超早期行血管內(nèi)栓塞術(shù)聯(lián)合持續(xù)性腰大池引流術(shù)治療高級(jí)別動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的預(yù)后分析

周根 鄧東風(fēng) 董斌 張緒新 李彥釗

動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）是一種致死和致殘率較高且治療困難的疾病，會(huì)給社會(huì)和家庭帶來(lái)沉重的打擊[1]。aSAH分級(jí)使用Hunt-Hess分級(jí)法，級(jí)別越高，患者預(yù)后越差。高級(jí)別aSAH（Hunt-HessⅣ～Ⅴ級(jí)）占所有aSAH的20%～30%，病死率可高達(dá)60%～90%[2-4]。目前高級(jí)別aSAH患者病情危重，并發(fā)腦積水、腦梗死易導(dǎo)致神經(jīng)功能長(zhǎng)期受損、智力下降、癱瘓甚至死亡[5]。此外遲發(fā)型腦血管痙攣發(fā)生率可高達(dá)70%，其中17%～40%可造成神經(jīng)功能損傷[6,7]。本研究回顧性分析超早期（＜24 h）行血管內(nèi)栓塞術(shù)聯(lián)合持續(xù)性腰大池引流術(shù)的療效及持續(xù)性腰大池引流術(shù)對(duì)轉(zhuǎn)歸的影響，以期減少腦血管痙攣、腦積水及腦梗死等并發(fā)癥的發(fā)生，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選擇大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院神經(jīng)外科自2014年1月至2017年12月收治的Hunt-HessⅣ～Ⅴ級(jí)高級(jí)別aSAH患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)頭頸部血管CTA或DSA明確診斷為自發(fā)性aSAH；（2）術(shù)前 Hunt-Hess分級(jí)Ⅳ～Ⅴ級(jí)；（3）發(fā)病時(shí)間＜24 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：外傷性動(dòng)脈瘤破裂、合并腦血管畸形或煙霧病、伴有嚴(yán)重心肺疾病或者多器官功能衰竭、伴有凝血功能障礙。

二、影像學(xué)檢查

所有患者入院急診建立輸液通道、維持生命體征平穩(wěn)后均行頭頸部腦血管檢查，包括頭頸部血管CTA、DSA檢查。根據(jù)患者的年齡、動(dòng)脈瘤瘤頸大小和動(dòng)脈瘤位置、Hunt-Hess分級(jí)，將患者進(jìn)行分組。

三、治療方法

A組：經(jīng)股動(dòng)脈穿刺置入導(dǎo)管，選擇合適的彈簧圈置入囊狀動(dòng)脈瘤內(nèi)進(jìn)行栓塞或支架輔助下行彈簧圈栓塞治療，并術(shù)后在L3-4間隙置入腰大池引流管[8]。抬高引流管至耳屏上10 cm，控制引流量為250～300 mL；引流至腦脊液常規(guī)、生化正?；蚪咏Ｖ蛋喂?。術(shù)后給予持續(xù)吸氧、止血、抑酸、抗感染、清除氧自由基、尼莫地平抗血管痙攣。依照患者的生化檢查及血?dú)夥治鼍S持內(nèi)循環(huán)穩(wěn)定。B組：經(jīng)股動(dòng)脈穿刺置入導(dǎo)管，選擇合適的彈簧圈置入囊狀動(dòng)脈瘤內(nèi)進(jìn)行栓塞或支架輔助下行彈簧圈栓塞治療，術(shù)后治療與A組相同。

四、評(píng)價(jià)指標(biāo)

根據(jù)術(shù)后CT、TCD及臨床癥狀，判斷是否發(fā)生腦血管痙攣、腦積水、腦梗死，比較2組患者的住院時(shí)間。術(shù)后1個(gè)月采用GCS評(píng)分，術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月采用改良Rankin量表評(píng)價(jià)神經(jīng)功能評(píng)分[9,10]。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS22軟件分析，例數(shù)以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；年齡、動(dòng)脈瘤瘤頸大小、住院天數(shù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般臨床資料

本組共32例患者納入研究，根據(jù)患者的年齡、動(dòng)脈瘤瘤頸大小和動(dòng)脈瘤位置、Hunt-Hess分級(jí)進(jìn)行分組，入院超早期行血管內(nèi)栓塞術(shù)聯(lián)合持續(xù)性腰大池引流術(shù)治療為A組；入院超早期行血管內(nèi)栓塞術(shù)治療為B組。A組Ⅳ～Ⅴ級(jí)16例，男8例，女8例，年齡41～65歲。B組Ⅳ～Ⅴ級(jí)16例，男7例，女9例，年齡范圍43～65歲。2組患者的性別、年齡、Hunt-Hess分級(jí)、動(dòng)脈瘤瘤頸比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。 詳細(xì)信息見(jiàn)表 1。

表1 高級(jí)別顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者一般狀況

二、2組患者預(yù)后比較

A組患者發(fā)生腦血管痙攣5例、腦積水9例、腦梗死6例，B組患者發(fā)生腦血管痙攣8例、腦積水11例、腦梗死9例，A組患者預(yù)后發(fā)病的例數(shù)均少于B組。2組住院時(shí)間比較，A組平均住院天數(shù)少于B組；治療后1個(gè)月的GCS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后 3、6 個(gè)月的改良 Rankin 量表評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表 2）。

表2 2組顱內(nèi)動(dòng)脈瘤Hunt-HessⅣ～Ⅴ級(jí)患者治療前后評(píng)分比較及住院時(shí)間比較（±s）

表2 2組顱內(nèi)動(dòng)脈瘤Hunt-HessⅣ～Ⅴ級(jí)患者治療前后評(píng)分比較及住院時(shí)間比較（±s）

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討 論

目前臨床上對(duì)動(dòng)脈瘤治療方法有開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉和血管內(nèi)栓塞治療。高級(jí)別aSAH因其蛛網(wǎng)膜下腔出血Hunt-Hess級(jí)別較高、死亡率高，其治療方案目前仍存有爭(zhēng)議，也沒(méi)有具體的治療指南[11-13]。近年來(lái)，許多專家主張?jiān)缙谑中g(shù)以改善患者的轉(zhuǎn)歸，但單純行2種手術(shù)的病死率依舊很高[14]。有研究表明患者動(dòng)脈瘤破裂，即使醫(yī)者對(duì)其積極行手術(shù)處理，殘留在蛛網(wǎng)膜下腔的血液也會(huì)隨出血時(shí)間延長(zhǎng)而機(jī)化，導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔黏連和增厚[15]。腦血管痙攣是蛛網(wǎng)膜下腔出血高致殘率及致死率的重要原因，清除積血減少腦血管痙攣發(fā)生是至關(guān)重要的[16]。急性腦血管痙攣多見(jiàn)于aSAH后0.5 h～3 d，常于4 h內(nèi)緩解，對(duì)腦血管功能影響不大；遲發(fā)型的腦血管痙攣多發(fā)于 aSAH 后 4～15 d，7～10 d 為高峰期，2～4 周逐漸緩解[17]。蛛網(wǎng)膜下腔出血后急性腦積水常由于廣泛的蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦室內(nèi)出血導(dǎo)致腦脊液循環(huán)受阻造成。持續(xù)腰大池引流術(shù)在腦室出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血治療中應(yīng)用較廣泛，效果確切且操作技術(shù)成熟。盡早持續(xù)腰大池引流清除積血，可明顯減少遲發(fā)型腦血管痙攣、腦積水的發(fā)生。因腦血管彩超TCD簡(jiǎn)便、快捷、可重復(fù)及無(wú)損傷，且較CTA、MRA及DSA成本低，因此患者術(shù)前術(shù)后均可采用TCD監(jiān)測(cè)腦血管痙攣發(fā)生時(shí)間。本研究中16例患者超早期行血管內(nèi)栓塞術(shù)聯(lián)合持續(xù)性腰大池引流術(shù)，結(jié)合術(shù)后TCD、顱腦CT及臨床癥狀判斷腦血管痙攣、腦積水、腦梗死發(fā)生情況，記錄每例患者的住院天數(shù)、治療前后的評(píng)分，提高患者治療的安全性及有效性。GCS評(píng)分和Hunt-Hess分級(jí)作為高級(jí)別aSAH病情發(fā)展的評(píng)價(jià)指標(biāo)，因其與患者的轉(zhuǎn)歸相關(guān)[18]。高級(jí)別aSAH的GCS評(píng)分較低可能與動(dòng)脈瘤出血量多、腦血管痙攣、顱內(nèi)血腫造成神經(jīng)功能損傷相關(guān)。本研究均超早期行血管內(nèi)栓塞術(shù)，可以明顯降低顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)并可顯著改善患者預(yù)后[19,20]。

根據(jù)研究結(jié)果可知，高級(jí)別動(dòng)脈瘤患者術(shù)后持續(xù)腰大池引流可減少蛛網(wǎng)膜下腔出血刺激引起的腦血管痙攣、腦積水發(fā)生，進(jìn)而縮短住院時(shí)間，明顯提高患者術(shù)后3個(gè)月及半年的恢復(fù)水平。超早期行血管內(nèi)栓塞術(shù)且術(shù)后行持續(xù)腰大池引流組的腦梗死發(fā)生率低于僅超早期行血管內(nèi)栓塞術(shù)組，可能與持續(xù)腰大池引流減輕腦血管痙攣及減少脫水藥的使用有關(guān)[21]。若術(shù)前使腦脊液過(guò)快引流會(huì)導(dǎo)致顱內(nèi)壓快速降低，從而增加動(dòng)脈瘤再次破裂的風(fēng)險(xiǎn)甚至發(fā)生腦疝。對(duì)于顱內(nèi)壓較高的患者可給予甘露醇或激素沖擊療法之后給予腰大池引流。因此，行持續(xù)腰大池引流時(shí)機(jī)可根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及顱內(nèi)壓高低的情況而定。

綜上所述，超早期行血管內(nèi)栓塞術(shù)后給予持續(xù)腰大池引流術(shù)對(duì)顱內(nèi)囊狀動(dòng)脈瘤Hunt-HessⅣ～Ⅴ分級(jí)患者的治療是有幫助的，可改善患者預(yù)后、降低并發(fā)癥發(fā)生率。但本項(xiàng)研究樣本量較少，仍需要多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)。