從市場化到公益性的回歸

時(shí)至而今，很多人仍記得2000年2月，有關(guān)部門發(fā)布的一則關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的“指導(dǎo)意見”，其中有幾個(gè)核心點(diǎn)：只舉辦部分公立醫(yī)院，其他的推向市場；為減輕政府負(fù)擔(dān)，公立醫(yī)院可以以拍賣、租賃等方式進(jìn)行市場化運(yùn)作，自負(fù)盈虧。

本刊采訪的部分專家認(rèn)為，這一階段的醫(yī)療改革，是市場經(jīng)濟(jì)運(yùn)行多年后，大環(huán)境驅(qū)動(dòng)的必然結(jié)果，也為滿足廣大人民群眾的就醫(yī)需求提供了更多選擇。其后，各地先后出現(xiàn)了公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)改革的嘗試與探索。

至2003年SARS疫情出現(xiàn)后，公立醫(yī)院整體公益能量的羸弱，使更多人開始反思：在建立政府主導(dǎo)的醫(yī)療市場化過程中，是否應(yīng)兼顧公共衛(wèi)生服務(wù)的公平、效率和可及性？

不過，與此同時(shí)，也有聲音指出，恰在這一階段，部分公立醫(yī)院在“紅線”之下，堅(jiān)守了公立醫(yī)院屬性，融改革思維于醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，賦予了醫(yī)院新的活力，充分調(diào)動(dòng)了員工積極性，在醫(yī)院內(nèi)部形成了更為健康的發(fā)展與成長機(jī)制。

市場決定的醫(yī)療規(guī)律

強(qiáng)大的政府意志和強(qiáng)烈的民間愿望之間，有著一架名為“市場規(guī)律”的橋梁。對于這座橋梁構(gòu)造和長度的了解，決定了行走其上步伐的速度和穩(wěn)健程度。

2002年，年僅35歲的陳宏被破格提拔為齊齊哈爾市中醫(yī)院院長，其后他的諸多改革做法為外界矚目。上任院長之初，陳宏便做了一件跌破眾人眼球的事情：“拿出200萬元給科室骨干買車”。

“這件事兒是我牽頭兒做的。但需要澄清的是：首先，當(dāng)時(shí)醫(yī)院沒錢給他們買車；其次是我做‘媒人’，由銀行貸款為科室主任買的，像貸款買房一樣。”陳宏介紹，當(dāng)時(shí)，每個(gè)科室的月度獎(jiǎng)金會(huì)有一部分被提取，用于還這一筆貸款，這筆錢十年內(nèi)不許個(gè)人和醫(yī)院用于他途。

在陳宏看來，這一“福利”其實(shí)是績效機(jī)制的一部分，主要目的用于推動(dòng)科室骨干和職工的積極性，保證其后科室的活力與發(fā)展?！靶掠^念促發(fā)展抓好改革，樹品牌展特色抓好服務(wù)”，這是陳宏在齊齊哈爾中醫(yī)醫(yī)院時(shí)和領(lǐng)導(dǎo)班子探討出來的新發(fā)展思路，也是其長期在基層思考，以及去南方考察后得出的相關(guān)結(jié)論。

他同期牽頭制定，最重要的一項(xiàng)改革，是當(dāng)時(shí)全國開展甚早的人事制度改革：將原來的工資一分為二，一是崗位工資，二是績效工資。“前者長時(shí)期不變，后者按科室實(shí)際收入確定，最多時(shí)，績效可翻5倍，甚至更多?！?/p>

2013年，本刊記者曾對陳宏做過采訪，彼時(shí)陳宏對自身的定位是“改革的熱衷者和追隨者”；現(xiàn)今，他坦承仍為“熱衷者”的同時(shí)，在某些方面也是“開創(chuàng)者”。

特定時(shí)期，做每項(xiàng)大的改革一定是艱難的?！搬t(yī)院管理者，應(yīng)該主動(dòng)換位思考，在同期改革浪潮中，應(yīng)該站在全地區(qū)、全省，甚至全國范圍內(nèi)思考問題，構(gòu)架全局?！?/p>

2005年，陳宏做的最大，也是至今影響最為深遠(yuǎn)的改革，是“靈活”的醫(yī)院產(chǎn)權(quán)改革。2002年，作為國家醫(yī)改試點(diǎn)區(qū)域，齊齊哈爾市醫(yī)管部門和醫(yī)院被推上前臺(tái)?！爱?dāng)時(shí)醫(yī)院發(fā)展仍面臨重要挑戰(zhàn)。有政策支持，改革勢在必行?！?/p>

1 就任齊齊哈爾市中醫(yī)醫(yī)院院長期間，陳宏進(jìn)行的產(chǎn)權(quán)改革備受外界矚目。

2 北京天壇醫(yī)院原黨委書記宋茂民（左一）對“院長負(fù)責(zé)制”有著獨(dú)到的見解。

在當(dāng)時(shí)的政策指導(dǎo)下，“賣”與“不賣”，成為陳宏的棘手問題。“很多資本前來溝通，希望‘接手’。但在我看來，公立醫(yī)院管理者，應(yīng)該對醫(yī)院所有員工負(fù)責(zé)，為醫(yī)院未來發(fā)展基調(diào)負(fù)責(zé)?！?/p>

在多種因素之下，齊齊哈爾市中醫(yī)醫(yī)院最后成為了改制典型。改制令下，穩(wěn)定軍心是第一要義，促進(jìn)團(tuán)隊(duì)形成合力至關(guān)重要。按當(dāng)時(shí)市委改革小組的規(guī)劃，采用獎(jiǎng)、贈(zèng)、配等方式，醫(yī)院管理人才將被保留。在這一政策之下，陳宏可“一夜暴富”，擁有百萬個(gè)人資產(chǎn)。但如何將相應(yīng)資金分配給員工，一時(shí)成為難題。

“不公平必然影響團(tuán)隊(duì)和諧。”陳宏和醫(yī)院班子開會(huì)后決定，全體管理人員放棄這筆錢，在醫(yī)院實(shí)行模擬股份制。

“往前一步太多，可能導(dǎo)致過激反應(yīng)，那我們就退后半步，不能離大家太遠(yuǎn)，使大家上船后還能接受?！弊罱K醫(yī)院外部留殼，內(nèi)部按股份制運(yùn)作。這一模式中，陳宏堅(jiān)持擔(dān)當(dāng)國有股東代表，股本構(gòu)成結(jié)構(gòu)及比例確定為國有股占40%，股管會(huì)（職工）持股30%，在公證處監(jiān)督下選出的39名骨干出資人持股30%。

“這種模式的好處在于，決策上，只要符合醫(yī)院利益的，醫(yī)院員工有決定權(quán)，因?yàn)楣晒軙?huì)與骨干出資人持股共占60%；如果職工落后，骨干股配合國有股占股70%；但如果骨干只顧自身利益，不為醫(yī)院發(fā)展著想，職工可支持政府，國有股仍然占最大股份?！?/p>

陳宏回憶，這一決定，讓當(dāng)時(shí)頗為躁動(dòng)的局面馬上就穩(wěn)了?！捌浜笤龠M(jìn)行其他改革，大家目標(biāo)才能一致，形成合力?！睍r(shí)至而今，齊齊哈爾市第一醫(yī)院總部、南院，及集團(tuán)旗下多個(gè)分院的管理者，幾乎都是那一階段留下的寶貴財(cái)富。

政策推進(jìn)下的醫(yī)院作為

在北京市衛(wèi)生計(jì)生委原主任方來英看來，在歷史維度下，看待當(dāng)年的一些政策和醫(yī)院動(dòng)作，首先要分析政府對醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的期望，之后再去辨析公立醫(yī)院自身的發(fā)展需求。“我經(jīng)常跟人說，看問題要有經(jīng)度和緯度之分，在這一基礎(chǔ)上，再去發(fā)現(xiàn)問題和解決問題?！?/p>

部分研究中國醫(yī)療發(fā)展史的專家也認(rèn)為，2000年前后，中國公立醫(yī)院的發(fā)展，首先緣于市場經(jīng)濟(jì)大潮影響，之后受政策推動(dòng)，同時(shí)伴隨的是頗具創(chuàng)新意識(shí)的醫(yī)院管理者的“棋局自謀”。

“‘在只給政策不給錢’的年代，公立醫(yī)院既要發(fā)展，又要履行社會(huì)職責(zé)，醫(yī)院的經(jīng)營、服務(wù)和發(fā)展要靠自己想辦法，‘院長負(fù)責(zé)制’起到了積極作用?！痹谑锥坚t(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院原黨委書記宋茂民看來，2000年前后，醫(yī)療的公益性提得沒有那么高。那時(shí)醫(yī)院缺乏管理人才和管理體系，缺乏科學(xué)的質(zhì)控和后勤保障機(jī)制，要靠自己摸索。在延續(xù)下來的院長負(fù)責(zé)制體制下，公立醫(yī)院院長的管理權(quán)比較寬松，有能力的院長也容易得到醫(yī)院職工的信任。

1 北京兒童醫(yī)院原眼科主任、現(xiàn)美和眼科集團(tuán)創(chuàng)始人于剛在診療中。

2 陸軍總醫(yī)院原腫瘤科主任劉端祺多年來致力于醫(yī)學(xué)人文的進(jìn)步。

2001年7月，宋茂民離開遼寧省沈陽市，以中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院普外科專家的身份，成功競聘北京天壇醫(yī)院外科主任和普外科主任。任職后，出于科室管理的需要，他對普外科進(jìn)行了系列改革，尤其是在績效考核管理的創(chuàng)新上具有超前思維。

“改革一定會(huì)觸動(dòng)既得利益者。”宋茂民認(rèn)為，原來的績效機(jī)制過于粗放。經(jīng)過認(rèn)真調(diào)研，他將績效考核KPI做了重大調(diào)整，創(chuàng)建了一套科室醫(yī)務(wù)人員普遍接受、具有激勵(lì)機(jī)制的績效考核方案?！俺掷m(xù)多年的獎(jiǎng)金分配機(jī)制被打破，原來指手畫腳、很少做事的個(gè)別人的利益受到了沖擊。”宋茂民介紹，當(dāng)時(shí)普外科就有個(gè)別人公開挑戰(zhàn)新的績效考核方案，挑戰(zhàn)主任的權(quán)威，甚至對他本人進(jìn)行公開的威脅和恐嚇。但他頂住了壓力，勇敢地走出了一條新路。

在張家口眼科醫(yī)院原院長、北京兒童醫(yī)院原眼科主任，現(xiàn)美和眼科創(chuàng)始人于剛的回憶中，公立醫(yī)院發(fā)展真的可以獨(dú)立成書。1981年至2002年，在河北省張家口市眼科醫(yī)院工作期間，從普通醫(yī)生到副院長，再到院長，他開過飯店、養(yǎng)過牛、開過網(wǎng)吧，帶隊(duì)深入山西、內(nèi)蒙古等地，展開“醫(yī)療大篷車”巡回?！盀榱颂嵘t(yī)院效益，滿足職工的績效需求和福利，我想了各種招數(shù)?！彼娮C了諸多公立醫(yī)院的變革和民營醫(yī)院在大潮中的紛亂與成長，“個(gè)中裂變，甘苦自知?！?/p>

2002年，于剛聯(lián)動(dòng)社會(huì)資本，在北京做了全北京最大，甚至在全國排得上號(hào)的民營醫(yī)院——華德眼科?！斑@是我的個(gè)人嘗試，也是為了醫(yī)院業(yè)務(wù)向更遠(yuǎn)的地方延伸。”但在種種原因之下，后來，于剛選擇退出。

退出的原因之一，是北京兒童醫(yī)院打給他的一個(gè)電話?！八麄兿Ｍ壹用吮本﹥和t(yī)院，籌備兒童眼科，我的心思就活了?！北藭r(shí)，于剛已是河北省，甚至是全國知名的眼科專家。

在業(yè)內(nèi)人士的分析中，彼時(shí)的北京兒童醫(yī)院，正處于對人才需求的暴發(fā)期。而另一重要原因，則為醫(yī)院等級(jí)評(píng)審正進(jìn)入縱深階段。

自1989年11月原衛(wèi)生部印發(fā)《有關(guān)實(shí)施醫(yī)院分級(jí)管理的通知》，醫(yī)院等級(jí)評(píng)審和分級(jí)管理工作正式啟動(dòng)，至1995年原衛(wèi)生部發(fā)布《醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審辦法》，以規(guī)范醫(yī)院評(píng)審工作實(shí)施行為，再到2002年，原衛(wèi)生部頒布《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南》，已“站穩(wěn)腳跟”的公立醫(yī)院開始發(fā)力，不再滿足于醫(yī)院管理和運(yùn)行制度的“修修補(bǔ)補(bǔ)”。

在陳宏看來，經(jīng)過順勢而為，進(jìn)行了多元探索和嘗試之后，中國公立醫(yī)院基本抓住了長久發(fā)展的關(guān)鍵，接下來，已進(jìn)入現(xiàn)代化醫(yī)院管理體制的建設(shè)階段。

2006年，北大教授李玲等人來到江蘇省某市，對該地醫(yī)改進(jìn)行了調(diào)研。同年年底，其與團(tuán)隊(duì)完成的《報(bào)告》中指出，該地管辦分開、醫(yī)衛(wèi)分開、醫(yī)防分開和醫(yī)藥分開等做法，刺激了地方醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革，但也衍生了“看病難”和“看病貴”等問題。

在很多人看來，始于2000年初的該地醫(yī)改采取的是超常規(guī)的發(fā)展模式，以期趕超經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)。通過“上面補(bǔ)一點(diǎn)，企業(yè)墊一點(diǎn)，百姓籌一點(diǎn)，政府出一點(diǎn)”加快基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，優(yōu)化環(huán)境來招商引資。先借錢將環(huán)境和基礎(chǔ)設(shè)施搞好，招商引資來的企業(yè)就會(huì)增多，稅收多了，地價(jià)也會(huì)升值，而用土地出讓金和稅收還掉借款再造更好的環(huán)境，以此滾動(dòng)發(fā)展。

從政府職能角度來看，該項(xiàng)改革的核心是政府退出醫(yī)療服務(wù)市場，由“辦醫(yī)院”轉(zhuǎn)向“管醫(yī)院”，同時(shí)負(fù)責(zé)公共衛(wèi)生；從醫(yī)療供給的角度看，改革的核心是建立社會(huì)投資機(jī)制、鼓勵(lì)市場競爭機(jī)制、引入企業(yè)經(jīng)營機(jī)制。

以上改革能否解決醫(yī)療需求方——老百姓的“看病難”和“看病貴”問題？這一疑問成為其后幾年間各界熱議的話題。

非典促使下的全面思考

2003年，一場重大疫情突然襲來：SARS首先考驗(yàn)的是公立醫(yī)院的整體應(yīng)急能力，甚至全社會(huì)公共衛(wèi)生資源統(tǒng)籌能力。在經(jīng)過那一階段艱苦卓絕的抗?fàn)幹?，更多人開始思考后SARS時(shí)代的醫(yī)療體系面臨的問題，并提出了公立醫(yī)院功能重建的相關(guān)設(shè)想。

“過度市場化和民營化，將危及醫(yī)療衛(wèi)生的安全性，簡單迎合市場未必帶來醫(yī)療事業(yè)的多點(diǎn)開花和可及性?！?003年非典來襲，盡管相對于內(nèi)陸，疫情并不那么嚴(yán)重，齊齊哈爾市中醫(yī)醫(yī)院第一時(shí)間做好了防范措施，建立了隔離室，備足了可做預(yù)防的中藥。陳宏強(qiáng)調(diào)，也正是在這一階段，國家相關(guān)部門開始審視“專業(yè)當(dāng)專家,業(yè)余搞管理”這一普遍現(xiàn)象，將現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的研究納入日程。

在陸軍總醫(yī)院（原北京軍區(qū)總醫(yī)院）原腫瘤科主任劉端祺看來，從20世紀(jì)80年代的思想大解放、技術(shù)大發(fā)展，到90年代將醫(yī)療推向市場，這一過程中，各公立醫(yī)院的發(fā)展經(jīng)歷了探索階段，已開始更多考慮公益與效益兩者間的平衡?！靶б娌⒎轻t(yī)院發(fā)展的關(guān)鍵?！弊鳛檐婈?duì)醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員代表，劉端祺首先坦承自己難以代表當(dāng)時(shí)走向市場化的醫(yī)院管理者，但他有個(gè)人思考：“醫(yī)療與教育，都應(yīng)是民生工程，首先要考慮群眾的訴求?！?/p>

大災(zāi)過后，全民公共衛(wèi)生體系漏洞的反思開始了。多數(shù)醫(yī)改專家和醫(yī)療事業(yè)政策制定機(jī)構(gòu)普遍表達(dá)了相近的觀點(diǎn)：近年醫(yī)改困局原因之一，在于政府對于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)主導(dǎo)不足，撥款不足，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)更多附帶公共醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)屬性。

2006年，國務(wù)院頒布了《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》，提出要堅(jiān)持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公益性質(zhì)。注重衛(wèi)生服務(wù)的公平、效率和可及性，堅(jiān)持政府主導(dǎo)。

“醫(yī)療的公益性，醫(yī)療義務(wù)，還是要由政府承擔(dān)?！狈絹碛⒈硎?，在特定歷史階段，醫(yī)院產(chǎn)權(quán)改革有其歷史作用，但公益性大旗應(yīng)該永遠(yuǎn)不倒?！霸?jīng)有一些表面上標(biāo)榜非盈利性的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)，但偷偷做著盈利性的事情，這樣的機(jī)構(gòu)不太可能長久。”方來英建議，未來中國需要建立完善的公益醫(yī)療體制，以具體的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考核，這是未來發(fā)力點(diǎn)之一。

至2003年左右，于剛先后接到過無數(shù)公立醫(yī)院和民營醫(yī)院的邀約，但他都推辭了?！搬t(yī)者應(yīng)有醫(yī)者的溫度，即使個(gè)人發(fā)展需要再一次陣痛?！?/p>

幾乎同時(shí)，于剛曾經(jīng)在張家口、內(nèi)蒙古和山西帶頭創(chuàng)建的“醫(yī)療大篷車”和地方醫(yī)院，同步遭遇了發(fā)展窘境?！爱?dāng)時(shí)我已不再參與那些地方的管理，一心想著的是進(jìn)京，開始二次創(chuàng)業(yè)?！?/p>

“到2005年左右，一些公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了基本積累，國家也給了更多資金和政策上的扶持。”北京天壇醫(yī)院原院長戴建平認(rèn)為，這是一個(gè)新開端的開始。

“這一階段，無論是中國醫(yī)療事業(yè)，還是醫(yī)務(wù)人員自身，都獲得了巨大發(fā)展，相關(guān)培訓(xùn)和職業(yè)規(guī)劃獲得了空前發(fā)展?！彼蚊褫^為肯定新世紀(jì)前幾年，中國公立醫(yī)院的發(fā)展態(tài)勢。

“在放開醫(yī)院自身發(fā)展這一過程中，政府起到了引領(lǐng)作用，但之后的引領(lǐng)機(jī)制出現(xiàn)缺失?！绷涡虏ㄊ恰熬W(wǎng)紅”醫(yī)改專家，曾歷任廣東省人民醫(yī)院副院長、廣東省衛(wèi)生計(jì)生委副主任，曾在網(wǎng)絡(luò)上發(fā)表過“醫(yī)改仍須努力”等言論。在他看來，當(dāng)年的“醫(yī)院反哺社會(huì)”具有一定局限性，事實(shí)上應(yīng)在各個(gè)時(shí)期強(qiáng)調(diào)政府的責(zé)任。

“在相當(dāng)長的一段時(shí)間里，曾經(jīng)強(qiáng)調(diào)國民經(jīng)濟(jì)發(fā)展了，群眾健康水平就會(huì)提升等論調(diào)。但事實(shí)上在醫(yī)療層面，這是本末倒置?！眹倚l(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心名譽(yù)主任張振忠告訴本刊記者，“我國醫(yī)療衛(wèi)生改革的目標(biāo)，自始至終應(yīng)設(shè)立在人人享有基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上，這也是新時(shí)代諸多思路回歸的重要指針?！?/p>