度。臨床上對(duì)于宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級(jí)的治療多采用宮頸錐切術(shù)，其手術(shù)效果明確，利于病理檢查，故被廣泛應(yīng)用。但經(jīng)大量臨床案例匯總分析發(fā)現(xiàn)[3-5]，很多宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級(jí)患者術(shù)后出現(xiàn)病灶復(fù)發(fā)的情況，使得患者不得不接受二次手術(shù)，這使得其身心健康及經(jīng)濟(jì)狀況受到嚴(yán)重的打擊。故對(duì)于宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級(jí)術(shù)后患者，應(yīng)堅(jiān)持跟蹤隨訪，探索易導(dǎo)致癌灶復(fù)發(fā)的因素，識(shí)別高危人群、采取有效的對(duì)策是改善宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級(jí)術(shù)后臨床結(jié)局的最好辦法[6]。故醫(yī)院選擇2015年1月～2016年1月醫(yī)院收治的宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級(jí)患者189例展開研究，觀察宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級(jí)術(shù)后患者臨床結(jié)局的危險(xiǎn)因素，并討論相應(yīng)預(yù)防對(duì)策，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月～2016年1月本院收治的宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級(jí)患者189例。入選的患者需滿足：①患者經(jīng)宮頸細(xì)胞學(xué)檢查或陰道鏡檢查，確診為宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級(jí)，并滿足行宮頸上皮內(nèi)瘤變錐切術(shù)的適應(yīng)證；②患者依從性較好，溝通能力無障礙，愿意配合治療；③患者及其家屬對(duì)本次研究目的充分了解，簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并婦科其他感染性疾病、結(jié)締組織病或其他系統(tǒng)惡性腫瘤等；②基礎(chǔ)疾病病情較重，影響術(shù)后臨床結(jié)局；③伴有精神類疾病。

1.2 研究方法

對(duì)宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級(jí)術(shù)后患者，進(jìn)行跟蹤隨訪2年，記錄宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級(jí)術(shù)后復(fù)發(fā)情況。收集所有患者臨床資料，其中包含年齡范圍、是否高危型HPV感染陽性、是否絕經(jīng)、切緣情況、累及腺體情況、產(chǎn)次、性生活開始年齡、是否吸煙、是否合并糖尿病等，并統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)案例，進(jìn)行一一對(duì)比分析，判斷影響宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級(jí)術(shù)后臨床結(jié)局的危險(xiǎn)因素。

依據(jù)2012年WHO公布的《女性生殖器官腫瘤病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)》中宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級(jí)術(shù)后復(fù)發(fā)診斷[7]：術(shù)后宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢測(cè)正常，隨訪期間復(fù)查宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查異常并經(jīng)陰道鏡下取多點(diǎn)活檢或頸管搔刮進(jìn)行病理學(xué)檢測(cè)，證實(shí)癌灶重新出現(xiàn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.5軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。多因素分析采用Logistic回歸分析。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級(jí)術(shù)后隨診情況

在189例宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級(jí)患者中，術(shù)后2年出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)34例，發(fā)生率為17.99%，其中術(shù)后第1年內(nèi)復(fù)發(fā)22例，術(shù)后第2年復(fù)發(fā)12例。

2.2 宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級(jí)術(shù)后患者臨床結(jié)局的危險(xiǎn)因素分析

患者的年齡超過45歲、高危型HPV感染陽性、已絕經(jīng)、伴切緣陽性、累及腺體、產(chǎn)次超過2次、性生活開始年齡<18歲、吸煙均是影響宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級(jí)術(shù)后臨床結(jié)局的危險(xiǎn)因素（P<0.05）。見表1。

2.3 行宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級(jí)術(shù)后臨床結(jié)局的獨(dú)立相關(guān)因素分析

患者的年齡超過45歲、高危型HPV感染陽性、已絕經(jīng)、伴切緣陽性、累及腺體、產(chǎn)次超過2次、性生活開始年齡<18歲、吸煙均是影響宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級(jí)術(shù)后臨床結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。見表2。

3 討論

宮頸上皮內(nèi)瘤變病變程度越重，發(fā)展為子宮頸癌的可能性越大，早期根治性手術(shù)是預(yù)防子宮頸癌發(fā)生的重要手段。目前各級(jí)醫(yī)院治療宮頸上皮內(nèi)瘤變多采用宮頸錐切術(shù)，其具有操作簡(jiǎn)單、快捷、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)[8-9]。但不乏有部分患者出現(xiàn)術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的可能。宮頸錐切術(shù)后病灶復(fù)發(fā)主要與病灶清除不徹底、術(shù)者的操作經(jīng)驗(yàn)不足、技術(shù)不夠熟練等因素密切相關(guān)[10]。同樣，宮頸上皮內(nèi)瘤變的復(fù)發(fā)也受多種因素的影響，Huchko MJ等[11]報(bào)道認(rèn)為，宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級(jí)的復(fù)發(fā)與高危型HPV感染、患者年齡、是否絕經(jīng)、宮頸糜爛、宮頸炎、孕產(chǎn)次數(shù)、性生活開始年齡、首次生育年齡、是否吸煙等緊密相關(guān)。因此，對(duì)于宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級(jí)患者的術(shù)后需要保持長(zhǎng)期的跟蹤隨訪調(diào)查。但因患者的依從性不高，全部患者都配合隨訪工作執(zhí)行難度大，使得很多宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級(jí)術(shù)后復(fù)發(fā)未能被早期發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致病情進(jìn)一步發(fā)展[12，13]。故本次研究選擇2015年1月～2016年1月本院收治的宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級(jí)患者189例展開研究，觀察宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級(jí)術(shù)后患者臨床結(jié)局的危險(xiǎn)因素，并討論相應(yīng)預(yù)防對(duì)策，有利于建立預(yù)測(cè)宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級(jí)患者術(shù)后臨床結(jié)局的模型，提高復(fù)發(fā)檢出率。

本次研究，189例宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級(jí)患者中，術(shù)后2年出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)34例，發(fā)生率為17.99%，其中術(shù)后第1年內(nèi)復(fù)發(fā)22例，術(shù)后第2年復(fù)發(fā)12例，說明術(shù)后復(fù)發(fā)率仍不可小視，與屈秀芬等[14]研究較為一致，復(fù)發(fā)率在13.3%～21.3%間，并且尤以第一年復(fù)發(fā)率最高，故對(duì)于宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級(jí)術(shù)后患者需要高度警惕術(shù)后1年復(fù)診結(jié)果，這也需要醫(yī)療工作者和患者雙方共同配合。故本文認(rèn)為提高患者的認(rèn)識(shí)程度、提高醫(yī)療隨診力度是提高宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級(jí)術(shù)后預(yù)后結(jié)局的重要手段。

在后續(xù)的研究中，發(fā)現(xiàn)患者的年齡超過45歲、高危型HPV感染陽性、已絕經(jīng)、伴切緣陽性、累及腺體、產(chǎn)次超過2次、性生活開始年齡<18歲、吸煙均是影響宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級(jí)術(shù)后臨床結(jié)局的危險(xiǎn)因素，分析原因具體如下：①已絕經(jīng)及年齡超過45歲：隨著女性年齡的增大，全身各系統(tǒng)器官功能減退，激素大量撤退，導(dǎo)致女性絕經(jīng)，使得女性的免疫抵抗能力明顯降低，易增加高危型HPV感染機(jī)率，或術(shù)后殘留病灶不能依靠自身免疫能力清除，故年齡是宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級(jí)術(shù)后復(fù)發(fā)的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素[15，16]；②高危型HPV感染陽性：近年來隨著HPV感染與女性生殖系統(tǒng)關(guān)系研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)HPV感染與子宮頸癌前病變的發(fā)生有著一定的關(guān)聯(lián)。HPV感染作為一種特殊類型的性傳播疾病，是子宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變和宮頸癌發(fā)生的重要病因。HPV根據(jù)其致癌性不同可分為不同類型，以HPV16，18，45，56為高危型，超過3/4的宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級(jí)為HPV16型感染[17，18]。若在宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級(jí)術(shù)后沒有長(zhǎng)期堅(jiān)持隨訪復(fù)查，HPV感染潛伏感染是疾病復(fù)發(fā)的重要因素；③切緣陽性及累及腺體陽性：累及腺體及切緣陽性陽性者，不典型增生癌細(xì)胞仍殘留在患者宮頸上，術(shù)后隨訪不及時(shí)，沒有得到足夠的重視，給予了癌灶重新發(fā)生發(fā)展的機(jī)會(huì)，出現(xiàn)了術(shù)后再次復(fù)發(fā)情況[19]。在本次研究中發(fā)現(xiàn)，累及腺體陽性及切緣陽性者復(fù)發(fā)分別為46.94%、45.61%；④產(chǎn)次超過2次：在本次研究中，產(chǎn)次超過2次者復(fù)發(fā)率是產(chǎn)次小于2次者的5.51倍，孕婦的產(chǎn)次越多，其宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級(jí)復(fù)發(fā)率越高，這可能與子宮頸受到撕裂或受到細(xì)菌感染有密切的關(guān)系[20]；⑤性生活開始年齡<18歲：流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，初次性生活年齡過早，如低于18歲者，比25歲以上者患癌危險(xiǎn)性高12.3倍，這是因?yàn)槲闯赡昱缘膶m頸組織細(xì)胞尚未發(fā)育成熟，宮頸處于鱗狀上皮化生時(shí)期，對(duì)外界致癌和促癌物質(zhì)敏感。故一旦女性性生活開始較早，很容易發(fā)生癌癥并且癌癥術(shù)后復(fù)發(fā)[21]；⑥吸煙：現(xiàn)已有研究證明，人乳頭狀瘤病毒感染是宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級(jí)術(shù)后復(fù)發(fā)的主要病因，而吸煙是人乳頭狀瘤病毒感染者發(fā)生宮頸癌的高危因素。吸煙時(shí)間越長(zhǎng)，每天吸煙量越多，風(fēng)險(xiǎn)越高。更有研究表明，吸煙史超過10年，每天吸煙超過15支的女性發(fā)生宮頸上皮內(nèi)瘤變的風(fēng)險(xiǎn)為80%。這不僅是由于煙草中含有許多致癌物質(zhì)，還因?yàn)槲鼰煏?huì)影響體液和細(xì)胞免疫功能，阻礙抑癌基因起作用，從而可能會(huì)增加感染人乳頭狀瘤病毒的機(jī)會(huì)。

綜上所述，宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級(jí)術(shù)后臨床結(jié)局仍需高度重視，患者的年齡超過45歲、高危型HPV感染陽性、已絕經(jīng)、伴切緣陽性、累及腺體、產(chǎn)次超過2次、性生活開始年齡<18歲、吸煙均是影響宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級(jí)術(shù)后臨床結(jié)局的獨(dú)立相關(guān)因素。作為臨床工作者，應(yīng)該重視宮頸上皮內(nèi)瘤變術(shù)后隨訪工作，加大教育宣講力度，對(duì)于合并以上高危復(fù)發(fā)因素者，重點(diǎn)關(guān)注，充分評(píng)估患者的全身情況，給予合理的對(duì)策。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 余月萍，楊慧娟.LEEP治療宮頸上皮內(nèi)瘤變術(shù)后復(fù)發(fā)臨床特征及影響因素研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2014，52（5）：14-17.

[2] 孫華盛.LEEP治療宮頸上皮內(nèi)瘤變256例療效及其術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素分析[J].海南醫(yī)學(xué)，2013，24（23）：3473-3475.

[3] 金美善.宮頸上皮內(nèi)瘤變錐切術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志，2016，3（29）：5744-5745.

[4] 郭文萍，郭紅燕，王靜，等.宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ錐切術(shù)后病理切緣陽性的多因素分析[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2011，11（3）：196-199.

[5] 陳雪梅.宮頸上皮內(nèi)瘤變錐切術(shù)后復(fù)發(fā)現(xiàn)狀和影響因素調(diào)查研究[J].臨床醫(yī)學(xué)工程，2013，20（6）：761-762.

[6] 丁芳，唐暉.宮頸上皮內(nèi)瘤變錐切術(shù)后復(fù)發(fā)現(xiàn)狀和危險(xiǎn)因素調(diào)查分析[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，19（7）：974-976，979.

[7] Huchko MJ，Leslie H，Maloba M.Factors associated with recurrence of cervical intraepithelial neoplasia 2+ after treatment among HIV-infected women in Western Kenya[J].J Acquir Immune Defic Syndr，2014，66（2）：188-192.

[8] 周萍，王沂峰.宮頸上皮內(nèi)瘤變錐切術(shù)后殘留或復(fù)發(fā)相關(guān)因素Meta分析[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2014， 34（7）：55-56.

[9] 盧惠瓊，甘秀華，崔艷，等.宮頸上皮內(nèi)瘤變LEEP治療后轉(zhuǎn)歸相關(guān)因素分析[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2016，16（4）：489-491.

[10] 何茂蘭.宮頸上皮內(nèi)瘤變錐切術(shù)后復(fù)發(fā)影響因素分析[J].中國腫瘤臨床與康復(fù)，2013，24（8）：41-43.

[11] Huchko MJ，Leslie H，Maloba M. Ooutcomes up to 12 months after treatment with loop electrosurgical excision procedure for cervical intraepithelial neoplasia among HIV-infected women[J].J Acquir Immune Defic Syndr，2015， 69（2）：200-205.

[12] 戴志琴，潘凌亞，黃惠芳，等.子宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級(jí)患者的術(shù)后隨診及其影響因素[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2007， 42（2）：107-110.

[13] He Y，Wu Y，Zhao Q.Clinical analysis of patients underwent hysterectomy for stage I cervical cancer or high grade cervical intraepithelial neoplasia with vaginal intraepithelial neoplasia[J].Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi，2015，50 （7）：516-521.

[14] 屈秀芬.宮頸上皮內(nèi)瘤變錐切術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素研究[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2012，44（11）：1319-1321.

[15] 曾惠娣，邱碧芳.宮頸環(huán)切術(shù)治療宮頸上皮內(nèi)瘤變的臨床療效影響因素分析[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2017，12（11）：74-76.

[16] 吳婷婷，李智，李丹軍.高級(jí)別宮頸上皮內(nèi)瘤變宮頸錐切術(shù)后病灶殘留的多因素分析及臨床處理探討[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2016，28（7）：56-59.

[17] Herfs M，Somja J，Howitt BE.Unique recurrence patterns of cervical intraepithelial neoplasia after excision of the squamocolumnar junction[J].Int J Cancer，2015，136（5）：1043-1052.

[18] 石新荷，何紹民.LEEP治療宮頸上皮內(nèi)瘤變臨床療效及其預(yù)后影響因素[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2013，11（12）：1896-1898.

[19] 張俊繪，宋靜慧.宮頸上皮內(nèi)瘤變LEEP治療后轉(zhuǎn)歸相關(guān)因素分析[J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2013，14（1）：14-16.

[20] 鄧遠(yuǎn)征.宮頸上皮內(nèi)瘤變術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素Meta分析[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2014，25（36）：105-106.

[21] Chang Y，Duan Y. Analysis of factors associated with recurrence of cervical intraepithelial neoplasia after loop electrosurgical excision procedure[J].Zhonghua Yi Xue Za Zhi，2014，94（47）：3751-3754.

（收稿日期：2018-02-03）