張 蕾,富小鳳,賈 佳
(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)外科ICU,上海 200040)
神經(jīng)外科手術(shù)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染(neurosurgical central nervous system infection,NCNSI)是神經(jīng)外科患者術(shù)后常見的醫(yī)院感染類型和手術(shù)并發(fā)癥,患者基礎(chǔ)病情較差,手術(shù)操作難度大,手術(shù)時間長,且術(shù)后需進行導(dǎo)管引流,是醫(yī)院感染的高危人群,術(shù)后NCNSI發(fā)病率為4.6%~25%[1-3]。由于NCNSI早期缺乏特異性臨床表現(xiàn),部分感染需進行多次影像學(xué)檢查及病理、微生物檢驗才能明確,而血腦屏障的存在導(dǎo)致可選的治療方案有限,繼而使患者的住院時長和住院費用大幅增加[4-5]。即便NCNSI最終治愈,患者一般也會遺留不同程度的神經(jīng)功能障礙,給患者家庭和社會帶來沉重的心理壓力和經(jīng)濟負擔(dān)。
對患者經(jīng)濟負擔(dān)和住院時長的研究是醫(yī)院管理經(jīng)濟學(xué)的重要內(nèi)容,其不僅可以更全面的了解醫(yī)院感染給患者帶來的影響,還為合理分配醫(yī)療資源和改進醫(yī)院感染管理成效提供必要的依據(jù)[6-7]。然而,此類研究多采用回顧性調(diào)查方法,無法對研究對象的個體差異進行很好地選擇和匹配,極易造成選擇偏倚和混雜偏倚,繼而不能真實反映衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)負擔(dān)。本研究采用1∶1 傾向性評分匹配法探究神經(jīng)外科NCNSI對術(shù)后患者的直接經(jīng)濟負擔(dān)和住院時長的影響,為醫(yī)院管理者充分了解相關(guān)感染造成的不良影響提供經(jīng)濟學(xué)評價依據(jù)。
1.1 研究對象 以2015年1月1日—2020年12月31日在上海某三級甲等綜合醫(yī)院神經(jīng)外科接受手術(shù)治療的所有患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):①住院期間接受開顱手術(shù);②年齡≥18歲且住院時長超過48 h;③病歷資料完整;④手術(shù)后其他部位未發(fā)生感染。排除標(biāo)準(zhǔn):①手術(shù)前已發(fā)生腦膿腫、腦膜炎等感染性疾病或手術(shù)后經(jīng)病理學(xué)檢查證實為術(shù)前感染;②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級≥4級;③手術(shù)后因其他并發(fā)癥自動出院或死亡。
1.2 NCNSI診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[8]和《神經(jīng)外科中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染診治的中國專家共識(2021版)》[5]將NCNSI診斷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定為滿足以下其中1項:①患者手術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、顱高壓癥狀,腦脊液渾濁或膿性、白細胞增多、葡萄糖<2.2 mmol/L,以及腦脊液葡萄糖含量/血清葡萄糖含量≤0.04;②患者的腦脊液涂片、引流管頭、植入物及腦脊液微生物培養(yǎng)陽性(排除定植或污染);③頭顱影像學(xué)檢查提示感染跡象,以及經(jīng)驗性抗菌藥物治療有效。
1.3 數(shù)據(jù)收集與處理 應(yīng)用醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)和信息系統(tǒng),依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)回顧性收集患者的一般人口學(xué)資料、疾病診斷信息、手術(shù)后住院時長、手術(shù)后住院費用等。應(yīng)用醫(yī)院感染監(jiān)測和上報系統(tǒng),收集研究期間NCNSI患者的相關(guān)上報數(shù)據(jù)。根據(jù)是否發(fā)生NCNSI將患者分為感染組和非感染組,并采用1∶1傾向性評分匹配法對兩組患者的年齡、性別、基礎(chǔ)疾病(高血壓、糖尿病、心血管疾病)、術(shù)前住院時長、手術(shù)部位等一般特征作為匹配的協(xié)變量,以是否發(fā)生NCNSI為因變量。采用不放回抽樣方法抽取匹配項時隨機排列個案順序,采用logistic回歸估算每個個體的傾向性評分,設(shè)卡鉗值為0.02,隨機數(shù)字種子123456。通過匹配后的數(shù)據(jù)分析NCNSI對患者手術(shù)后直接經(jīng)濟負擔(dān)和住院時長的影響。
1.4 統(tǒng)計分析 應(yīng)用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進行錄入和分析。對連續(xù)性變量進行正態(tài)性檢驗,符合正態(tài)分布的資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用t檢驗;不符合正態(tài)分布的資料以中位數(shù)和四分數(shù)間距表示,采用Wilcoxon秩和檢驗;計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示,采用χ2檢驗;以P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 匹配前后患者的基本特征 本次研究共納入1 661例神經(jīng)外科手術(shù)后患者,83例發(fā)生NCNSI,發(fā)病率為5.00%。采用卡鉗法進行1∶1匹配,共匹配成功77對。匹配前,兩組患者的性別,有無高血壓、糖尿病史,ASA分級4個方面比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05);匹配后,兩組患者的基本特征比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。
表1 匹配前后神經(jīng)外科手術(shù)患者的基本特征
2.2 匹配前兩組患者手術(shù)后住院費用比較 匹配前,感染組患者手術(shù)后總住院費用中位數(shù)為95 487元,非感染組患者為52 117元。除其他檢查費外,兩組患者住院總費用以及各項費用比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P=0.001),見表2。
表2 匹配前感染組與非感染組患者手術(shù)后住院費用比較(元)
2.3 匹配后兩組患者手術(shù)后住院費用比較 匹配后,感染組患者手術(shù)后總住院費用中位數(shù)為96 487元,非感染組患者為44 691元,經(jīng)濟損失的中位數(shù)差值為51 796元。除其他檢查費外,兩組患者手術(shù)后住院總費用以及各項費用比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05),見表3。
表3 匹配后感染組與非感染組患者手術(shù)后住院費用比較(元)
2.4 匹配前后兩組患者手術(shù)后住院時長比較 匹配前,感染組患者手術(shù)后住院時長中位數(shù)為28 d,非感染組患者為11 d。匹配后,感染組患者手術(shù)后住院時長中位數(shù)為27 d,非感染組患者為10 d,患者因NCNSI延長住院時間17 d,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。
表4 匹配前后感染組與非感染組患者手術(shù)后住院時長比較(d)
本次研究共納入1 661例神經(jīng)外科手術(shù)后患者,83例發(fā)生NCNSI感染,發(fā)病率為5.00%,與國內(nèi)外研究[9-10]結(jié)果較為接近。然而,感染組和非感染組患者的基線特征、手術(shù)部位和手術(shù)ASA分級[11]等存在很大的差異,這些混雜因素的存在嚴重影響手術(shù)后住院時長和費用的比較,導(dǎo)致難以計算NCNSI的歸因住院時長和費用。采用傾向性評分匹配法可在非感染組中選出與NCNSI感染患者各項指標(biāo)相同或相近的個體進行匹配,達到解決選擇偏倚和各因素組間分布不均衡的問題,從而科學(xué)比較NCNSI所致的住院時長和費用。
由于NCNSI感染與住院費用和術(shù)前住院時長密切相關(guān)[12-13],本研究在進行1∶1傾向性評分匹配法時不僅控制性別,有無高血壓、糖尿病史,ASA分級等常見混雜因素,同時將手術(shù)前住院時間納入評分模型以控制時移性混雜。結(jié)果發(fā)現(xiàn)NCNSI對患者手術(shù)后造成的總直接經(jīng)濟負擔(dān)為96 487元,住院時間為27 d,較非感染組額外增加51 796元和17 d。國外Soleymani等[14]研究顯示,患者住院期間因感染將額外造成3 267美元的支出,國內(nèi)向佩瑩等[15]研究顯示,神經(jīng)外科患者若發(fā)生感染將額外造成49 317元住院費用和12 d住院時長,本研究與此較為接近。但上述研究多將呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等感染包含在內(nèi),且未將患者手術(shù)前和手術(shù)后總的住院費用和時長進行區(qū)分和比較,因而無法獲得NCNSI所造成的超額住院費用和時長。
此外,本研究的感染組多項醫(yī)療費用高于非感染組,實驗室檢測和影像學(xué)檢測費用增加較多。這是由于NCNSI早期缺乏特異性臨床癥狀[16],因而需要輔以實驗室檢測和影像學(xué)檢查[17],且送檢的腦脊液和血標(biāo)本培養(yǎng)陽性率較低[18],部分患者需輔以更靈敏的宏基因測序分析以明確是否發(fā)生感染[19]。在此期間,患者需進行腰椎穿刺以留取腦脊液和/或進行CT、MRI檢查,大幅增加了相關(guān)費用支出。NCNSI患者為控制感染,常需進行二次手術(shù)以清除感染病灶或長時間輸注抗菌藥物。由于血腦屏障的存在導(dǎo)致抗菌藥物選擇方案有限[20-21],個別耐藥菌感染需使用昂貴的限制級或特殊使用級抗菌藥物,這將導(dǎo)致NCNSI患者的手術(shù)、耗材和抗菌藥物費用大幅增加,與既往報道[22-23]較為一致。
本研究也存在一定的局限性:首先本研究為回顧性研究,對于信息缺失的病例無法利用,因而不能完全排除主觀解釋或殘留混雜;其次本研究為單中心研究,且未將感染的病原體以及耐藥性進一步匹配和分層,由于不同地區(qū)或醫(yī)院的住院患者和細菌譜不同,限制了結(jié)果的推廣。未來本研究計劃開展多中心調(diào)查,以更好進行NCNSI的相關(guān)研究。
利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。