神經(jīng)內(nèi)鏡與鎖孔顯微治療基底節(jié)腦出血的療效對比研究

盧樂年 許小兵 駱實 鄭大海 容耔耘 林發(fā)牧 柯以銓

腦出血是由高血壓、糖尿病、高血脂、血管老化等非外傷腦血管病變因素，在情緒激動、突然用力等情況下，造成腦實質(zhì)血管內(nèi)破裂出血而發(fā)病。發(fā)病率約占腦卒中的20%～30%，急性期病死率高達35%，而其中，以基底節(jié)區(qū)腦出血最為常見，穿行其中的感覺纖維、運動纖維及視輻射是基底節(jié)腦出血后易損傷的結構，多數(shù)幸存者易遺留認知障礙、運動障礙、語言吞咽障礙等后遺癥，預后較差[1,2]。外科手術可快速清除血腫，解除機械壓迫，降低顱內(nèi)壓，避免腦疝形成，且減少血腫分解所產(chǎn)生的化學性損害，利于腦神經(jīng)功能恢復，是腦出血的主要治療手段[3,4]。目前臨床上常采用的手術方式包括神經(jīng)內(nèi)鏡手術和鎖孔顯微鏡手術[5]。然而，臨床關于神經(jīng)內(nèi)鏡手術和鎖孔顯微手術對治療腦出血患者的療效及安全性尚未達成一致，基于此，本研究將神經(jīng)內(nèi)鏡、鎖孔顯微手術應用于基底節(jié)腦出血患者，并研究其預后及安全性，現(xiàn)將研究結果報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取南方醫(yī)科大學順德醫(yī)院神經(jīng)外科自2015年1月至2016年12月收治的基底節(jié)腦出血患者62例，根據(jù)手術方案不同分為內(nèi)鏡組與鎖孔組。其中內(nèi)鏡組35例，男性21例，女性14例；年齡39～78歲，平均（60.18±11.02）歲；出血量 33～75 mL，平均（51.06±8.01）mL；GCS 評分：3～8 分（8 例）、9～12 分（11例）、≥13分（16例）；起病距手術平均時間（471.23±66.42）min。 鎖孔組 27 例，男性 17 例，女性10 例；年齡 37～76 歲，平均（59.87±10.97）歲；出血量32～73 mL，平均（50.85±7.74）mL；GCS 評分：3～8 分（7 例）、9～12 分（8 例）、≥13 分（12 例）；起病距手術平均時間（554.32±78.62）min。2 組患者性別、術前血腫量、年齡、GCS評分、起病距手術時間等差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

二、納入與排除標準

納入標準：符合《神經(jīng)病學》中腦出血診斷標準，存在高血壓病史，且經(jīng)頭顱CT、MRI掃描證實為基底節(jié)腦出血，且既往無腦卒中病史；出血量≥30 mL；發(fā)病至入院手術時間≤24 h；簽署手術知情同意書；無手術禁忌證[6]。排除標準：凝血功能障礙者、腦腫瘤、動脈瘤等其他原因引起的繼發(fā)性腦出血者；術前出現(xiàn)呼吸衰竭、術前腦疝者；術后患方中斷治療或出院后失訪者；術前存在神經(jīng)系統(tǒng)疾病影響神經(jīng)功能評分者。

三、方法

1.內(nèi)鏡組：行神經(jīng)內(nèi)鏡治療，采用KARL STORZ（Germany）神經(jīng)內(nèi)鏡系統(tǒng)，觀察鏡視角為 30°，工作鏡視角為0°。取平臥位，常規(guī)靜脈復合麻醉，頭偏向健側45°，以頭部CT檢查血腫最大最厚處為穿刺中心，采用顱骨鉆作一直切口，銑刀銑削直徑約2.5 cm小骨瓣，切開硬腦膜，對局部皮層及腦組織進行電凝。用神經(jīng)內(nèi)鏡外鞘穿刺，開通手術操作通路，內(nèi)鏡輔助下依據(jù)由深部到淺部的原則清除腦內(nèi)血腫，逐步外撤工作通道，以吸引器清除殘留血腫，雙極電凝制止動脈出血，少量出血可用明膠海綿壓迫止血。血腫腔內(nèi)留置引流管，撤出手術器械，回納骨瓣，縫合頭皮完成手術。

取冠狀縫前2.0 cm，旁開中線3.5 cm，標記長約3～5 cm的頭皮直切口，顯露顱骨后鉆骨孔1枚，用銑刀擴大形成直徑約2～3 cm的骨窗，剪開硬腦膜。電凝局部皮層腦組織并稍作切開，采用自制內(nèi)鏡導引器，根據(jù)術前CT血腫定位方向，先以較細穿刺器穿刺，到達理想穿刺深度后拔出內(nèi)芯，接注射器抽吸血腫使顱內(nèi)壓下降，置入透明的內(nèi)鏡導引建立內(nèi)鏡工作通道，撤出穿刺器。在內(nèi)鏡直視下清除血腫，術中小的出血，可用金屬吸引器吸住出血部位，單極電刀緊貼金屬吸引器管進行電凝止血。血腫腔壁覆蓋止血紗布，血腫腔放置引流管，還納并固定骨瓣，逐層縫合皮膚切口。

2.鎖孔組：行顯微手術治療，常規(guī)靜脈復合麻醉，取平臥位，根據(jù)CT檢查結果，選取擴大翼點或改良翼點入路，顯微鏡觀察下經(jīng)外側裂或在血腫最淺處對腦皮層造瘺抵達血腫腔。顯露并清除血腫，雙極電凝制止動脈出血，少量滲血可用明膠海綿壓迫止血。顯微鏡觀察，無活動性出血后適當升高血壓，止血效果良好后修復硬腦膜，根據(jù)患者病情，適當去掉或復位骨瓣，硬腦膜下留置引流管，縫合頭皮完成手術。

患者取頭偏向健側仰臥位，根據(jù)血腫部位確定手術切口位置，標記長約5 cm弧形切口，顯露顱骨后鉆骨孔1枚，用銑刀擴大形成約3.0 cm×3.0 cm大小的骨窗，剪開硬腦膜。顯微鏡下分離腦溝、側裂或切開皮層長約1.5 cm。腦壓板牽開腦組織并進入血腫腔，清除血腫，活動性出血點以雙凝準確電凝止血。血腫腔壁貼敷止血紗布，血腫腔內(nèi)放置引流管，還納并固定骨瓣，逐層縫合皮膚。

四、觀察指標

（1）比較2組手術用時、術中失血量、血腫清除率、住院時間等手術相關指標情況。血腫清除率=（術前顱內(nèi)血腫體積-術后顱內(nèi)血腫體積）/術前顱內(nèi)血腫體積×100%。（2）術前及術后7 d采用GCS量表從睜眼反應、肢體運動、語言反應3方面評估2組意識障礙狀況（3～15分，分值越高意識障礙越輕）[7]；（3）術后6個月采用日常生活能力（activity of daily living，ADL）量表評估2組預后情況，共分為5級：Ⅰ級：輕度缺陷，可能正常生活及工作；Ⅱ級：日常基本生活可自理，但工具性生活需他人幫助；Ⅲ級：部分日?；旧罴肮ぞ咝陨钚杷藥椭?；Ⅳ級：全部日常基本生活及工具性生活均需他人幫助；Ⅴ級：植物生存或病死[8]；（4）比較2組并發(fā)癥發(fā)生情況。

五、統(tǒng)計學分析

采用SPSS22.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，手術時間、術中失血、住院時間、血腫清除率等計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗，并發(fā)癥發(fā)生率等計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，臨床預后ADL評分、術前術后GCS評分的等級資料采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、2組患者手術相關指標的比較

內(nèi)鏡組的手術時間、住院時間均短于鎖孔組，術中失血量少于鎖孔組，血腫清除率高于鎖孔組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表 1）。

表1 比較2組患者手術相關指標情況（±s）

表1 比較2組患者手術相關指標情況（±s）

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二、2組患者ADL評分比較

2組患者ADL評分等級秩和檢驗比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表 2），內(nèi)鏡組相比鎖孔組正秩和（14）大于負秩和（6），說明內(nèi)鏡組患者臨床預后優(yōu)于鎖孔組。

三、2組患者GCS評分比較

術前2組患者GCS評分等級比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后7 d內(nèi)鏡組GCS評分等級優(yōu)于鎖孔組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表 3）。

表2 2組患者ADL評分等級對比[例（%）]

表3 2組患者術前、術后GCS評分對比[例（%）]

四、2組患者術后并發(fā)癥情況比較

內(nèi)鏡組的并發(fā)癥發(fā)生率（5.71%）均低于鎖孔組（29.63%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表 4）。

表4 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

五、2組患者術前、術后1周頭顱CT影像圖比較

術前CT示：內(nèi)鏡組患者右側基底節(jié)腦出血，鎖孔組患者左側基底節(jié)腦出血，2組患者出血量相當，GCS評分均為6分。術后1周復查CT示：2組患者血腫均已吸收完全，術區(qū)仍有水腫，但內(nèi)鏡組較鎖孔組術區(qū)及術周腦組織的損傷程度更小，且GCS評分高（12/10）（圖 1）。

討 論

腦出血多發(fā)于伴有長期高血壓動脈粥樣硬化疾病人群，是神經(jīng)外科常見危急重癥之一，在幾分鐘、數(shù)小時內(nèi)可出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高及肢體功能障礙，致殘致死率極高。以鎖孔顯微手術、神經(jīng)內(nèi)鏡手術為主流的外科手術能夠快速清除血腫、有效止血，可減輕血腫或繼發(fā)性出血對患者周圍腦組織及神經(jīng)造成的損傷，同時可降低顱內(nèi)壓，以緩解顱內(nèi)高壓引起的全腦損害[9,10]。相較于傳統(tǒng)術式，鎖孔顯微鏡及神經(jīng)內(nèi)鏡技術等微創(chuàng)術式在腦出血治療中的應用均表現(xiàn)出用時短、創(chuàng)傷小、出血量小等優(yōu)勢，但在基底節(jié)腦出血的手術治療中對這兩種術式的選擇仍有爭論[11-13]。

圖1 內(nèi)鏡組與鎖孔組患者術前術后的頭顱CT圖

本研究結果可知，內(nèi)鏡組手術用時、住院時間均短于鎖孔組，術中失血量少于鎖孔組，血腫清除率高于鎖孔組，術后7 d GCS評分等級優(yōu)于鎖孔組，提示與鎖孔顯微手術相比，神經(jīng)內(nèi)鏡治療基底節(jié)腦出血患者，可縮短手術用時、住院時間，減少術中失血量，提高血腫清除率。其原因為鎖孔顯微鏡無法進入病灶深部，為暴露術野，需廣泛顯露牽拉腦組織，且隨著病灶深度增加，術野照明減弱，因此無法有效止血，造成手術用時長、術中失血量多。鎖孔顯微鏡手術過程中對患者機體造成的二次創(chuàng)傷較大，致使住院時間延長，預后效果稍差。而神經(jīng)內(nèi)鏡手術雖需要建立工作通道到達病灶深處，但鏡身纖細，因此創(chuàng)傷較小，同時具有多方位視角及近距離照明，手術視野更清晰，精細化程度更高，可清除死角區(qū)域血腫，血腫清除率高，有利于術后恢復。且本研究中，內(nèi)鏡組并發(fā)癥發(fā)生率低于鎖孔組，且預后效果優(yōu)于鎖孔組，提示與鎖孔顯微手術相比，神經(jīng)內(nèi)鏡治療基底節(jié)腦出血效果更為滿意，可降低并發(fā)癥發(fā)生率低，具有較高安全性。有研究表明，對于腦出血患者來說，除腦部因素外，全身并發(fā)癥尤其是肺部感染是造成患者病死主要因素[14,15]。本研究內(nèi)鏡組未出現(xiàn)院內(nèi)獲得性肺炎，而鎖孔組出現(xiàn)3例院內(nèi)獲得性肺炎，其他并發(fā)癥發(fā)生率也更高，影響患者術后的恢復，加之鎖孔顯微手術對機體損傷較大，進一步影響術后恢復。但因考慮到影響患者術后生活質(zhì)量的制約因素較多，本研究未對2組術后生活質(zhì)量進行研究，今后有待進一步深入研究并驗證補充。

綜上所述，與鎖孔顯微手術相比，神經(jīng)內(nèi)鏡治療基底節(jié)腦出血預后效果更滿意，可縮短手術用時、住院時間，減少術中失血量，提高血腫清除率，降低并發(fā)癥發(fā)生率，安全性較高，值得推廣。