電子支氣管鏡聯(lián)合硬質(zhì)外套管代替可彎曲內(nèi)科胸腔鏡診斷不明原因胸腔積液的臨床分析

黃錦倫，周錦添，齊亞飛，劉小燕，李寅環(huán)，植榮昌

（廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣州 廣東 511400）

胸膜疾病作為呼吸系統(tǒng)多發(fā)性疾病，其發(fā)生率占全部呼吸系統(tǒng)住院患者發(fā)生率的1/4，其中胸腔積液是胸膜疾病最常見的表現(xiàn)形式[1-2]。臨床上多采用常規(guī)X線、胸部CT、纖維支氣管鏡、胸水實驗室檢查、微生物學、細胞學及經(jīng)皮胸膜活檢等檢查手段進行病因學診斷，胸腔積液的病因比較常見的是結核、惡性腫瘤和非特異性感染等[3-6]，其中結核性胸腔積液在我國小于60歲的患者比較常見，惡性胸腔積液在我國的滲出性胸腔積液的比例居第二位[7-8]，但仍有30%患者的病因不能明確。近年來國內(nèi)外開展應用可彎曲內(nèi)科胸腔鏡（flexible thoracoscopy）檢查，可以全面觀察胸膜腔病變，在直視下對胸膜病變進行組織學活檢，大大提高診斷陽性率至85%～95%。但是由于可彎曲電子內(nèi)科胸腔鏡價格昂貴，大多數(shù)醫(yī)院特別是基層醫(yī)療機構難以購置，因此使用廣大醫(yī)院都具備的檢查手段對不明原因胸腔積液原因進行診斷尤顯重要。本研究通過電子支氣管鏡代替可彎曲內(nèi)科胸腔鏡對不明原因的胸腔積液進行診斷分析，并在單純使用電子支氣管鏡的基礎上進行方法改良，使用電子支氣管鏡聯(lián)合硬質(zhì)外套管進行操作，比較兩種方法代替可彎曲內(nèi)科胸腔鏡診斷不明原因胸腔積液的可行性，探討電子支氣管鏡外套硬質(zhì)導管代替可彎曲內(nèi)科胸腔鏡的改良效果，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院呼吸內(nèi)科2012年2月～2016年2月收治的不明原因胸腔積液患者50例臨床資料進行分析，其中男26例，女24例，年齡25～75歲，平均年齡（58.9±10.7）歲，單側胸腔積液32例，雙側胸腔積液18例。本研究經(jīng)醫(yī)院道德倫理委員會批準后進行，患者在知情同意的情況下參與本項研究。

1.2 納入標準及排除標準 納入標準：通過常規(guī)的影像學檢查，兩次胸腔穿刺，胸腔積液的實驗室檢查、細菌學檢查、細胞學檢查或者是閉式胸膜活檢術檢查，仍然無法明確診斷的不明原因胸腔積液患者。排除標準：不能配合本次研究和檢查者、已經(jīng)明確診斷者、重要臟器功能障礙者。

1.3 方法

1.3.1 分組及措施 50例患者隨機分為研究組與對照組，研究組以電子支氣管鏡外套硬質(zhì)外套導管進入胸腔，對照組以電子支氣管鏡沿皮膚撐開器進入胸腔，不使用硬質(zhì)外套導管，均觀察胸膜腔并行胸膜活檢。

1.3.2 檢查步驟 ①術前常規(guī)心電圖、凝血功能檢查、胸部CT及其他相關檢查，術前0.5小時肌注哌替定50 mg，精神緊張者進行溝通及安慰，必要時注射安定5 mg。②給予鼻導管吸氧，常規(guī)心電圖及經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測，患者取健側臥位，取患側胸部腋中線第4～6肋間或B超定位點作為穿刺點，如有胸膜粘連須在B超定位下盡量避開粘連嚴重部位，當影像學顯示病灶位置特殊時，需根據(jù)病灶的實際位置另選穿刺點。③常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因5～10 ml局部麻醉，為延長麻醉效果及減少穿刺口出血可在利多卡因中加入0.1%腎上腺素0.5～1 ml，實行逐層浸潤麻醉達到胸膜。經(jīng)穿刺點用尖刀片開口1.0～2.0 cm，予止血鉗鈍性分離至胸膜，用一次性皮膚撐開器置入至胸腔。研究組以電子支氣管鏡插入硬質(zhì)外套導管入胸腔，緩慢引流完胸腔積液，再將電子支氣管鏡沿硬質(zhì)導管后送入胸膜腔，緩慢放進空氣建造人工氣胸，過程中觀察患者一般情況、血氧飽和度、血壓、心率等變化，調(diào)節(jié)人工氣胸速度，充分暴露胸膜腔及肺臟，通過改變外套管在胸腔的角度和深度，按照順時針順序觀測上中下肺臟層和壁層、切口周圍胸膜和膈面胸膜情況，選擇可疑病灶區(qū)在活檢孔進入活檢鉗，在直視的角度下取4～8塊組織，放入福爾馬林液內(nèi)送檢，活檢后觀察胸腔出血情況，對出血量多的患者進行噴灑0.1%腎上腺素或立止血，手術后置入帶側孔胸腔硅膠管接水封瓶并引流氣體和胸液。對照組以電子支氣管鏡沿皮膚撐開器置入至胸腔，不使用硬質(zhì)外套導管；④術后密切觀察神志并監(jiān)測血壓、呼吸、心率、心律、血氧飽和度和引流瓶情況，觀察24～72 h，胸片提示肺復張后拔出引流管。⑤當出現(xiàn)下列事件時終止研究：持續(xù)低氧血癥、心衰、出血過多血壓下降、氣胸出現(xiàn)壓迫癥狀、患者不能耐受操作的其他原因。

1.3.3 相關器械 胸腔胸膜活檢所采用的電子支氣管鏡BF260及電視監(jiān)視系統(tǒng)為日本奧林巴斯生產(chǎn)，一次性使用活組織取樣鉗由安瑞醫(yī)療器械公司提供，一次性皮膚撐開器（THORACOPORT10.6mm）由廣州市香雪生物醫(yī)學工程有限公司提供，硬質(zhì)外套管（32F胸腔引流管）由廣州維利醫(yī)療器械公司提供。手術前將電子支氣管鏡放置于2%戊二醛中浸泡，保持10小時，再取出用無菌生理鹽水沖洗，待用。

1.4 觀察指標 兩組患者胸腔情況、確診陽性率、手術時間、活檢組織病理學結果以及不良反應。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用統(tǒng)計學軟件SPSS 19.0建立數(shù)據(jù)庫，計量資料采用“s”表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 確診情況及手術時間 50例患者均手術順利，均鉗取病理標本。研究組的確診率高于對照組（96%vs 76%），手術時間短于對照組[（36.16±8.05）min vs（51.48±8.77）min]，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者確診率及手術時間比較Table 1 The compareofdiagnosisrateandoperating time in two groups

2.2 病理診斷 不明原因胸腔積液病理診斷最多為結核性胸膜炎（44%）和惡性腫瘤（28%），見表2。

表2 兩組患者病理診斷情況［n（%）］Table 2 The pathologic diagnosis in two groups［n(%)］

2.3 不良反應 50例患者均未出現(xiàn)大出血及切口感染，大部分病例出現(xiàn)切口少量出血、活檢痛和術后疼痛，少量病例出現(xiàn)發(fā)熱及皮下氣腫，見表3。

表3 兩組患者不良反應發(fā)生情況Table 3 The untoward reaction in two groups

3 討論

胸腔積液是呼吸內(nèi)科常見的疾病，隨著目前科學技術的發(fā)展，尤其是可彎曲內(nèi)科胸腔鏡的應用，它可以對胸腔的病變特征、范圍和鄰近受累器官情況進行觀察，診斷的陽性率達到95%左右，并且其創(chuàng)傷小、恢復快，觀察更加直觀準確，并發(fā)癥較少，安全可靠[9-10]。但是可彎曲內(nèi)科胸腔鏡設備昂貴，無法在臨床特別是基層醫(yī)療機構廣泛推廣使用，而不明原因胸腔積液患者在呼吸系統(tǒng)疾病中的患病比例又非常高，因此，利用目前現(xiàn)有的技術設備探討診斷不明原因胸腔積液顯得尤為重要。在我國某些單位采用電子支氣管鏡或纖維支氣管鏡代替內(nèi)科胸腔鏡進行胸膜疾病的診斷取得了一定的成效[11]，但不足之處就是在活檢時鏡體不易固定并且取材組織較小，從而使活檢的準確性受到影響，本研究在此基礎上進行改良，聯(lián)合使用32F硬質(zhì)外套管進行操作，克服了電子支氣管鏡易彎曲不易定位的缺陷，并采用在可疑病變部位進行多點取材的方法來彌補氣管鏡取材組織相對較小的缺點，比較兩種方法代替可彎曲內(nèi)科胸腔鏡診斷不明原因胸腔積液的可行性，探討電子支氣管鏡外套硬質(zhì)導管代替可彎曲內(nèi)科胸腔鏡的改良效果。

本研究分析了2012年2月～2016年2月本院呼吸內(nèi)科50例不明原因胸腔積液的患者，隨機分為研究組和對照組，分別使用電子支氣管鏡外套硬質(zhì)導管和單純電子支氣管鏡進行檢查，結果顯示電子支氣管鏡外套硬質(zhì)導管對不明原因的胸腔積液診斷陽性率明顯提高，達到96%，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），亦可以達到胸腔鏡95%左右的診斷陽性率，手術時間也明顯縮短，沒有出現(xiàn)嚴重的不良反應，值得在臨床上推廣使用。研究顯示，結核性胸膜炎和惡性腫瘤仍是不明原因胸腔積液的主要病理診斷，分別占44%和28%，結核性胸膜炎病灶多位于胸膜基底部或膈胸膜，癌性胸膜炎病灶多成點狀分布，因此直接經(jīng)胸壁進行胸膜穿刺陽性率較低，利用電子支氣管鏡外套硬質(zhì)導管進行診斷，可以從多個方向對胸腔病變進行觀察，利用硬質(zhì)外套管克服單純使用電子支氣管鏡易彎曲、定位差的不足，提高了病理組織診斷陽性率，而且電子支氣管鏡圖像清晰且可以在屏幕顯示，提高了臨床的操作性[12-13]。

本研究中，設計使用電子支氣管鏡外套硬質(zhì)導管代替可彎曲內(nèi)科胸腔鏡進行不明原因胸腔積液檢查診斷，其關鍵技術為在電子支氣管鏡纖維部、外露操作部及末端關節(jié)部套上硬質(zhì)外套管，類似于內(nèi)科胸腔鏡的硬質(zhì)桿部，硬質(zhì)外套管能提供足夠的支撐和定向力，電子支氣管鏡的前端可彎曲部分類似電子內(nèi)科胸腔鏡尖端彎曲部，可以多方向多角度、用高分辨率圖像觀察胸腔內(nèi)病變，通過改變外套管在胸腔內(nèi)的方向和深度，電子支氣管鏡可以進入普通彎曲氣管鏡不易到達的區(qū)域[14-15]，如近肺尖處，從而全面觀察肺尖到膈面的胸膜，準確在病變處鉗取活檢，并在可疑病變處進行多點取材[16-17]，明顯縮短了手術時間，提高診斷陽性率。而且在檢查前使用外套管還可以起到引流胸液的作用，更利于觀察病變情況[18-19]。另外，如果出現(xiàn)氣胸和出血并發(fā)癥時，退出氣管鏡后外套管可以及時做引流管使用。

綜上所述，電子支氣管鏡外套硬質(zhì)導管代替可彎曲內(nèi)科胸腔鏡診斷不明原因胸腔積液組織病理學陽性率較不聯(lián)合使用硬質(zhì)外套管高，手術時間短，不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，更易被臨床患者接受，值得臨床推廣應用。