MRI技術(shù)診斷膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂的序列應(yīng)用探討

郭劍華 易海玲

【摘要】 目的：研究并探討磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）技術(shù)在膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂診斷中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：選擇2015年1月-2017年10月在本院就診的75例疑似膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂患者為研究對(duì)象，所有患者均接受超聲、MRI檢查，分析其超聲、MRI診斷結(jié)果。以關(guān)節(jié)鏡診斷結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算超聲、MRI對(duì)膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂的診斷靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值，再采用Kappa一致性檢驗(yàn)，分析超聲、MRI診斷結(jié)果與關(guān)節(jié)鏡診斷結(jié)果之間的一致性。結(jié)果：75例疑似患者中，經(jīng)關(guān)節(jié)鏡確診58例膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂。以關(guān)節(jié)鏡診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，MRI對(duì)膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂的診斷靈敏度為96.55%，特異度為94.12%，準(zhǔn)確率為96.00%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為98.25%，陰性預(yù)測(cè)值為88.89%；超聲對(duì)膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂的診斷靈敏度為81.03%，特異度為64.71%，準(zhǔn)確率為77.33%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為88.68%，陰性預(yù)測(cè)值為50.00%；MRI對(duì)膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值均高于超聲（P<0.05）。經(jīng)一致性檢驗(yàn)，MRI診斷結(jié)果與關(guān)節(jié)鏡診斷結(jié)果之間的一致性良好（Kappa=0.729），而超聲診斷結(jié)果與關(guān)節(jié)鏡診斷結(jié)果之間的一致性?xún)H為中等（Kappa=0.541）。結(jié)論：在膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂診斷中，采用MRI診斷可對(duì)前交叉韌帶斷裂予以靈敏、準(zhǔn)確檢出，其診斷價(jià)值顯著；在掃描序列應(yīng)用中，斜矢狀位STIR序列顯示前交叉韌帶良好，可以提高診斷前交叉韌帶斷裂的準(zhǔn)確性。

【關(guān)鍵詞】 磁共振成像； 斜矢狀位STIR序列； 膝關(guān)節(jié)； 前交叉韌帶斷裂

【Abstract】 Objective：To study and discuss the clinical application value of magnetic resonance imaging（MRI） technology in the diagnosis of anterior cruciate ligament rupture of knee joint.Method：75 patients suspected of anterior cruciate ligament rupture in our hospital from January 2015 to October 2017 were selected.All patients were examined by ultrasound and MRI，and the results of ultrasound and MRI were analyzed.Using arthroscopic diagnosis results as the gold standard，the diagnostic sensitivity，specificity，accuracy，positive predictive value and negative predictive value of ultrasound and MRI for the rupture of anterior cruciate ligament of knee joint were calculated.Kappa consistency test was used to analyze the consistency between ultrasonic and MRI diagnostic results and arthroscopic findings.Result：In 75 suspected patients，58 cases of anterior cruciate ligament（ACL） fracture of the knee were diagnosed by arthroscopy.Arthroscopic findings were the gold standard，the diagnostic sensitivity of MRI for the rupture of anterior cruciate ligament of knee joint was 96.55%，the specificity was 94.12%，the accuracy was 96.00%，the positive predictive value was 98.25%，and the negative predictive value was 88.89%；the sensitivity of ultrasound in the diagnosis of anterior cruciate ligament of knee joint fracture was 81.03%，the specificity was 64.71%，the accuracy rate was 77.33%，the positive predictive value was 88.68%，the negative predictive value was 50.00%.The sensitivity， specificity，accuracy，positive predictive value and negative predictive value of MRI to anterior cruciate ligament of knee joint fracture were higher than that of ultrasound（P<0.05）.The consistency between MRI diagnosis and arthroscopic diagnosis was good（Kappa=0.729），the consistency between ultrasound diagnosis and arthroscopic diagnosis was only moderate（Kappa=0.541）.Conclusion：In the diagnosis of knee joint anterior cruciate ligament rupture，the MRI diagnosis of anterior cruciate ligament rupture to be sensitive and accurate detection，its diagnostic value is significant；in the scan sequence in oblique sagittal STIR sequences showed that the anterior cruciate ligament is good，can improve the diagnostic accuracy of anterior cruciate ligament rupture.

【Key words】 Magnetic resonance imaging； Oblique sagittal STIR sequence； Knee joint； Anterior cruciate ligament rupture

First-authors address：Huidong Hospital Affiliated to Guangdong Medical College，Huidong 516300，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.20.016

前交叉韌帶是膝關(guān)節(jié)韌帶的重要組成部分，一旦前交叉韌帶發(fā)生斷裂，往往會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、運(yùn)動(dòng)障礙[1-3]，故臨床上需對(duì)膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂進(jìn)行早期診斷，以便于及時(shí)治療。影像學(xué)技術(shù)是臨床上診斷前交叉韌帶斷裂的主要手段，常見(jiàn)有超聲、MRI，本研究旨在探討MRI在膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂診斷中的臨床應(yīng)用價(jià)值，為此，針對(duì)75例疑似膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂患者進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月-2017年10月在本院就診的75例疑似膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：因膝關(guān)節(jié)腫痛、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、步態(tài)不穩(wěn)而就診，具有膝關(guān)節(jié)外傷史，考慮可能為膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂；在檢查前，均對(duì)檢查知情同意，簽署知情同意書(shū)，予以積極配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除不配合研究、合并其他器質(zhì)性疾病者。其中男47例，女28例，年齡最小23歲，最大49歲，平均（36.79±12.45）歲。本研究經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 所有患者均接受超聲、MRI檢查，超聲檢查采用美國(guó)GE彩色多普勒超聲診斷儀，配備7.5 MHz線陣探頭，患者采取仰臥位，屈膝90°，屈髖45°，足部保持中立位，將探頭置于患者髕腱前方向外沿前交叉韌帶走行方向進(jìn)行掃查，注意觀察韌帶回聲情況。

MRI檢查設(shè)備為美國(guó)GE公司生產(chǎn)的HDe 1.5T超導(dǎo)型磁共振儀，配備膝關(guān)節(jié)表面線圈，囑咐患者在檢查時(shí)躺下采取仰臥位，患側(cè)膝關(guān)節(jié)保持自然伸直，掃描序列為：橫軸位Ax fs PD（TR=2 400 ms，TE=10 ms，F(xiàn)OV為20 cm×20 cm，NEX=3，層厚5 mm，間距1 mm）；冠狀位Cor fs PD（TR=2 400 ms，TE=10 ms，F(xiàn)OV為20 cm×20 cm，NEX=3，層厚3 mm，間距1 mm）；矢狀位：Sag T1 FSE（TR=500 ms，TE=10 ms，F(xiàn)OV為20 cm×20 cm，NEX=2，層厚4 mm，間距1 mm）、Sag fs T2 frFSE（TR=3 600 ms，TE=80 ms，F(xiàn)OV為20 cm×20 cm，NEX=4，層厚4 mm，間距1 mm）；斜矢狀位STIR（TR=4 600 ms，TE=42 ms，F(xiàn)OV為20 cm×20 cm，NEX=3，層厚2.5 mm，間距0.5 mm）。斜矢狀位的定位方法為：先常規(guī)掃描橫斷位和冠狀位，然后按顯示出的前交叉韌帶長(zhǎng)軸進(jìn)行斜矢狀位的精準(zhǔn)定位（圖1為左膝，圖2為右膝）。

獲取圖像后，由2名診斷經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師單獨(dú)閱片，做出診斷，如診斷結(jié)果不一致，可進(jìn)行商討，得出一致結(jié)果即可。

1.3 觀察指標(biāo) 以關(guān)節(jié)鏡診斷結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算和比較超聲、MRI對(duì)膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂的診斷靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值，再采用Kappa一致性檢驗(yàn)，分析超聲、MRI診斷結(jié)果與關(guān)節(jié)鏡診斷結(jié)果之間的一致性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一致性分析采取Kappa一致性檢驗(yàn)，Kappa<0.4即一致性較差，0.4≤Kappa≤0.7即一致性中等，Kappa>0.7即一致性良好。

2 結(jié)果

2.1 超聲、MRI對(duì)膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂的診斷結(jié)果 75例疑似患者中，經(jīng)關(guān)節(jié)鏡確診58例膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂，其余17例非膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂。超聲共檢出53例陽(yáng)性、22例陰性，以關(guān)節(jié)鏡診斷結(jié)果為對(duì)照，53例陽(yáng)性病例中有47例真陽(yáng)性、6例假陽(yáng)性，22例陰性病例中有11例真陰性、11例假陰性；MRI共檢出57例陽(yáng)性、18例陰性，以關(guān)節(jié)鏡診斷結(jié)果為對(duì)照，57例MRI陽(yáng)性病例中有56例真陽(yáng)性、1例假陽(yáng)性，18例MRI陰性病例中有16例真陰性、2例假陰性。見(jiàn)表1。

2.2 超聲、MRI對(duì)膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂的診斷靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率比較 以關(guān)節(jié)鏡診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)表1中超聲、MRI診斷數(shù)據(jù)計(jì)算得出，MRI對(duì)膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂的診斷靈敏度為96.55%，特異度為94.12%，準(zhǔn)確率為96.00%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為98.25%，陰性預(yù)測(cè)值為88.89%；超聲對(duì)膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂的診斷靈敏度為81.03%，特異度為64.71%，準(zhǔn)確率為77.33%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為88.68%，陰性預(yù)測(cè)值為50.00%，MRI對(duì)膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值均高于超聲（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 診斷結(jié)果一致性 經(jīng)一致性檢驗(yàn)，MRI對(duì)膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂的診斷結(jié)果與關(guān)節(jié)鏡診斷結(jié)果之間的一致性良好（Kappa=0.729），而超聲診斷結(jié)果與關(guān)節(jié)鏡診斷結(jié)果之間的一致性?xún)H為中等（Kappa=0.541）。

2.4 典型病例圖像 患者，女，年齡45歲，因外傷后膝部不適1月而就診，懷疑為膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂，見(jiàn)圖3?；颊?，男，年齡37歲，因外傷后膝部疼痛1周而就診，懷疑為膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂，見(jiàn)圖4。

3 討論

膝關(guān)節(jié)是人體關(guān)節(jié)中組織最大、解剖結(jié)構(gòu)最復(fù)雜的關(guān)節(jié)，也是最容易受損的關(guān)節(jié)之一，而前交叉韌帶是膝關(guān)節(jié)中重要的結(jié)構(gòu)組成，是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定、支撐膝關(guān)節(jié)活動(dòng)的重要韌帶，但在運(yùn)動(dòng)劇烈或其他活動(dòng)時(shí)，由于膝關(guān)節(jié)受到外翻扭轉(zhuǎn)應(yīng)力，容易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂[4-6]。膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶發(fā)生斷裂后，患者的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性減弱，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能受限，如患者未及時(shí)治療，容易引起膝關(guān)節(jié)軟骨退變，伴發(fā)膝關(guān)節(jié)炎，對(duì)患者的身心健康均較為不利[7-11]，因此，臨床上需對(duì)膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂進(jìn)行及時(shí)治療，而在治療前，需明確膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷情況，以制定科學(xué)的治療方案。

關(guān)節(jié)鏡是臨床上診斷膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂的主要方法，但在關(guān)節(jié)鏡檢查時(shí)，需將關(guān)節(jié)鏡插入至患者關(guān)節(jié)內(nèi)，會(huì)對(duì)患者的機(jī)體造成一定的創(chuàng)傷，故臨床上還應(yīng)積極尋找無(wú)創(chuàng)診斷方法，以作為關(guān)節(jié)鏡檢查前的初步診斷手段[12-15]。

影像學(xué)技術(shù)是膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂的常用診斷手段，其中，超聲是膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂的常用檢查手段，可對(duì)膝關(guān)節(jié)內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)、前交叉韌帶斷裂部位及范圍予以顯示，操作簡(jiǎn)便，可重復(fù)，但其圖像分辨率存在一定的局限性，診斷結(jié)果易受到個(gè)人主觀經(jīng)驗(yàn)的影響。MRI是一種常見(jiàn)的影像學(xué)檢查方法，其軟組織分辨率在現(xiàn)階段存在的多種影像學(xué)檢查方法中最高，可通過(guò)對(duì)膝關(guān)節(jié)韌帶進(jìn)行多序列掃描成像，獲取膝關(guān)節(jié)韌帶多個(gè)平面的圖像，對(duì)膝關(guān)節(jié)韌帶是否存在損傷予以反映[16-19]。由于MRI對(duì)軟組織具有較高的分辨率，在掃描時(shí)可清晰顯示膝關(guān)節(jié)韌帶情況及細(xì)微結(jié)構(gòu)改變，有利于排除脂肪對(duì)影像圖的干擾，且MRI檢查具有無(wú)創(chuàng)性，檢查操作相對(duì)方便[20-23]。此外，由于正常韌帶中氫原子處于多肽形成的致密網(wǎng)上，無(wú)法參與到MRI成像中，其韌帶顯示為低信號(hào)，而在韌帶損傷后，多肽致密網(wǎng)遭到破壞，氫原子往往會(huì)在MRI圖像中顯示為高信號(hào)，經(jīng)斜矢狀位STIR序列掃描，可對(duì)前交叉韌帶與周?chē)M織的關(guān)系予以清晰勾勒，其組織對(duì)比度相對(duì)較高，可彌補(bǔ)普通矢狀位掃描時(shí)無(wú)法連續(xù)顯示前交叉韌帶走向這一局限性，可在同一層面中顯示受損前交叉韌帶，還可區(qū)分前交叉韌帶與周?chē)M織信號(hào)，靈敏反映韌帶完整情況和水腫情況[24-26]。

本研究發(fā)現(xiàn)，MRI對(duì)膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂的診斷靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值均高于超聲（P<0.05），進(jìn)一步經(jīng)一致性檢驗(yàn)后發(fā)現(xiàn)，MRI診斷結(jié)果與關(guān)節(jié)鏡診斷結(jié)果之間的一致性良好（Kappa=0.729），這說(shuō)明MRI對(duì)膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂診斷的靈敏度、特異度以及準(zhǔn)確率與關(guān)節(jié)鏡診斷接近，加上MRI檢查具有無(wú)創(chuàng)性，故在臨床診斷膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶時(shí)，可先采用MRI檢查進(jìn)行初步診斷，如MRI無(wú)法明確傷情，再實(shí)施關(guān)節(jié)鏡檢查，有利于減少患者接受關(guān)節(jié)鏡檢查的概率，不僅可節(jié)省檢查時(shí)間，還可使患者更加樂(lè)意配合。

綜上所述，在膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂診斷中，采用MRI診斷可對(duì)前交叉韌帶斷裂予以靈敏、準(zhǔn)確檢出，其診斷價(jià)值顯著，尤其是在斜矢狀位STIR序列中，可對(duì)前交叉韌帶狀況予以良好，有利于提高診斷前交叉韌帶斷裂的準(zhǔn)確性。

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（收稿日期：2018-01-26） （本文編輯：張爽）