重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療不同亞型腦梗死患者的臨床效果研究

李莉霞 黃 燕 陳 梅 鄭 嵐

分水嶺腦梗死(watershed cerebral infarction，WSI)主要指的是管腔狹窄、閉塞等多種原因引起的灌注壓下降，而使灌注交界處出現(xiàn)嚴重局限性缺血而引起的腦梗死。國外研究發(fā)現(xiàn)[1]，WSI占所有缺血性腦血管病的12.7%。臨床根據(jù)腦部動脈分布特點將WSI分為皮層分水嶺(cortical watershed infarction，CWSI)和內(nèi)分水嶺梗死(internal watershed infarction，IWSI)。在我國醫(yī)療實踐中開始運用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive TMS, rTMS)技術(shù)始于本世紀初，該技術(shù)能有效地調(diào)節(jié)大腦的興奮性，增強患側(cè)大腦半球的興奮性，對治療腦梗死偏癱患者具有較好的療效，并且具有無痛、無創(chuàng)等特點[2-3]。目前，臨床上對于針對不同分水嶺腦梗死患者采取rTMS聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療的臨床研究報道較少。為了探討rTMS聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦梗死偏癱患者的臨床效果，本研究選取醫(yī)院2014年3月至 2016年5月間收治的腦梗死患者212例進行對比分析，作以下詳細報道。

表1 兩組患者一般臨床資料及生化檢測指標(biāo)結(jié)果

資料與方法

1.一般資料 選取2014年3月至 2016年5月間收治的CWSI以及IWSI患者212例作為研究對象，其中男性144例，女性68例，年齡41～75歲，平均年齡(62.41±9.26)歲。入組標(biāo)準：所有患者意識清晰(GCS>8分)，血壓控制平穩(wěn)，對治療有良好的依從性。入選標(biāo)準：首次、單側(cè)發(fā)病，病情穩(wěn)定(>48h)，病程1～3個月，存在單側(cè)肢體運動功能障礙，步行有足下垂/內(nèi)翻，可接受連續(xù)性指令性動作，下肢痙攣狀態(tài)控制在改良Ashworth分級2級，對電刺激敏感，可出現(xiàn)預(yù)期動作。滿足以上條件的同時，排除標(biāo)準：意識不清、雙側(cè)發(fā)病、伴有重度認知障礙，合并重要器官功能不全者等嚴重疾病，已經(jīng)懷孕(含備孕)的女性，不能耐受電刺激(或過敏)，皮膚局部有破損，既往有步行功能不良史、有癲癇發(fā)作者等，外周神經(jīng)完全性損傷致足下垂等影響康復(fù)訓(xùn)練的患者。腦梗死的分型則按照MRI/CT診斷結(jié)果，并依據(jù)動脈分布特征對分水嶺腦梗死患者進行分型：①CWSI：腦梗死部位位于大腦前動脈、中動脈以及后動脈皮質(zhì)交界區(qū)，病灶形狀呈楔形改變，其尖端指向側(cè)腦室，底部面向軟腦膜表面，自前向后呈C字形分布；②IWSI：腦梗死部位位于大腦前動脈皮質(zhì)支與Heubner折返動脈之間、中動脈皮質(zhì)支與豆紋動脈或脈絡(luò)膜前動脈之間、豆紋動脈與到腋動脈之間，顱內(nèi)外動脈狹窄皮層小梗死或者小梗死因淺穿支動脈引起；位于半卵圓中心和交界區(qū)之外，高信號彌散加權(quán)成像直徑在10mm以下。按照CWSI、IWSI分型標(biāo)準，212例患者中有133例IWSI患者、79例CWSI患者。

采用隨機數(shù)字表法將212例患者分為觀察組(n=124)和對照組(n=88)，其中觀察組中男性患者85例，女性患者39例，年齡為43～74歲，平均年齡為(62.31±9.07)歲，病程(1.97±0.35)個月，CWSI患者47例，IWSI患者77例；對照組中男性59例，女性29例，年齡為41～73歲，平均年齡為(62.23±9. 05)歲，病程(2.04±0.28)個月，CWSI患者32例，IWSI患者56例。兩組各亞型在性別構(gòu)成比、年齡、吸煙史、基礎(chǔ)疾病、TC、TG、FPG以及NIHSS評分方面，差異比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，數(shù)據(jù)具有可比性，見表1。

2.方法 對照組行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，抑制患側(cè)痙攣，促進肢體功能恢復(fù)。開始階段采取循序漸進的方式，讓患者采用患側(cè)、仰臥位、健康側(cè)進行改變體位的訓(xùn)練。隨著患者肢體功能的日漸好轉(zhuǎn)，加強訓(xùn)練強度，強制性使用患側(cè)訓(xùn)練，進行上下樓梯、吃飯、站立、行走等訓(xùn)練，達到患側(cè)關(guān)節(jié)的充分訓(xùn)練。以上訓(xùn)練內(nèi)容，均為每日1次，每周6d，同時配以適當(dāng)?shù)男睦磔o助治療。訓(xùn)練過程中，醫(yī)師可以根據(jù)患者實際情況把握訓(xùn)練的難度。

觀察組在對照組治療的基礎(chǔ)上加用rTMS治療：選用Tonica Elektronik A/S公司生產(chǎn)的MagPro R30型磁刺激儀。刺激部位為健側(cè)M1區(qū)，刺激頻率2Hz，刺激強度為80%運動閾值(MT)，單次600次刺激，每天1次，每周治療6d，連續(xù)4周。

3.臨床資料收集 收集患者一般臨床資料以及檢測相關(guān)生化指標(biāo)，其中一般臨床資料主要有年齡、性別、基礎(chǔ)疾病(主要有糖尿病史、高血壓史、冠心病史等)、酗酒史、吸煙史，檢測患者清晨空腹血清TC、TG、空腹血糖(FPG)等。

4.評定標(biāo)準 (1)臨床評分 采用簡易的Fugl-Meyer (fugle-mayer assessment, FMA)對患側(cè)運動功能進行評定，它是在Brunnstrom6級功能分級基礎(chǔ)上進一步細化發(fā)展的評定標(biāo)準。評定項目較多，滿分為100分，得分越高表示患者的運動功能越好。

患者日常生活能力評定采用改良Barthel指數(shù)(modified Barthel index,MBI)評分方法進行評估。該量表評定內(nèi)容包括：平地行走、上下樓梯、進食、洗澡、修飾、穿衣、大/小便控制、用廁、床椅轉(zhuǎn)移，每項內(nèi)容在對應(yīng)的：完全獨立、需部分幫助、需極大幫助、完全依賴幫助4項下面對應(yīng)選擇，滿分為100分，每項有對應(yīng)的分數(shù)，最后計算總得分，得分越高表示患者獨立生活能力越好。

(2)群肌力評價 三組患者患側(cè)上肢前臂腕背伸肌群和拇外展肌群肌力的評價采用徒手肌力檢查法，該法根據(jù)患者受損肌肉群的功能，醫(yī)生給予患者一定的助力或阻力，達到患者最大活動范圍，然后根據(jù)患者接受助力或克服阻力的能力，分為6級：0(肌肉無收縮，全癱)、Ⅰ(肌肉微有收縮，肌力為正常肌力的10%)、Ⅱ(差，肌力為正常肌力的25%)、Ⅲ(可使肢體在抵抗重力條件下做關(guān)節(jié)全范圍活動，同時不能抵抗施加的外加阻力，肌力為正常肌力的50%，評定結(jié)果尚可)、Ⅳ(肌肉的收縮力可使身體抵抗重力和部分外加阻力，肌力為正常肌力的75%，評定結(jié)果良好)、Ⅴ(肌力正常)進行判定，其中肌力恢復(fù)有效率=(Ⅲ+Ⅳ+Ⅴ)例數(shù)/總數(shù)×100%。醫(yī)生檢查前向患者說明檢查目的、方法、步驟，取得患者的最大合作，先查健側(cè)，再對患側(cè)適當(dāng)施加阻力，避免檢查過程中患者產(chǎn)生疼痛和疲勞感。

(3)臨床療效評價 患者臨床神經(jīng)功能缺損程度參考全國第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的標(biāo)準[3]。本次研究臨床療效評價分為：基本痊愈(評分減少91%～100%，病殘程度0級)、顯著進步(評分減少46%～90%，病殘程度1～3級)、進步(評分減少18%～45%)、無變化(評分減少17%左右)、惡化(評分減少或增多18%以上)及死亡6個方面，分別記錄比較各組項下的人數(shù)，總有效率=(基本痊愈+顯著進步+進步)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

4.統(tǒng)計學(xué)方法 采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS19.0進行處理和分析。計量資料符合正態(tài)分布的用均數(shù)±標(biāo)準差表示，組間比較采用單因素方差分析，組內(nèi)兩組數(shù)據(jù)之間比較采用SNK比較;計數(shù)資料采用卡方檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.兩組治療前后FMA、MBI評分比較 研究結(jié)果顯示兩組治療2周、4周后FMA、MBI評分均顯著高于治療前(P<0.05)，治療4周后FMA、MBI評分均高于治療2周后。觀察組治療2周、4周后FMA、MBI評分均顯著高于對照組(P<0.05)。兩組CWSI亞型患者FMA、MBI評分高于IWSI亞型患者(P<0.05，表2)。

表2 兩組在治療前后FMA、MBI評分比較分

注：與治療前比較，aP<0.05;與治療2周后比較,bP<0.05,與對照組CWSI亞型比較，cP<0.05;與對照組IWSI亞型比較，dP<0.05；觀察組內(nèi)比較，eP<0.05

表3 兩組在治療前后上肢前臂腕背伸肌群和拇外展肌群肌力的比較[n(%)]

注：與對照組IWSI亞型比較比較，aP<0.05；與觀察組IWSI亞型比較，bP<0.05；觀察組內(nèi)比較，cP<0.05

表4 兩組患者臨床療效的比較[n(%)]

注：與對照組IWSI亞型比較，aP<0.05;與觀察組CWSI亞型比較比較，bP<0.05；觀察組內(nèi)比較，cP<0.05

2.不同組別治療前后肢前臂腕背伸肌群和拇外展肌群肌力的評價結(jié)果 研究結(jié)果顯示，治療后對照組、觀察組群肌力均具有明顯恢復(fù)，相對于治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。對照組IWSI型患者手、上肢群肌力恢復(fù)有效率均顯著低于觀察組各亞型組(P<0.05)，觀察組CWSI亞型患者上肢、手群肌力恢復(fù)有效率均顯著高于觀察組IWSI亞型患者(P<0.05,表3)。

3. 臨床療效評價 研究結(jié)果顯示，治療后觀察組各亞型患者總有效率均顯著高于對照組IWSI亞型患者(P<0.05)，觀察組CWSI亞型患者總有效率高于觀察組IWSI亞型、對照組CWSI亞型患者(P<0.05，表4)。

討 論

正常狀態(tài)下的大腦兩側(cè)半球是通過相互作用保持大腦的興奮/抑制平衡。但是現(xiàn)在醫(yī)學(xué)認為，腦梗死后出現(xiàn)偏癱現(xiàn)象的原因可能是由于失衡的兩側(cè)半球出現(xiàn)健側(cè)半球?qū)紓?cè)半球抑制作用加強導(dǎo)致的[4]。因此，為了糾正失去正常平衡狀態(tài)的兩側(cè)大腦半球，采取增強患側(cè)大腦半球的興奮性或者降低健側(cè)大腦半球的興奮性的方法治療腦梗死后偏癱患者。腦梗死后出現(xiàn)偏癱，如肌變形、足下垂和關(guān)節(jié)脫位等，也可導(dǎo)致痙攣，影響患者的行走功能[5]。出現(xiàn)腦梗死后1個月是進行康復(fù)訓(xùn)練的最佳時間，超過1個月后再進行治療，會提高出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的畸形概率[6]。并且康復(fù)訓(xùn)練最好是在腦梗死患者各項指標(biāo)穩(wěn)定48h后開始進行[7]。目前對于腦梗死偏癱患者的康復(fù)治療方法有很多種。研究顯示，采用低頻rTMS治療腦梗死患者可以促進患者日常生活自理能力的提高[8]，采用低頻rTMS同步交叉語言訓(xùn)練的方法對急性腦梗死后運動性失語患者有明顯的療效，經(jīng)適當(dāng)?shù)念l率產(chǎn)生的信號強度可以調(diào)整受損神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，促進大腦恢復(fù)。目前臨床采用康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合其他治療方法治療。本研究采用rTMS聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練針對不同亞型腦梗死患者的治療作用。通過我們的研究，對照組和觀察組治療后FMA、MBI評分均顯著高于治療前，提示康復(fù)訓(xùn)練單獨或者聯(lián)合rTMS治療腦梗死患者能明顯改善患者的神經(jīng)功能。

流行病學(xué)調(diào)查顯示，WSI發(fā)生率占所有缺血性腦血管病的12.7%。目前對于WSI的發(fā)病機制尚不完全統(tǒng)一，多數(shù)學(xué)者認為顱內(nèi)動脈壓狹窄以及急性低血壓事件導(dǎo)致腦部血流動力學(xué)障礙。通過近半個世紀的研究發(fā)現(xiàn)，血流動力學(xué)障礙并不是唯一影響因素，有國外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，微栓塞可能是導(dǎo)致WSI的另一重要影響因素。有研究顯示，血管狹窄形成湍流，從而促進頸動脈斑塊上微栓子脫落，而血管狹窄阻止了血流對微栓子的清除[9]。因此，有學(xué)者認為WSI可能為血流低灌注與栓塞共同作用所致。Yang等[2]的研究發(fā)現(xiàn)，WSI患者中動脈狹窄(大腦中動脈狹窄與頸內(nèi)動脈狹窄)≥50%者有超過半數(shù)，充分說明WSI的形成以及疾病的進一步發(fā)展與頸內(nèi)動脈、大腦中動脈狹窄甚至閉塞顯著相關(guān)。后期國內(nèi)外的研究發(fā)現(xiàn)[10-11]，IWSI患者中大腦中動脈狹窄比例顯著低于CWSI患者。研究顯示[12-13]，頸內(nèi)動脈或者大腦中動脈狹窄可以造成遠端的分支動脈灌注壓下降，而這些分支動脈多為誘發(fā)IWSI重點部位；CWSI多見于皮層、是穿支動脈的始發(fā)部位，此部位較多的為硬、軟腦膜動脈吻合支，因此腦灌注壓下降對CWSI患者并無顯著影響。目前針對不同分水嶺腦梗死采取康復(fù)治療以及其他治療的研究報道較少。本研究主要是采用rTMS聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對不同亞型腦梗死患者治療效果，預(yù)期為臨床針對不同亞型腦梗死患者選擇更為合理有效的治療方案提供依據(jù)。通過我們的研究顯示，rTMS聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對CWSI患者治療效果明顯優(yōu)于IWSI患者。目前，也有臨床證實IWSI患者預(yù)后較差，其可能由于IWSI患者分支動脈灌注壓下降更嚴重以及大腦中動脈狹窄程度更明顯，導(dǎo)致患者出現(xiàn)IWSI類型腦梗死后康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合rTMS治療不佳。

綜上所述，本研究結(jié)果認為在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上，結(jié)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對CWSI患者治療效果優(yōu)于IWSI患者。