“男性運(yùn)動(dòng)員三聯(lián)征”研究進(jìn)展

韓書(shū)娜 彭朋 白春宏

摘 要：“男性運(yùn)動(dòng)員三聯(lián)征”主要征象包括低能量供應(yīng)（伴或不伴有進(jìn)食障礙）、低促性腺素性性功能減退癥和低骨密度，嚴(yán)重影響男性運(yùn)動(dòng)員的身心健康和運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣，易誤診和漏診。建議從事按體重分級(jí)或強(qiáng)調(diào)低體重項(xiàng)目的男性運(yùn)動(dòng)員若以反復(fù)發(fā)作的骨應(yīng)力性損傷為首發(fā)癥狀，特別是合并相關(guān)危險(xiǎn)因素（如體重指數(shù)≤17.5 kg/m2、使用控體重手段等）以及非特異性癥狀（疲勞、貧血、性功能減退、過(guò)度訓(xùn)練綜合征等）時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步追查營(yíng)養(yǎng)狀況、下丘腦-垂體-性腺軸功能和骨密度。積極預(yù)防以及早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療是降低“男性運(yùn)動(dòng)員三聯(lián)征”對(duì)參訓(xùn)者身心健康與運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)不良影響的重要手段。

關(guān)鍵詞：男性運(yùn)動(dòng)員三聯(lián)征；低能量供應(yīng)；低促性腺素性功能減退癥；低骨密度

中圖分類號(hào)：G804.5 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-2076（2018）02-0075-06

Abstract："Male athlete triad"， representation of low energy availability （with or without eating disorders）， hypogonadotropic hypogonadism and low bone mineral density， severely affected physical and mental health and exercise performance of male athletes. The characteristics of this disease included complicated pathogenesis， diverse clinical manifestation and easy diagnostic errors and missed diagnosis. Male athletes participating in sports of weight class or emphasizing low-body weight initially present with bone stress injury， especially together with risk factors （such as BMI≤17.5 kg/m2， use of body weight control） and related non-specific symptoms （such as fatigue， anemia， defective ejaculation and overtraining syndrome） should investigate nutritional status， function of Osteology， Affiliated Hospital of Logistics University of Chinese People's Armed Police Forces， Tianjin 300162， China； 4. Research Dept.， Shandong Sport University， Jinan 250102， Shandong， China of hypothalamic pituitary gonadal axis and bone mineral density. It was important to reduce adverse effect of "male athlete triad" on physical and mental health and exercise performance of trainees by positive prevent and early detection.

Key words：male athlete triad； low energy availability； hypogonadotropic hypogonadism； low bone mass density

1 “男性運(yùn)動(dòng)員三聯(lián)征”的由來(lái)

由于運(yùn)動(dòng)的健康效應(yīng)遠(yuǎn)大于風(fēng)險(xiǎn)，因此美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)會(huì)（American College of Sports Medicine，ACSM）鼓勵(lì)所有女性參與體力活動(dòng)和體育運(yùn)動(dòng)，但部分女性運(yùn)動(dòng)員由于過(guò)度訓(xùn)練以及嚴(yán)格控制體重，往往存在進(jìn)食障礙、功能性下丘腦性閉經(jīng)和骨質(zhì)疏松癥[1]ADDINKYMRREF{9C2D1312-38C2-4076-8534-63ADFD6967A3}1230。Yeager 等1993年首次提出“女運(yùn)動(dòng)員三聯(lián)征”（Female Athlete Triad）的概念[2]ADDINKYMRREF{9C2D1312-38C2-4076-8534-63ADFD6967A3}1229。2007年ACSM將其定義為包含低能量供應(yīng)（伴或不伴有進(jìn)食障礙）、月經(jīng)失調(diào)和低骨密度的一種綜合征[3]ADDINKYMRREF{9C2D1312-38C2-4076-8534-63ADFD6967A3}1231。2014年美國(guó)女運(yùn)動(dòng)員三聯(lián)征聯(lián)盟（Female Athlete Triad Coalition）發(fā)布了管理和治療女運(yùn)動(dòng)員三聯(lián)征的臨床指南[4]ADDINKYMRREF{9C2D1312-38C2-4076-8534-63ADFD6967A3}1234。

與“女性運(yùn)動(dòng)員三聯(lián)征”相似，從事按體重分級(jí)或強(qiáng)調(diào)低體重項(xiàng)目（如長(zhǎng)跑、自行車、摔跤、體操、游泳、鐵人三項(xiàng)等）的男性運(yùn)動(dòng)員[5-6]ADDINKYMRREF{9C2D1312-38C2-4076-8534-63ADFD6967A3}1536，{9C2D1312-38C2-4076-8534-63ADFD6967A3}1537同樣可出現(xiàn)三種臨床征象，即低能量供應(yīng)（伴或不伴有進(jìn)食障礙）、低促性腺素性性功能減退癥和低骨密度，嚴(yán)重影響男性參訓(xùn)者的身心健康和運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)。由于發(fā)病機(jī)制復(fù)雜以及可能伴隨其他非特異性病癥，上述三種征象不一定同時(shí)出現(xiàn)，易誤診或漏診，從而延誤治療。近年來(lái)，針對(duì)其中一個(gè)或多個(gè)臨床征象只有零散報(bào)道[5-6]ADDINKYMRREF{9C2D1312-38C2-4076-8534-63ADFD6967A3}1536，{9C2D1312-38C2-4076-8534-63ADFD6967A3}1537，例如美國(guó)著名馬拉松運(yùn)動(dòng)員賴恩·霍爾（Ryan Hall）即因過(guò)度訓(xùn)練造成低睪酮血癥而選擇退役[7]ADDINKYMRREF{9C2D1312-38C2-4076-8534-63ADFD6967A3}1541。直到2016年初，Tenforde等[8]ADDINKYMRREF{9C2D1312-38C2-4076-8534-63ADFD6967A3}1522將上述三種臨床征象定義為“男性運(yùn)動(dòng)員三聯(lián)征”（male athlete triad），以喚起醫(yī)學(xué)界和科研界對(duì)長(zhǎng)期參訓(xùn)的男性運(yùn)動(dòng)員給予足夠重視。

山東體育學(xué)院學(xué)報(bào)第34卷第2期2018年4月 韓書(shū)娜，等 “男性運(yùn)動(dòng)員三聯(lián)征”研究進(jìn)展No.2 2018ACSM最初提出“三聯(lián)征”概念時(shí)僅針對(duì)女性運(yùn)動(dòng)員，最近國(guó)際奧委會(huì)（International Olympic Committee，IOC）拓展了“三聯(lián)征”的概念，將低能量供應(yīng)對(duì)運(yùn)動(dòng)員健康的損害作用統(tǒng)稱為“運(yùn)動(dòng)相對(duì)能量缺乏癥（relative energy deficiency in sport，RED-S）”[9]ADDINKYMRREF{9C2D1312-38C2-4076-8534-63ADFD6967A3}1520。這一概念強(qiáng)調(diào)能量限制對(duì)男女運(yùn)動(dòng)員均可造成負(fù)面影響，同時(shí)指出低能量供應(yīng)的危害不僅包括所謂的“三聯(lián)征”，還包括其他健康問(wèn)題以及對(duì)運(yùn)動(dòng)能力和運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)的不良效應(yīng)。但隨后有學(xué)者對(duì)“RED-S”的實(shí)用性提出質(zhì)疑并建議仍沿用“三聯(lián)征”[10]ADDINKYMRREF{9C2D1312-38C2-4076-8534-63ADFD6967A3}1521。因此目前“男性運(yùn)動(dòng)員三聯(lián)征”概念是否合理還是使用“RED-S”替代尚無(wú)定論。

2 “男性運(yùn)動(dòng)員三聯(lián)征”各組分的臨床特點(diǎn)

2.1 低能量供應(yīng)與進(jìn)食障礙

由于運(yùn)動(dòng)員和教練員堅(jiān)信保持低體重能夠提高運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)，因此各種控體重行為在運(yùn)動(dòng)員（特別是從事按體重分級(jí)或強(qiáng)調(diào)低體重項(xiàng)目的運(yùn)動(dòng)員）中普遍存在。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，男性運(yùn)動(dòng)員中67%對(duì)自己體重不滿意，41%通過(guò)節(jié)食減重，其他運(yùn)動(dòng)員則不同程度地利用增加訓(xùn)練量、使用瀉藥、催吐等手段達(dá)到控體重目的[11]ADDINKYMRREF{9C2D1312-38C2-4076-8534-63ADFD6967A3}1240。以體重分級(jí)的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目中，摔跤運(yùn)動(dòng)員常用極端方式進(jìn)行控體重，據(jù)報(bào)道瀉藥、催吐和過(guò)度訓(xùn)練等手段的使用率達(dá)3%～78%[12]ADDINKYMRREF{9C2D1312-38C2-4076-8534-63ADFD6967A3}1242。一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)8年的膳食與營(yíng)養(yǎng)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)男性運(yùn)動(dòng)員碳水化合物攝入不足，從事按體重分級(jí)或強(qiáng)調(diào)低體重項(xiàng)目的男性運(yùn)動(dòng)員幾乎均存在節(jié)食和低能量供應(yīng)現(xiàn)象[13]ADDINKYMRREF{9C2D1312-38C2-4076-8534-63ADFD6967A3}1237。從事球類或團(tuán)體項(xiàng)目（足球、冰球等）的男性青少年運(yùn)動(dòng)員能量攝入充足，約40～60 kcal/kg[14]ADDINKYMRREF{9C2D1312-38C2-4076-8534-63ADFD6967A3}1238，而從事強(qiáng)調(diào)瘦體重或者控體重項(xiàng)目（如摔跤、柔道、賽馬）運(yùn)動(dòng)員則能量攝入不足或存在營(yíng)養(yǎng)缺乏狀況[15]ADDINKYMRREF{9C2D1312-38C2-4076-8534-63ADFD6967A3}1233。一項(xiàng)針對(duì)青少年男性自行車運(yùn)動(dòng)員的調(diào)查發(fā)現(xiàn)其能量攝入（2300 kcal/day）以及鈣、鐵、VitD和VitB的攝入量均明顯低于膳食推薦量[16]ADDINKYMRREF{9C2D1312-38C2-4076-8534-63ADFD6967A3}1247。男性大學(xué)生中長(zhǎng)跑運(yùn)動(dòng)員每天健康零食攝入量明顯低于球類或團(tuán)體項(xiàng)目運(yùn)動(dòng)員[17]ADDINKYMRREF{9C2D1312-38C2-4076-8534-63ADFD6967A3}1245。一項(xiàng)針對(duì)男性耐力運(yùn)動(dòng)員的調(diào)查結(jié)果指出，即使比賽期間營(yíng)養(yǎng)攝入量基本符合推薦水平，但能量的吸收與利用率仍較低[18]ADDINKYMRREF{9C2D1312-38C2-4076-8534-63ADFD6967A3}1244。

長(zhǎng)期控體重可導(dǎo)致能量供應(yīng)不足、營(yíng)養(yǎng)素和礦物質(zhì)缺乏、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血等而影響健康狀況和運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)，甚至引發(fā)心理疾病——進(jìn)食障礙，包括神經(jīng)性厭食癥、神經(jīng)性貪食癥和非典型性進(jìn)食障礙。Sundgot-Borgen等的大樣本（687名優(yōu)秀運(yùn)動(dòng)員和629名非運(yùn)動(dòng)員對(duì)照）流行病學(xué)調(diào)查證實(shí)，運(yùn)動(dòng)員進(jìn)食障礙發(fā)生率為8%，而非運(yùn)動(dòng)員只有0.5%；從事強(qiáng)調(diào)瘦體重的男性運(yùn)動(dòng)員進(jìn)食障礙發(fā)生率（12.9%）明顯低于從事其他項(xiàng)目（4.6%）[19]ADDINKYMRREF{9C2D1312-38C2-4076-8534-63ADFD6967A3}1243。因此從事強(qiáng)調(diào)瘦體重的男性運(yùn)動(dòng)員進(jìn)食障礙發(fā)生率是非運(yùn)動(dòng)員的25.8倍（12.9%/0.5%），這與針對(duì)女性運(yùn)動(dòng)員的數(shù)據(jù)基本一致。Chapman等的Meta-分析指出，與其他控體重項(xiàng)目相比，只有摔跤運(yùn)動(dòng)員進(jìn)食障礙發(fā)病率顯著高于非運(yùn)動(dòng)員[20]ADDINKYMRREF{9C2D1312-38C2-4076-8534-63ADFD6967A3}1241。Ferrand等針對(duì)42名男性優(yōu)秀自行車運(yùn)動(dòng)員的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，超過(guò)57%的運(yùn)動(dòng)員EAT-26（進(jìn)食障礙量表）評(píng)分超過(guò)20[21]ADDINKYMRREF{9C2D1312-38C2-4076-8534-63ADFD6967A3}1239。進(jìn)食障礙可進(jìn)一步加重低能量供應(yīng)，形成惡性循環(huán)。需要強(qiáng)調(diào)的是，運(yùn)動(dòng)員中非典型性進(jìn)食障礙發(fā)生率較高，后者被認(rèn)為是進(jìn)食障礙的亞臨床狀態(tài)，若不及時(shí)治療將發(fā)展成為完全意義的進(jìn)食障礙。值得一提的是，雖然男性進(jìn)食障礙患病率較低（運(yùn)動(dòng)員進(jìn)食障礙90%～95%為女性），而一旦發(fā)生精神疾病其負(fù)擔(dān)更重（尤其是抑郁），且接受心理醫(yī)療服務(wù)的機(jī)會(huì)更少，易延誤治療，因此早期有效篩查與干預(yù)具有重要意義[22]ADDINKYMRREF{9C2D1312-38C2-4076-8534-63ADFD6967A3}1525。

2.2 低促性腺素性性功能減退癥

下丘腦-垂體-性腺（hypothalamic-pituitary-gonadal，HPG）軸對(duì)于維持生殖、免疫和肌肉骨骼系統(tǒng)功能具有重要作用。下丘腦通過(guò)釋放促性腺激素釋放激素（gonadotropin-releasing hormone，GnRH）調(diào)控腺垂體黃體生成素（luteinizing hormone，LH）和卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH）的分泌，進(jìn)而影響睪丸功能。FSH促進(jìn)睪丸上皮細(xì)胞（Sertoli細(xì)胞）的生精作用，LH則刺激間質(zhì)細(xì)胞（Leydig細(xì)胞）合成和分泌睪酮。女性運(yùn)動(dòng)員由于營(yíng)養(yǎng)不良可發(fā)生功能性下丘腦性閉經(jīng)[23]ADDINKYMRREF{9C2D1312-38C2-4076-8534-63ADFD6967A3}1248，月經(jīng)紊亂（月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)）容易判斷，但是少數(shù)出現(xiàn)黃體期缺陷和無(wú)排卵性月經(jīng)則較難識(shí)別[23]ADDINKYMRREF{9C2D1312-38C2-4076-8534-63ADFD6967A3}1248。而男性生殖功能異常往往缺乏客觀臨床表現(xiàn)，一般采用HPG軸某些性激素（LH、FSH和睪酮）的變化或精液分析間接反映[24]ADDINKYMRREF{9C2D1312-38C2-4076-8534-63ADFD6967A3}1249，因此評(píng)估男性生殖功能更為復(fù)雜。

低能量供應(yīng)和過(guò)度訓(xùn)練是HPG軸功能紊亂的主要原因。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，高水平耐力運(yùn)動(dòng)員安靜時(shí)血清睪酮水平偏低（約下降10%～30%），進(jìn)行高強(qiáng)度抗阻訓(xùn)練期間睪酮水平出現(xiàn)一過(guò)性降低，控體重期間睪酮下降最明顯，個(gè)別運(yùn)動(dòng)員由于皮下脂肪含量過(guò)低（<5%）以及心理應(yīng)激（恐懼訓(xùn)練、害怕受傷等）亦可出現(xiàn)低睪酮血癥[25]ADDINKYMRREF{A1B87CEC-871D-4DCF-ADCA-37F27FFA21B1}40。Roberts等報(bào)道，男性長(zhǎng)跑運(yùn)動(dòng)員過(guò)度訓(xùn)練后睪酮水平下降40%，精子數(shù)量降低43%，調(diào)整訓(xùn)練負(fù)荷后3個(gè)月才逐漸恢復(fù)正常[24]ADDINKYMRREF{9C2D1312-38C2-4076-8534-63ADFD6967A3}1249。Vaamonde等證實(shí)，反復(fù)力竭運(yùn)動(dòng)后血清LH和FSH含量明顯下降[26]ADDINKYMRREF{9C2D1312-38C2-4076-8534-63ADFD6967A3}1526。因此推測(cè)血清睪酮水平下降可能與HPG軸的中樞（神經(jīng)系統(tǒng)）抑制和外周（睪丸）抑制兩方面原因有關(guān)。在Wheeler等的研究中，睪酮下降同時(shí)不伴有LH和FSH的變化，提示過(guò)度訓(xùn)練可直接抑制性腺功能[27]ADDINKYMRREF{9C2D1312-38C2-4076-8534-63ADFD6967A3}1527。由于抑制HPG軸功能可導(dǎo)致青春期發(fā)育延遲、性功能障礙甚至不育，因此今后的研究應(yīng)探索HPG軸功能及時(shí)恢復(fù)的方法（包括藥物及非藥物手段）。有研究發(fā)現(xiàn)，男性禁食過(guò)程中給予重組瘦素可維持HPG軸功能，提示瘦素在能量供應(yīng)不足時(shí)對(duì)內(nèi)分泌系統(tǒng)起保護(hù)作用[28]ADDINKYMRREF{9C2D1312-38C2-4076-8534-63ADFD6967A3}1519。

運(yùn)動(dòng)員常出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)性貧血，其原因與長(zhǎng)期訓(xùn)練誘導(dǎo)血漿容量增加導(dǎo)致血液稀釋有關(guān)，而非紅細(xì)胞生成減少或者慢性失血造成的，因此屬于假性貧血。真性貧血的發(fā)生率較低，其中鐵缺乏最常見(jiàn)，而低睪酮血癥則是貧血較為罕見(jiàn)的原因。研究發(fā)現(xiàn)，老年人、代謝綜合癥以及男性性腺功能減退患者常發(fā)生貧血[29-30]ADDINKYMRREF{A1B87CEC-871D-4DCF-ADCA-37F27FFA21B1}41，{A1B87CEC-871D-4DCF-ADCA-37F27FFA21B1}42。在Korsten-Reck等的病例報(bào)道中，合并低睪酮血癥和貧血的男性運(yùn)動(dòng)員在排除缺鐵性貧血、巨幼紅細(xì)胞性貧血、胃腸道慢性失血、吸收不良以及造血系統(tǒng)疾病后，給予性激素替代療法后貧血得以糾正，進(jìn)一步證實(shí)了雄激素與貧血的關(guān)系[5]ADDINKYMRREF{9C2D1312-38C2-4076-8534-63ADFD6967A3}1536?？伢w重、大負(fù)荷訓(xùn)練以及能量供應(yīng)不足等因素協(xié)同作用導(dǎo)致HPG軸功能紊亂，進(jìn)而引起性腺功能減退和貧血[25]ADDINKYMRREF{A1B87CEC-871D-4DCF-ADCA-37F27FFA21B1}40。雖然低促性腺素性性功能減退癥在男性運(yùn)動(dòng)員較為少見(jiàn)，但對(duì)于從事強(qiáng)調(diào)低體重項(xiàng)目、使用控體重手段或合并進(jìn)食障礙的運(yùn)動(dòng)員若發(fā)生貧血，在考慮營(yíng)養(yǎng)學(xué)因素同時(shí)應(yīng)排除HPG軸功能障礙[5-6]ADDINKYMRREF{9C2D1312-38C2-4076-8534-63ADFD6967A3}1537，{9C2D1312-38C2-4076-8534-63ADFD6967A3}1536。

2.3 低骨密度

不同性別運(yùn)動(dòng)員均需要維持峰值骨量和最佳骨強(qiáng)度以承受訓(xùn)練負(fù)荷的沖擊并預(yù)防骨折的發(fā)生。影響骨代謝的因素包括遺傳、環(huán)境和行為方式（如飲食和運(yùn)動(dòng)等）。男性13～15歲時(shí)骨量增長(zhǎng)速度最快，一般在20歲左右達(dá)到骨量峰值。青春期骨骼正處于發(fā)育階段，若各種原因造成骨密度下降則可能導(dǎo)致峰值骨量降低甚至將來(lái)發(fā)生骨質(zhì)疏松和骨折。

由于運(yùn)動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的應(yīng)力有助于成骨作用，因此從事高沖擊性項(xiàng)目的運(yùn)動(dòng)員骨礦含量和骨密度均高于非運(yùn)動(dòng)員。但調(diào)查發(fā)現(xiàn)，諸多成年耐力運(yùn)動(dòng)員（如長(zhǎng)跑）骨密度并未升高甚至低于平均水平（Z值≤-1）（注：Z值為測(cè)得的骨密度值與同年齡、同性別、同種族正常人群骨密度相比較得到的標(biāo)準(zhǔn)校正值）。流行病學(xué)調(diào)查證實(shí)，從事低沖擊性負(fù)荷項(xiàng)目或強(qiáng)調(diào)低體重的運(yùn)動(dòng)員發(fā)生低骨密度、骨量減少甚至骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)性增加[31]ADDINKYMRREF{9C2D1312-38C2-4076-8534-63ADFD6967A3}1516。Dolan等發(fā)現(xiàn)，男子賽馬運(yùn)動(dòng)員骨密度明顯低于拳擊運(yùn)動(dòng)員[32]ADDINKYMRREF{A1B87CEC-871D-4DCF-ADCA-37F27FFA21B1}44。若將Z值≤-1作為低骨密度的截?cái)嘀担?9%～40%男性青少年長(zhǎng)跑運(yùn)動(dòng)員低于此閾值[31]ADDINKYMRREF{9C2D1312-38C2-4076-8534-63ADFD6967A3}1516。Tenforde等發(fā)現(xiàn)，體重指數(shù)（body mass index，BMI）≤17.5 kg/m2的男性青少年耐力運(yùn)動(dòng)員骨密度Z值≤-1，提示低BMI是骨密度下降以及骨應(yīng)力性損傷的重要危險(xiǎn)因素[31]ADDINKYMRREF{9C2D1312-38C2-4076-8534-63ADFD6967A3}1516。雖然男子運(yùn)動(dòng)員低BMD的流行病學(xué)特點(diǎn)尚不清楚，但目前的研究提示，從事耐力項(xiàng)目以及按體重分級(jí)項(xiàng)目的運(yùn)動(dòng)員骨健康受損發(fā)病率較高。

除訓(xùn)練因素外，低能量供應(yīng)和內(nèi)分泌功能失調(diào)同樣可影響骨骼的健康狀態(tài)。從事強(qiáng)調(diào)瘦體重項(xiàng)目的運(yùn)動(dòng)員發(fā)生低骨密度甚至骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)性增加。“女性運(yùn)動(dòng)員三聯(lián)征”患者性激素（如雌二醇）水平低下并導(dǎo)致骨密度下降。同樣，男性運(yùn)動(dòng)員睪酮及其他性激素水平降低亦可引發(fā)低骨密度。長(zhǎng)跑運(yùn)動(dòng)員在大強(qiáng)度訓(xùn)練同時(shí)進(jìn)行能量限制，結(jié)果發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物I型膠原N-末端前肽和胰島素樣生長(zhǎng)因子1分別下降了15%和17%，而能量平衡的對(duì)照組則均無(wú)顯著性變化[33]ADDINKYMRREF{A1B87CEC-871D-4DCF-ADCA-37F27FFA21B1}45，提示能量平衡對(duì)于保持骨量具有重要意義。男子賽馬運(yùn)動(dòng)員骨密度較低可能與為維持低體重而采取各種限食手段有關(guān)[32]ADDINKYMRREF{A1B87CEC-871D-4DCF-ADCA-37F27FFA21B1}44。Misra等發(fā)現(xiàn)，患神經(jīng)性厭食的男性脊柱、髖骨、股骨頸以及全身骨密度降低，骨形成和骨吸收標(biāo)志物檢測(cè)顯示骨轉(zhuǎn)換率下降[34]ADDINKYMRREF{A1B87CEC-871D-4DCF-ADCA-37F27FFA21B1}46。運(yùn)動(dòng)負(fù)荷與內(nèi)分泌對(duì)骨健康的影響尚未完全闡明。例如，睪酮水平并不一定與骨密度存在關(guān)聯(lián)，MacDougall等發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)跑運(yùn)動(dòng)員血清睪酮處于正常水平而骨密度低下，可能與血睪酮對(duì)訓(xùn)練產(chǎn)生適應(yīng)以及未進(jìn)行縱向追蹤有關(guān)[35]ADDINKYMRREF{A1B87CEC-871D-4DCF-ADCA-37F27FFA21B1}47。優(yōu)秀男子賽艇運(yùn)動(dòng)員血睪酮低下而骨密度正常，可能是機(jī)械應(yīng)力對(duì)于骨骼的積極作用超過(guò)了激素抑制帶來(lái)的負(fù)面效應(yīng)[36]ADDINKYMRREF{A1B87CEC-871D-4DCF-ADCA-37F27FFA21B1}48。

由于骨密度下降，男性運(yùn)動(dòng)員在訓(xùn)練中易出現(xiàn)骨應(yīng)力性損傷（多為應(yīng)力性骨折），且常為“男性運(yùn)動(dòng)員三聯(lián)征”的首發(fā)癥狀。若就診時(shí)只考慮應(yīng)力性骨折則易忽略“三聯(lián)征”中其他組分而造成漏診，從而延誤治療、影響患者的健康水平和運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)。因此從事按體重分級(jí)或強(qiáng)調(diào)低體重項(xiàng)目的男性運(yùn)動(dòng)員若反復(fù)發(fā)生骨應(yīng)力性損傷，往往預(yù)示其很可能同時(shí)合并有飲食、內(nèi)分泌等方面的問(wèn)題，必要時(shí)追查性激素水平和骨密度[31]。

3 “男性運(yùn)動(dòng)員三聯(lián)征”各組分的相互關(guān)系與動(dòng)態(tài)變化過(guò)程

圖1揭示了“男性運(yùn)動(dòng)員三聯(lián)征”中每個(gè)組分（臨床征象）的動(dòng)態(tài)變化過(guò)程。圖1右上角和左下角的三角形分別代表健康狀態(tài)和病理狀態(tài)。“男性運(yùn)動(dòng)員三聯(lián)征”中每個(gè)組分可被認(rèn)為是一個(gè)臨床結(jié)局，每個(gè)臨床結(jié)局演變過(guò)程中相互聯(lián)系，且均有一個(gè)介于健康和疾病之間較寬的過(guò)渡譜帶。圖1中兩個(gè)三角形之間的雙向箭頭表示在健康與病理中間過(guò)渡狀態(tài)時(shí)的能量供應(yīng)、HPG軸功能和骨密度。輕、中度能量供應(yīng)減少可能輕度抑制HPG軸功能及性激素分泌，隨之骨量逐漸流失，但不足以影響骨密度降低到病理水平，此時(shí)機(jī)體處于亞臨床功能紊亂狀態(tài)。隨著運(yùn)動(dòng)員飲食和訓(xùn)練負(fù)荷的變化，其能量供應(yīng)、HPG軸功能和骨密度沿著過(guò)渡范圍在不同方向變化。若及時(shí)發(fā)現(xiàn)并及早干預(yù)，亞臨床狀態(tài)有可能逐漸恢復(fù)至健康水平；若能量供應(yīng)進(jìn)一步減少，加之過(guò)度訓(xùn)練，亞臨床狀態(tài)則將演變?yōu)椴±頎顟B(tài)。

“男性運(yùn)動(dòng)員三聯(lián)征”各組分中，低能量供應(yīng)是核心，可導(dǎo)致內(nèi)分泌（HPG軸）功能紊亂和骨密度下降，雄激素水平下降又可造成骨密度降低。因此盡管“三聯(lián)征”各組分相對(duì)獨(dú)立，但又相互關(guān)聯(lián)并以連鎖的形式出現(xiàn)，對(duì)身心健康造成潛在的、甚至是不可逆轉(zhuǎn)的作用，同時(shí)對(duì)運(yùn)動(dòng)能力和運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響[25]。

4 “男性運(yùn)動(dòng)員三聯(lián)征”的診療與預(yù)防措施

在“男性運(yùn)動(dòng)員三聯(lián)征”診療中需要注意幾點(diǎn)：第一，針對(duì)低能量供應(yīng)狀態(tài)，ACSM建議具有運(yùn)動(dòng)營(yíng)養(yǎng)學(xué)專業(yè)背景的注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)運(yùn)動(dòng)員營(yíng)養(yǎng)評(píng)估結(jié)果（進(jìn)食障礙問(wèn)卷、身體成分、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)以及相關(guān)血液生化檢查）結(jié)合從事的運(yùn)動(dòng)專項(xiàng)以及訓(xùn)練負(fù)荷提出營(yíng)養(yǎng)膳食的改進(jìn)和調(diào)整建議[8]。第二，當(dāng)運(yùn)動(dòng)員出現(xiàn)“三聯(lián)征”某個(gè)組分時(shí)，應(yīng)當(dāng)對(duì)其他組分同時(shí)進(jìn)行評(píng)估。第三，針對(duì)“男性運(yùn)動(dòng)員三聯(lián)征”應(yīng)采取綜合干預(yù)手段，涉及的人員團(tuán)隊(duì)包括臨床醫(yī)師、注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師和心理健康醫(yī)師；在專業(yè)運(yùn)動(dòng)隊(duì)和部隊(duì)，隊(duì)醫(yī)/軍醫(yī)應(yīng)具備“男性運(yùn)動(dòng)員三聯(lián)征”（包括進(jìn)食障礙）相關(guān)背景知識(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并早期干預(yù)。第四，低能量供應(yīng)和過(guò)度訓(xùn)練是“男性運(yùn)動(dòng)員三聯(lián)征”的主要原因，因此治療的首要原則是合理營(yíng)養(yǎng)和調(diào)整訓(xùn)練負(fù)荷（即病因治療），切勿只著眼于對(duì)癥治療（如糾正貧血、治療應(yīng)力性骨折）；此外臨床上對(duì)于低促性腺素性性功能減退癥患者常采用性激素替代療法，但這些藥物均已被IOC禁用，因此不適于調(diào)整運(yùn)動(dòng)員的低睪酮血癥（若確需治療用，須向奧委會(huì)和單項(xiàng)聯(lián)合會(huì)報(bào)批備案），可使用具有調(diào)節(jié)HPG軸功能的補(bǔ)益中藥等進(jìn)行調(diào)理。第五，“男性運(yùn)動(dòng)員三聯(lián)征”治療與重返訓(xùn)練的建議與指南尚未發(fā)布，目前尚無(wú)證據(jù)表明“女性運(yùn)動(dòng)員三聯(lián)征”管理和治療指南可適用于“男性運(yùn)動(dòng)員三聯(lián)征”，因此應(yīng)慎重將女性運(yùn)動(dòng)員的數(shù)據(jù)和結(jié)論直接應(yīng)用于男性[8]ADDINKYMRREF{9C2D1312-38C2-4076-8534-63ADFD6967A3}1522。

“男性運(yùn)動(dòng)員三聯(lián)征”重在預(yù)防，其措施至少包括（但不限于）以下三個(gè)方面：第一，對(duì)飲食和訓(xùn)練樹(shù)立健康的理念并形成健康的行為方式對(duì)于預(yù)防和改善“男性運(yùn)動(dòng)員三聯(lián)征”至關(guān)重要，建議青少年每天應(yīng)攝入1 000～1 500 mg鈣及10～12.5 μg維生素D[37]ADDINKYMRREF{9C2D1312-38C2-4076-8534-63ADFD6967A3}1533，通過(guò)合理膳食與訓(xùn)練提高運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)既是運(yùn)動(dòng)員的主要目的，同時(shí)又可激勵(lì)其形成健康的飲食習(xí)慣。第二，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，自1970年至2006年，世界高水平滑雪運(yùn)動(dòng)員BMI下降約4 kg/m2，鑒于此國(guó)際滑雪聯(lián)合會(huì)縮短了滑雪比賽距離[38]ADDINKYMRREF{9C2D1312-38C2-4076-8534-63ADFD6967A3}1518，其他各體育單項(xiàng)聯(lián)合會(huì)也應(yīng)修訂競(jìng)賽規(guī)則以減少運(yùn)動(dòng)員不健康的控體重行為。第三，相關(guān)管理機(jī)構(gòu)可通過(guò)增加醫(yī)療投入以及健康教育等方式達(dá)到運(yùn)動(dòng)員健康促進(jìn)的目的。

5 結(jié)論、建議與展望

“男性運(yùn)動(dòng)員三聯(lián)征”臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，易誤診漏診。從事按體重分級(jí)或強(qiáng)調(diào)低體重項(xiàng)目的男性運(yùn)動(dòng)員若以反復(fù)發(fā)作的骨應(yīng)力性損傷為首發(fā)癥狀，特別是合并相關(guān)危險(xiǎn)因素（如BMI≤17.5 kg/m2、使用控體重手段等）以及非特異性癥狀（疲勞、貧血、性功能減退、過(guò)度訓(xùn)練綜合征等）時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步追查營(yíng)養(yǎng)狀況、HPG軸功能和骨密度。為降低“男性運(yùn)動(dòng)員三聯(lián)征”對(duì)參訓(xùn)者身心健康與運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)造成的不良影響，積極采取預(yù)防措施，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療尤為必要。

鑒于“男性運(yùn)動(dòng)員三聯(lián)征”流行病學(xué)特征、臨床特點(diǎn)以及診治方案等方面尚存在空白，今后應(yīng)展開(kāi)大樣本、多中心臨床研究，倡導(dǎo)使用具有循證依據(jù)的有效方法開(kāi)展科學(xué)干預(yù)，制定基于臨床證據(jù)的治療策略，以促進(jìn)患者及早康復(fù)并重返訓(xùn)練場(chǎng)。同時(shí)在預(yù)防層面上，提倡早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)和持續(xù)支持原則，強(qiáng)調(diào)病因?qū)W干預(yù)的重要性，積極探尋“三聯(lián)征”各組分的影響因素（危險(xiǎn)因素），制定早期篩查與診斷的方法手段，以避免對(duì)運(yùn)動(dòng)員身心健康造成不可逆轉(zhuǎn)的影響，進(jìn)而減少運(yùn)動(dòng)傷病的發(fā)生率與復(fù)發(fā)率，最終提高訓(xùn)練效果與運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)。

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