超聲引導(dǎo)髂筋膜間隙阻滯在老年髖部骨折患者體位改變中的應(yīng)用

章宦飛，陳如品，高小茜

髖部骨折是臨床上常見(jiàn)的骨折，好發(fā)于中老年人群，常需對(duì)患者進(jìn)行麻醉鎮(zhèn)痛治療以確保手術(shù)的順利進(jìn)行。目前，腰硬聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉和全身麻醉是老年髖部骨折患者常用的麻醉方式。患者在搬運(yùn)或者在擺體位時(shí)，常引發(fā)劇烈疼痛，誘發(fā)血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)[1]。超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯是臨床上一種神經(jīng)阻滯技術(shù)，具有操作簡(jiǎn)單、安全性高等特點(diǎn)，其已在髖部骨折術(shù)后鎮(zhèn)痛開(kāi)展應(yīng)用，但關(guān)于其對(duì)老年髖部骨折患者改變體位的鎮(zhèn)痛效果報(bào)道較少[2]。本研究通過(guò)給予老年髖部骨折患者超聲引導(dǎo)髂筋膜間隙阻滯，探討其對(duì)體位改變時(shí)的鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取浙江省蒼南縣第二人民醫(yī)院2017年3月至2018年5月收治的老年髖部骨折患者60例。年齡＞65歲，美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)；排除嚴(yán)重心肺疾病、嚴(yán)重肝腎功能障礙、神志不清不能配合者、嚴(yán)重凝血功能障礙、穿刺部位感染、雙下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)異常、長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)痛藥及既往有酰胺類局麻藥和阿片類藥物過(guò)敏史者。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為髂筋膜阻滯組（F組）和舒芬太尼（S組），各30例。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 方法 入室后在手術(shù)推車(chē)上開(kāi)放靜脈，并吸入鼻氧，予以無(wú)創(chuàng)血壓、脈搏、心電圖、氧飽和度等常規(guī)監(jiān)測(cè)，必要時(shí)行深靜脈置管和橈動(dòng)脈測(cè)壓。

F組給予超聲引導(dǎo)髂筋膜間隙阻滯?；颊呷∑脚P位，患下肢稍外展，在髂前上棘和恥骨結(jié)節(jié)連線中外1/3交界處腹股溝韌帶位置，通過(guò)便攜式超聲（美國(guó)Sonosite180plus）高頻線陣探頭短軸切面掃描辨認(rèn)股動(dòng)脈、股神經(jīng)、髂腰肌、縫匠肌及闊筋膜張肌等重要結(jié)構(gòu)。以1%利多卡因1～2ml做局部浸潤(rùn)，采用超聲平面內(nèi)技術(shù)，在超聲監(jiān)測(cè)下針尖到達(dá)髂筋膜與髂腰肌之間，回抽未見(jiàn)血液或氣體，可注入2～3 ml 0.9%氯化鈉注射液觀察擴(kuò)散情況進(jìn)一步確認(rèn)位置，必要時(shí)可微調(diào)穿刺針位置，邊注入邊回抽0.25%鹽酸羅哌卡因（瑞典 AstraZeneca AB，H20140764，10 ml∶75 mg）30 ml。S 組給予靜脈注射舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054256，5ml∶250 g）0.08 g/kg。神經(jīng)阻滯或者靜注舒芬太尼15 min后行椎管內(nèi)麻醉，選擇L2～3或L3～4行腰硬聯(lián)合穿刺術(shù)，穿刺成功后根據(jù)體重于蛛網(wǎng)膜下腔給予0.5%羅哌卡因10～12 mg，術(shù)中血壓降低超過(guò)術(shù)前30%，則予麻黃堿 6 mg，術(shù)畢前30 min停用所有麻醉藥物，所有椎管內(nèi)操作均有一位不知道分組情況、經(jīng)驗(yàn)豐富高年資麻醉醫(yī)師完成。

1.3 觀察指標(biāo) （1）觀察和記錄鎮(zhèn)痛前（T0）、鎮(zhèn)痛后 15min（T1）、行椎管麻醉改變體位時(shí)（T2）的平均動(dòng)脈壓（MAP）、HR，并采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估疼痛程度；（2）神經(jīng)阻滯效果[3]：I級(jí)阻滯范圍完善，患者無(wú)痛、安靜，肌松滿意；II級(jí)阻滯范圍欠完善，肌松欠滿意，患者有疼痛表情；III級(jí)阻滯范圍不完善，肌松效果差，疼痛較明顯，患者躁動(dòng)，輔助用藥后勉強(qiáng)完成手術(shù)；IV級(jí)阻滯失敗，需改用其他麻醉方法才能完成手術(shù)；優(yōu)良率=（I級(jí)阻滯+II級(jí)阻滯）/總例數(shù)×100%；（3）不良反應(yīng)，觀察和記錄惡心、嘔吐、尿潴留、呼吸抑制（吸鼻氧下SpO2＜90%）等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組一般資料比較

2 結(jié)果

2.1 兩組MAP、HR及VAS比較 兩組T1、T2時(shí)MAP、HR及VAS評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.2 兩組麻醉鎮(zhèn)痛效果比較 S組麻醉鎮(zhèn)痛I級(jí)14例，II級(jí)10例，III級(jí)6例，優(yōu)良率80.00%；F組I級(jí)18例，II級(jí)12例，優(yōu)良,100.00%。兩組優(yōu)良率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=6.061，P＜0.05）。

2.3 兩組不良反應(yīng)比較 S組術(shù)后出現(xiàn)惡心2例，嘔吐2例，尿潴留1例，呼吸抑制1例，不良反應(yīng)發(fā)生率20.00%；F組出現(xiàn)惡心3例，嘔吐2例，尿潴留1例，呼吸抑制1例，不良反應(yīng)發(fā)生率23.33%。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=0.427，P ＞ 0.05）。

表2 兩組MAP、HR、VAS比較

3 討論

髖部骨折常用的治療方法為手術(shù)治療，可有效修復(fù)骨折和股骨功能，因術(shù)中創(chuàng)傷性操作，手術(shù)過(guò)程需行麻醉鎮(zhèn)痛[4]。目前，全身麻醉是髖部骨折常用的麻醉方法，但患者多為老年人群，其身體狀態(tài)和機(jī)能處于逐漸減退的階段，術(shù)后易發(fā)生深靜脈血栓、譫妄和認(rèn)知功能障礙等并發(fā)癥。而近年臨床資料顯示老年髖部骨折患者在無(wú)禁忌時(shí)，可優(yōu)先考慮腰硬聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉，但患者在搬運(yùn)或者在擺體位時(shí)常引發(fā)劇烈疼痛，導(dǎo)致患者生命體征劇烈波動(dòng)，不僅加重心肺負(fù)擔(dān)，還導(dǎo)致患者強(qiáng)迫體位而影響體位擺放，增加椎管內(nèi)穿刺難度[5]。

本研究結(jié)果顯示超聲引導(dǎo)髂筋膜間隙阻滯能夠有效提供改變體位時(shí)的鎮(zhèn)痛，并減輕血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，此結(jié)果與王紅旭、Kim等[6-7]研究基本一致。在超聲引導(dǎo)下，能夠清晰分辨出闊筋膜、髂筋膜、髂腰肌及髂筋膜間隙內(nèi)的血管、神經(jīng)，有效精確地將藥物注入至髂筋膜間隙，注入的鹽酸羅哌卡因是一種長(zhǎng)效酰胺類局麻藥，較低濃度（0.25%）較大容量的鹽酸羅哌卡因既可以有效抑制神經(jīng)系統(tǒng)的興奮傳導(dǎo)、從而能夠有效阻斷股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)等神經(jīng)節(jié)前纖維而阻斷疼痛傳入刺激，更有效、更針對(duì)性地增加對(duì)髖部術(shù)區(qū)的局部鎮(zhèn)痛效果，減輕了患者的疼痛感，從而穩(wěn)定了患者改變體位時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)，又可以避免了局麻藥物過(guò)量而中毒。同時(shí)，本研究中，髂筋膜間隙阻滯組麻醉鎮(zhèn)痛優(yōu)良率明顯高于舒芬太尼組，此結(jié)果與張高峰等[8]研究基本一致，進(jìn)一步說(shuō)明了超聲引導(dǎo)髂筋膜間隙阻滯能夠有效提高老年髖部骨折患者的麻醉鎮(zhèn)痛效果。此外，本研究中髂筋膜間隙阻滯組和舒芬太尼組惡心、嘔吐、尿潴留、呼吸抑制等不良反應(yīng)率基本相同，此結(jié)果與Amiri等[9]研究基本一致，這表明超聲引導(dǎo)髂筋膜間隙阻滯用于老年髖部骨折手術(shù)中具有良好的安全性。

綜上所述，超聲引導(dǎo)髂筋膜間隙阻滯可有效改善老年髖部骨折患者改變體位的血流動(dòng)力學(xué)、疼痛，有利于提高患者的麻醉鎮(zhèn)痛效果，值得臨床作進(jìn)一步推廣。