空氣細菌監(jiān)測對維護和管理潔凈手術部空氣質(zhì)量的影響

劉珍如，吳安華，龔瑞娥，葉 帆，吳紅曼，周 鳳，付陳超，曾 翠，張 瑩，湯紫媛，黃 勛

(1. 中南大學湘雅醫(yī)院醫(yī)院感染控制中心，湖南 長沙 410008； 2. 中南大學湘雅醫(yī)院臨床護理學教研室，湖南 長沙 410008； 3. 福建省立金山醫(yī)院醫(yī)院感染管理部，福建 福州 350028)

醫(yī)院手術部作為外科治療的重要場所，是醫(yī)院感染預防與控制的重點部門[1-3]，手術室的空氣質(zhì)量對手術部位感染有重要影響[4-6]。本研究對2010年5月—2021年9月中南大學湘雅醫(yī)院潔凈手術室靜態(tài)、動態(tài)空氣監(jiān)測數(shù)據(jù)進行回顧性分析，查找導致不合格的影響因素并探討相應的整改措施，為保證潔凈手術部空氣質(zhì)量及制定動態(tài)空氣監(jiān)測規(guī)范提供科學依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 該院潔凈手術部于2010年5月開始啟用，最初監(jiān)測的手術間共16間，其中Ⅰ級5間、Ⅱ級6間、Ⅲ級5間；2010年6月—2021年9月增加至45間，其中Ⅰ級5間、Ⅱ級18間、Ⅲ級22間。

1.2 監(jiān)測方法 2010年5月—2011年6月對納入研究的潔凈手術室均進行靜態(tài)、動態(tài)空氣監(jiān)測，其中動態(tài)空氣監(jiān)測選擇第一臺手術不同時間段(手術切皮時、手術2 h或縫合結(jié)束、接臺-麻醉-皮膚消毒時)進行采樣，記錄手術過程中可能影響室內(nèi)空氣質(zhì)量的相關因素，如手術室級別、房間號、術前潔凈系統(tǒng)自凈時間、培養(yǎng)皿放置的回風口位置、打開培養(yǎng)皿時間、手術過程中室內(nèi)活動人數(shù)及其崗位、潔凈手術室門打開頻次等情況。2011年7月—2021年9月僅進行靜態(tài)空氣監(jiān)測。遇動態(tài)、靜態(tài)空氣監(jiān)測合格率較低時即查找原因，制定整改措施。

1.3 采樣方法

1.3.1 沉降法靜態(tài)空氣采樣 依據(jù)《醫(yī)院潔凈手術部建筑設計規(guī)范》GB 50333—2002[7]和《醫(yī)院潔凈手術部建筑設計規(guī)范》GB 50333—2013[8]的要求，在凈化系統(tǒng)開啟前對物體表面進行常規(guī)清潔，不同級別手術間開啟凈化系統(tǒng)的時間分別為：Ⅰ級10 min，Ⅱ級20 min，Ⅲ級20 min。根據(jù)手術間潔凈度級別分手術區(qū)和周邊區(qū)規(guī)范布點，培養(yǎng)皿打開靜置30 min，嚴格無菌操作，及時送檢，按照《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》GB 15982—2012[9]37℃條件下培養(yǎng)48 h后進行菌落計數(shù)。

1.3.2 沉降法動態(tài)空氣采樣 依據(jù)北京市質(zhì)量技術監(jiān)督局發(fā)布的《醫(yī)院潔凈手術部污染控制規(guī)范》DB/11408—2007[10]，在手術開始(切皮時)、手術2 h、接臺-麻醉-皮膚消毒時不同時間段采樣，每個回風口擺放1個自制采樣架(該采樣架已取得實用新型專利證書)，采樣架距離回風口50 mm，見圖1，在采樣架上層(回風口中部)均勻擺放3個傾斜30度φ9 cm培養(yǎng)皿，采樣架下層鋪好無菌巾，培養(yǎng)皿蓋扣放在無菌巾上，培養(yǎng)皿全部暴露于空氣中，從打開培養(yǎng)皿蓋開始計時，暴露時間30 min，見圖2。按照《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》GB 15982—2012[9]37℃條件下培養(yǎng)48 h后進行菌落計數(shù)。

圖1 回風口采樣架擺放圖

圖2 回風口空氣采樣培養(yǎng)皿放置圖

1.4 監(jiān)測結(jié)果判定

1.4.1 沉降法靜態(tài)空氣采樣 依據(jù)《醫(yī)院潔凈手術部建筑設計規(guī)范》GB 50333—2002[7]和《醫(yī)院潔凈手術部建筑設計規(guī)范》GB 50333—2013[8]進行結(jié)果判定，潔凈手術室靜態(tài)空氣質(zhì)量合格標準分手術區(qū)、周邊區(qū)報告平均每皿的菌落數(shù)。手術區(qū)和周邊區(qū)均合格時，判斷該手術間合格。

1.4.2 沉降法動態(tài)空氣采樣 依據(jù)北京市質(zhì)量技術監(jiān)督局發(fā)布的《醫(yī)院潔凈手術部污染控制規(guī)范》DB/11408—2007[10]進行結(jié)果判定。潔凈手術室空氣動態(tài)質(zhì)量合格標準：Ⅰ級≤4 CFU/30 min·Φ90皿；Ⅱ級≤7 CFU/30 min·Φ90 皿；Ⅲ級≤8 CFU/30 min·Φ90，且單皿最大值不超過平均值3倍。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用 SPSS 20.0 軟件對數(shù)據(jù)進行分析。符合正態(tài)分布的資料采用均數(shù)±標準差進行描述，不符合正態(tài)分布的資料采用中位數(shù)及四分位間距描述。不同回風口位置菌落總數(shù)以及制度落實前后動態(tài)監(jiān)測菌落總數(shù)比較采用方差分析或Mann-WhitneyU檢驗；不同采樣時間段菌落數(shù)的比較采用Kruskal-Wallis檢驗，組間比較采用LSD-t檢驗。P≤0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 靜態(tài)空氣監(jiān)測結(jié)果 2010年5月—2021年9月靜態(tài)空氣采樣共782間次，合格763間次，合格率97.57%。2010年5月—2018年5月，45間不同級別潔凈手術室靜態(tài)空氣采樣總合格率為99.28%(548/552)；2018年6月靜態(tài)空氣采樣6間，僅2間合格，合格率為33.33%，針對不合格情況進行原因分析，采取整改措施，2018年7—10月靜態(tài)空氣采樣合格率分別為7月55.56%(5/9)、8月50.00%(3/6)、9月75.00%(6/8)、10月85.71%(6/7)。2018年11月—2021年9月靜態(tài)空氣監(jiān)測合格率為99.48%(193/194)。不同年度不同級別手術室靜態(tài)空氣監(jiān)測結(jié)果見表1。

2.2 動態(tài)空氣監(jiān)測結(jié)果 2010年5月共進行動態(tài)空氣采樣32臺次，其中Ⅰ級5間(10臺次)、Ⅱ級6間(12臺次)、Ⅲ級5間(10臺次)，監(jiān)測結(jié)果均不合格；2010年6月—2011年6月，共進行動態(tài)空氣采樣103臺次，其中Ⅰ級5間(10臺次)、Ⅱ級18間(49臺次)、Ⅲ級22間(44臺次)，合格率分別為90.00%(9/10)、89.80%(44/49)、95.45%(42/44)；2011年6月—2021年9月未開展手術室動態(tài)空氣監(jiān)測。

2010年5月動態(tài)空氣監(jiān)測菌落數(shù)超標嚴重，查找原因，制定潔凈手術室相關管理制度。2010年6月—2011年6月對45間潔凈手術間第一臺手術進行動態(tài)空氣采樣。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級手術間制度落實后的動態(tài)空氣監(jiān)測菌落數(shù)均低于制度落實前，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.001)。見表2。

2.2.1 不同位置回風口動態(tài)空氣監(jiān)測結(jié)果 2010年5月，Ⅰ級手術間不同位置回風口菌落數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.009)；Ⅱ、Ⅲ級手術間不同位置回風口菌落數(shù)比較，進門處回風口菌落數(shù)均高于內(nèi)側(cè)回風口，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。2010年6月—2011年6月，Ⅰ級手術間不同位置回風口菌落數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；Ⅱ、Ⅲ級手術間進門處回風口菌落數(shù)均高于內(nèi)側(cè)回風口，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表3。

表3 不同位置回風口動態(tài)空氣監(jiān)測菌落數(shù)比較

2.2.2 不同采樣時段動態(tài)空氣監(jiān)測結(jié)果 2010年5月未開展不同時段動態(tài)空氣監(jiān)測，因此未按不同時段進行分析。2010年6月—2011年6月，Ⅰ級手術間手術切皮時、手術2 h及接臺-麻醉-消毒時空氣動態(tài)監(jiān)測合格率分別為90.00%(9/10)、75.00%(6/8)、30.00%(3/10)；Ⅱ級手術間三個時段空氣動態(tài)監(jiān)測合格率分別為89.80%(44/49)、81.82%(36/44)、20.41%(10/49)；Ⅲ級手術間三個時段空氣動態(tài)監(jiān)測合格率分別為95.45%(42/44)、88.89%(24/27)、52.27%(23/44)。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級手術間不同采樣時段的動態(tài)空氣監(jiān)測合格率比較，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。

Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級手術間不同時段動態(tài)空氣監(jiān)測菌落數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.001)。且各級手術間菌落數(shù)均隨手術進程而逐漸增加。見表4。

表4 不同采樣時段動態(tài)空氣監(jiān)測菌落數(shù)比較

對檢出菌落進行微生物種類鑒定，除某次Ⅱ級手術間接臺-麻醉-消毒時檢出金黃色葡萄球菌外，其余未檢出致病微生物，主要細菌種類為：微球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、枯草桿菌、類白喉桿菌等。2011年6月后未開展手術室動態(tài)空氣監(jiān)測。

3 討論

2010年5月該院啟用潔凈手術室，對5間Ⅰ級、6間Ⅱ級、5間Ⅲ級手術室進行靜態(tài)空氣采樣，同時對第一臺手術進行動態(tài)空氣采樣，動態(tài)空氣采樣結(jié)果均不合格，動態(tài)空氣超標嚴重。根據(jù)存在的問題采取改進措施，制定潔凈手術室相關管理制度后于2010年6月將45 間潔凈手術室全部納入監(jiān)測范圍，2010年5月—2021年9月，共進行靜態(tài)空氣采樣 782間次，其中合格763間次，合格率97.57%。2010年5月，16間手術室動態(tài)空氣監(jiān)測結(jié)果均不合格、2010年6月—2011年6月，45間手術室共進行動態(tài)空氣采樣103臺次，合格95臺次，合格率92.23%。

2010年5月動態(tài)空氣監(jiān)測不合格，針對不合格原因，制定潔凈手術室相關管理制度，具體內(nèi)容包括：(1)調(diào)查手術間人員活動情況。醫(yī)院感染控制中心工作人員至每間潔凈手術室門口透過玻璃窗觀看手術過程中室內(nèi)活動總?cè)藬?shù)，了解每名工作人員崗位、目的，室內(nèi)人數(shù)是否與安排人數(shù)相符，了解手術間內(nèi)醫(yī)務人員有無躥門現(xiàn)象、躥門的原因，了解手術中門打開頻次及原因。(2)超標結(jié)果反饋，制定整改措施。將動態(tài)空氣采樣超標結(jié)果反饋給手術室負責人及當日手術間所有醫(yī)務人員，并與其一起分析污染來源。根據(jù)調(diào)查情況及空氣采樣監(jiān)測結(jié)果，規(guī)定在滿足手術基本需要的情況下嚴格控制人數(shù)，進修、研究生在手術室外視頻觀看手術；手術進行時嚴格保持手術間的相對密閉狀態(tài)，麻醉醫(yī)生、巡回護士不能一人同時負責兩間手術間；不互躥手術間；按不同?？葡鄬潭ㄊ中g間，室內(nèi)物品定位放置，護士在手術開始前將手術中所需物品準備齊全，手術時注意保護回風口，不得有物體遮擋等。

2018年6月，靜態(tài)空氣采樣合格率僅為33.33%，醫(yī)院感染管理專職人員排除采樣污染等情況，檢查潔凈系統(tǒng)維護、保養(yǎng)情況，即防塵網(wǎng)、風管及管道表面清潔情況，壓差抽樣導氣管有無堵塞，管件有無損壞、脫落，檢測除濕機高、低壓力值是否正常，設備有無異響，保溫有無破損，制冷劑有無泄漏，壓縮機是否正常運行，初、中效過濾器是否每月更換，亞高效過濾器是否每半年更換等，與凈化設備組人員一起分析排除潔凈系統(tǒng)引起的超標，對手術室進行清潔衛(wèi)生檢查，發(fā)現(xiàn)高空物體表面、縫隙有灰塵，專科儀器設備的內(nèi)部積塵，回看清掃衛(wèi)生視頻，發(fā)現(xiàn)清掃時潔污流程有交叉污染的情況，組織相關科室召開聯(lián)合會議，通過討論達成共識，加強環(huán)境衛(wèi)生管理，制定設備除塵工作應有專人負責并日常化的規(guī)章制度。2018年7—10月，靜態(tài)空氣采樣20間手術間共30次，合格率逐漸提高至85.71%。2018年11月—2021年9月，常規(guī)靜態(tài)空氣監(jiān)測合格率達99.48%。這與研究[11-12]報道的結(jié)果一致，物體表面微生物可以和空氣微生物相互交換，對潔凈手術間的環(huán)境質(zhì)量產(chǎn)生影響，如環(huán)境物體表面的微生物潔凈度差，即使手術室的潔凈系統(tǒng)完好，也不能保證潔凈手術室的空氣質(zhì)量。通過靜態(tài)空氣監(jiān)測對維護和管理潔凈手術部空氣質(zhì)量可以起到督促作用。

動態(tài)空氣監(jiān)測結(jié)果顯示，進門處回風口細菌數(shù)高于內(nèi)側(cè)回風口細菌數(shù)，與米湘琦等[13]的研究結(jié)果一致，考慮是由于手術間門頻繁打開所致，經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)門頻繁打開的原因是一名麻醉醫(yī)生負責2間以上手術間，一名巡回護士負責2臺手術，手術中所需物品準備不齊全等。針對上述問題采取了增加人員編制，護士在手術開始前將手術中所需的所有物品準備齊全，保證手術進行中門關閉的相對密閉狀態(tài)。靠近清潔走廊門回風口位置培養(yǎng)皿細菌菌落數(shù)高于靠近潔凈走廊門回風口培養(yǎng)皿，與陳晨等[14]的研究結(jié)果一致?？紤]與靠近清潔走廊門回風口旁放置醫(yī)療廢物桶、生活垃圾桶、收集重復使用醫(yī)療器械桶等有關。對此，制定醫(yī)療廢物桶、生活垃圾桶每3天消毒一次，且污物桶擺放位置離出風口較遠處等相關制度。手術切皮時動態(tài)空氣監(jiān)測結(jié)果合格率為89.80%～95.45%、手術2 h時合格率為75.00%～88.89%，接臺-麻醉-消毒時空氣細菌含量最高，合格率僅為20.41%～52.27%，與相關研究[15-17]結(jié)果一致。說明要加強潔凈手術室連臺手術的管理，依據(jù)《醫(yī)院潔凈手術部建筑技術規(guī)范》，遵循達到自凈要求再接臺手術。手術開始后術中空氣含菌量不斷增高，也與林麗肖等[18]研究相同。但本研究中Ⅰ級手術間手術切皮時與術中2 h相比空氣細菌數(shù)無明顯變化，可能是由于手術開始至手術結(jié)束這段時間主要是手術操作，很少有大幅度動作和人員流動。

對某間手術間檢出金黃色葡萄球菌情況進行原因分析及相關調(diào)查，手術醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術護士、巡回護士分別進行手和鼻腔采樣，均未檢出金黃色葡萄球菌。調(diào)查后發(fā)現(xiàn)是由于當日1例創(chuàng)面分泌物檢出金黃色葡萄球菌的燒傷科患者被安排在該Ⅱ級手術間進行手術，為手術間安排不合理所致，強調(diào)手術間的安排一定要嚴格依據(jù)《醫(yī)院潔凈手術部建筑技術規(guī)范》要求執(zhí)行，感染和重度污染手術應安排于Ⅳ級手術間(感染手術間)。

醫(yī)院感染控制中心工作人員設計調(diào)查表對潔凈手術室相關管理制度進行檢查、反饋，通過反復檢查、整改，確保潔凈手術室相關管理措施的落實，制度落實后潔凈手術室動態(tài)空氣監(jiān)測菌落總數(shù)比制度落實前減少，采樣結(jié)果基本符合北京市質(zhì)量技術監(jiān)督局發(fā)布的《醫(yī)院潔凈手術部污染控制規(guī)范》要求。本研究證實了潔凈手術室靜態(tài)下的潔凈不能保證動態(tài)條件下的潔凈，在空氣凈化系統(tǒng)正常、加強人和物品管理[19-21]的情況下才可以保證潔凈手術室動態(tài)的空氣質(zhì)量。本研究對第一臺手術切皮、手術2 h、接臺-麻醉-消毒時進行動態(tài)空氣監(jiān)測，未對連臺手術中的空氣質(zhì)量進行監(jiān)測，今后可對第二臺及最后一臺手術持續(xù)進行動態(tài)空氣質(zhì)量監(jiān)測。

綜上所述，對潔凈手術室進行靜態(tài)、動態(tài)空氣監(jiān)測有利于評估手術室的污染情況，為改善空氣質(zhì)量提供依據(jù)，與Lu等[22]研究結(jié)果一致。研究[23]報道，空氣質(zhì)量原因占手術部位感染原因的10%～24%。清除空氣中的微生物，有利于預防與控制感染，通過潔凈手術室靜態(tài)、動態(tài)空氣監(jiān)測可以促進潔凈手術部醫(yī)院感染預防與控制措施的落實，進行動態(tài)空氣監(jiān)測可及時掌握運行狀態(tài)手術部空氣細菌污染狀況，及時查找污染原因，確保各項管理措施的落實，確保手術安全。

目前，我國潔凈手術部依據(jù)《醫(yī)院潔凈手術部建筑設計規(guī)范》GB 50333—2013進行靜態(tài)、空態(tài)的空氣監(jiān)測，無規(guī)范要求對手術過程中的動態(tài)空氣質(zhì)量進行監(jiān)測，而動態(tài)空氣監(jiān)測結(jié)果更能真實反映手術室手術中的衛(wèi)生質(zhì)量，對于控制手術部位感染也更具有指導意義，建議有關部門建立潔凈手術部動態(tài)空氣監(jiān)測的操作規(guī)范和評價標準。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。