針刺治療慢性自發(fā)性蕁麻疹臨床觀察

劉睿姝，王振宇（重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院，重慶402160）

蕁麻疹在世界各地均是一種高度流行疾病，患病率為0.3％～11.3％，大約有20％的人一生中某個時刻會患急性蕁麻疹[1?2]。40％～45％ 的慢性自發(fā)性蕁麻疹（CU）患者存在自身免疫紊亂，而血管性水腫出現(xiàn)在40％～50％的CU病例中，其中10％的患者僅出現(xiàn)無風團性的血管水腫[3?4]。在過去的十余年中，歐洲共識通過對蕁麻疹的循證醫(yī)學分析來規(guī)范這類疾病的分類、診斷和治療，根據(jù)其發(fā)病隨著時間的演變，可分為急性蕁麻疹（＜6周）或慢性蕁麻疹（＞6周）。慢性蕁麻疹是一種對患者的日?；顒佑兄卮筘撁嬗绊懙募膊?，反復發(fā)作會降低患者的生活質(zhì)量。一些致病因素與慢性蕁麻疹的病史相關，包括甲狀腺疾病、過敏源、幽門螺桿菌感染、其他感染，以及自身免疫或自身反應性疾病等[1?2]。針灸治療通過經(jīng)絡辨證和臟腑辨證，改善慢性蕁麻疹風團、癢覺發(fā)作，為臨床治療蕁麻疹提供了一種相對于藥物治療不良反應小的方法。本研究評價針刺風池穴、曲池穴、血海穴治療CU的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選的89例慢性蕁麻疹患者均為本院門診2017年6月3日至12月31日收治的患者，CU的診斷標準按照2008年第三次國際蕁麻疹共識會議討論達成的《EAACI∕GA2LEN∕EDF∕WAO 蕁麻疹指南：定義、分類和診斷》中的標準[5]：CU皮損為暫時性瘙癢，每天或幾乎每天出現(xiàn)至少6周。風團消失后無皮膚損傷。排除其他藥源性、接觸性、吸入性、食物性等確定發(fā)病誘因。納入標準：（1）年齡 18～60 歲；（2）主要臨床表現(xiàn)為皮膚癥狀，排除伴其他全身嚴重癥狀；（3）風團與瘙癢癥狀反復，病程超過6周并且少于24周；（4）患者本人簽署知情同意書。排除標準：（1）對針刺不能耐受或鹽酸西替利嗪片過敏者；（2）正在接受其他抗組胺藥物治療或應用激素治療停藥時間小于2周者；（3）孕婦及哺乳期婦女；（4）嚴重心、腦、腎及全身代謝性疾病者等。將入選患者按照隨機數(shù)字表法分為針刺組（49例）和假針刺組（40例）。針刺組患者中男22例，女27例；平均年齡（33.5±7.6）歲；平均病程（15.3±2.6）周。假針刺組患者中男17例，女23例；平均年齡（30.6±6.3）歲；平均病程（16.8±3.1）周。2組患者治療前一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 2組患者均給予鹽酸西替利嗪片（UCB Fardim SA 瑞士，批號：190046）10 mg口服，每天1次。針刺組患者選取風池、曲池、血海穴進行針刺治療，平補平瀉，得氣后留針30 min拔針，每天1次，每周治療5 d，連續(xù)治療4周；假針刺組取穴同針刺組，但不施行手法刺激，患者不得氣，每天1次，每周5 d，連續(xù)4周。

1.2.2 注意事項 治療期間囑患者不吃辛辣食物，以及海鮮、酒等容易引起過敏反應的食物。

1.2.3 觀察指標及評分標準 治療4周后，參照文獻[1]對患者癥狀積分變化率進行療效比較：包括瘙癢程度、風團數(shù)目、風團直徑、發(fā)作時間；治療效果采用4級評定法：（1）顯效，療效指數(shù)下降達到90％及以上；（2）良效，療效指數(shù)下降達到 60％～＜90％；（3）微效，療效指數(shù)下降達到20％～＜60％；（4）無效，療效指數(shù)降低不到20％或癥狀加重。停止治療4周后隨訪觀察復發(fā)情況。

1.2.4 安全性評估 在開始治療前1天和治療結(jié)束后檢測患者的血壓、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能及心電圖，觀察并記錄患者不良反應發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPS22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以構成比表示，采用χ2檢驗；等級資料用 Mann?Whitney?U秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者治療效果比較 治療4周，針刺組治療效果明顯好于假針刺組，差異有統(tǒng)計學意義（Z=-3.65，P＜0.01）；8周時隨訪，針刺組的治療效果明顯高于假針刺組，差異有統(tǒng)計學意義（Z=-3.24，P＜0.01）。見表 1。

表1 2組患者治療效果比較（n）

2.2 不良反應 所有納入患者治療前后血壓、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能及心電圖均無明顯變化。治療過程中，所有患者無嚴重不良反應發(fā)生。

3 討 論

CU皮損為暫時性瘙癢，40％～50％的患者可能伴血管水腫。血管周圍浸潤的間質(zhì)水腫包括淋巴細胞、單核細胞、嗜中性粒細胞、嗜堿性粒細胞、CD4+T細胞和嗜酸性粒細胞[6?7]。蕁麻疹發(fā)病的具體分子機制至今不明確，急性蕁麻疹和血管性水腫通常與肥大細胞和嗜堿性粒細胞活化有關，由幾種觸發(fā)物引起，其中包括免疫球蛋白E（IgE）介導和非IgE介導。與急性蕁麻疹相比，慢性蕁麻疹是一種更復雜的疾病，因為其發(fā)病的觸發(fā)物在至少80％～90％的患者中不可識別。CU是自身免疫性疾病的臨床表現(xiàn)，CU患者可顯示自身IgE抗體或其高親和力受體（anti?FcεRI）。然而，僅在 1∕3 的患者中檢測到自身抗體，提示其他循環(huán)介質(zhì)可能參與CU的病理生理學。趨化因子、細胞因子等誘導白細胞亞群的趨化和活化，能影響蕁麻疹的嚴重程度。趨化因子、細胞因子等在皮膚中的表達有助于通過過敏性炎癥部位的白細胞和居住細胞的協(xié)調(diào)招募和激活來開發(fā)和維持變態(tài)反應的過程。蕁麻疹的治療包括藥物治療和非藥物干預，非藥物干預方法主要包括減少壓力水平、減少日曬和減少乙醇攝入量等，在25％～30％蕁麻疹患者中，非甾體類抗炎藥（尤其是阿司匹林）會使癥狀加重。但同時很少有臨床證據(jù)表明，減少藥物攝入量和減少暴露于過敏源會改善CU患者的癥狀[8]。因而，在慢性蕁麻疹的治療中，重要的是要使患者認識到這類疾病需要持續(xù)的、不間斷的治療，以達到對疾病的適當控制。西替利嗪屬于第二代抗組胺藥，在許多高質(zhì)量、隨機對照試驗（RCT）中，其治療輕、中度蕁麻疹患者的有效性證據(jù)非常高，安全性和耐受性良好；另外，在一系列的體內(nèi)比較研究中，評估不同抗組胺藥對組胺引起的風團和耀斑反應的抑制作用，西替利嗪及其衍生物左西替利嗪在療效方面總是優(yōu)于其他非鎮(zhèn)靜抗組胺藥物[1-2]，但也存在可能的鎮(zhèn)靜和認知∕精神運動功能受損等不良反應?？紤]到長期口服抗組胺藥的可能不良反應，針灸療法是對這類疾病有益的一種補充治療手段。

目前，國內(nèi)外有許多較高水平臨床研究文獻報道，針灸治療蕁麻疹及其他過敏性疾病的療效。PFAB等[9]通過研究針刺與口服抗組胺藥治療成人特應性皮炎Ⅰ型過敏性瘙癢和皮膚反應的比較，證實針刺治療與安慰劑比較可顯著減少患者的過敏性瘙癢和蕁麻疹癥狀。BELGRADE等[10]和 LUNDEBERG等[11]研究均顯示，電針可以減少皮內(nèi)注射組胺藥物后的瘙癢和眩暈。PFAB等[12]研究證實，與安慰劑或假針刺對比針刺預處理治療可以減少健康成人組胺引起的瘙癢和風疹形成。YAO等[13]利用meta分析評估針灸治療慢性蕁麻疹的有效性和安全性，總共有6個RCT和406例參與者被納入該meta分析，主要結(jié)果是全部癥狀的改善。當比較針灸和藥物（氯雷他定、西替利嗪）時，3個臨床RCT的綜合結(jié)果表明，針灸可能比藥物更有效；另外3個臨床RCT結(jié)果表明，針刺加藥物治療在改善全身癥狀方面優(yōu)于藥物。結(jié)果表明，針刺治療慢性蕁麻疹可作為治療藥物的輔助手段。然而，證據(jù)的總體質(zhì)量較低，在6個納入試驗中，偏倚的總體風險很高。

蕁麻疹中醫(yī)稱風疹，這種變態(tài)反應性疾病是一種由“寒邪”或“熱邪”隨著“風邪”外感而來的疾病，阻礙了肺、皮膚、黏膜的防御氣流（衛(wèi)氣），這導致了衛(wèi)氣和肺氣的充盈或不足（空虛），進而引起過敏的典型癥狀的發(fā)展，如風團、瘙癢等。本研究選取風池穴、曲池穴、血海穴治療慢性蕁麻疹。風池穴為治療風邪疾病之要穴，充肺氣，祛風邪，善治外感疾??；曲池穴為手陽明大腸經(jīng)的合穴，《靈樞·壽天剛?cè)帷罚骸安≡陉栔栒撸剃栔稀?，既可調(diào)整手陽明經(jīng)的氣血，清泄陽明積熱，又可以通達肺氣，調(diào)和營衛(wèi)；血海穴為治療血證及皮膚病的要穴，活血通絡，祛風止癢，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，健脾除濕，“治風先治血，血行風自滅 ”[14?15]。本研究結(jié)果表明，針刺治療CU可以有效控制其發(fā)作，減少復發(fā)，療效明顯優(yōu)于假針刺組，并且在治療過程中無明顯不良反應。針刺治療蕁麻疹的機制尤其是止癢機制尚缺乏文獻報道，可能與癢覺傳導通路研究不清有關，但一定存在潛在的中樞作用機制，比如注意力等認知過程的調(diào)節(jié)，有待學者利用神經(jīng)成像等技術進一步探索。