“共同決策”穩(wěn)步對(duì)接醫(yī)保支付

共同決策在改善醫(yī)患關(guān)系、降低醫(yī)療成本方面確實(shí)卓有成效。2010年，來(lái)自18個(gè)國(guó)家的56名醫(yī)學(xué)專(zhuān)家相聚奧地利，發(fā)表的薩爾斯堡宣言中如是定義“共同決策”的重要意義。

正是出于遏制過(guò)度醫(yī)療、控制醫(yī)療費(fèi)用的初衷，美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心（CMS）在2015年設(shè)定了首個(gè)“強(qiáng)制共同決策”的醫(yī)療項(xiàng)目，正式將共同決策納入臨床診療程序，并與支付相捆綁提升醫(yī)生及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重視程度。

繼低劑量C T掃描肺癌篩查后，2016年，左心耳封堵技術(shù)（LAAC）成為第二個(gè)“強(qiáng)制共同決策”項(xiàng)目。今年6月，植入式心臟復(fù)律除顫（ICD）也被列入，顯示出與CMS穩(wěn)步推進(jìn)“共同決策”對(duì)接醫(yī)保支付的節(jié)奏與決心。美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志JAMA日前就刊文表示，未來(lái)或?qū)⒂懈噌t(yī)療項(xiàng)目被納入履行強(qiáng)制共同決策程序的范圍。

盡管面臨可操作性的難題，但以共同決策為目標(biāo)的醫(yī)患溝通必定多多益善。

三大項(xiàng)目并列引發(fā)爭(zhēng)議

涉及低劑量CT掃描篩查肺癌，“共同決策過(guò)程中患者將被告知檢查結(jié)果陽(yáng)性率普遍較高，且存在輻射傷害等問(wèn)題?！眮?lái)自埃默里大學(xué)醫(yī)院的Merchant博士等兩位心臟病專(zhuān)家和一位衛(wèi)生政策專(zhuān)家在JAMA上發(fā)表的文章表示，醫(yī)患有關(guān)低劑量CT掃描進(jìn)行肺癌篩查的“共同決策”，內(nèi)容既定讓人沒(méi)有想象空間，但“LAAC和ICD這兩個(gè)手術(shù)項(xiàng)目幾乎代表了完全不同的兩個(gè)決策類(lèi)型”，讓人不由得思索“共同決策”相關(guān)的實(shí)操問(wèn)題。

與臨床功效類(lèi)似的項(xiàng)目比較，CMS列入的這幾個(gè)項(xiàng)目收費(fèi)都要高一些。LAAC是一種預(yù)防房顫病發(fā)腦卒中的非藥物治療方法，當(dāng)前在我國(guó)的應(yīng)用也較為普遍，手術(shù)費(fèi)用略高于10萬(wàn)元。臨床試驗(yàn)證明，絕大部分患者在手術(shù)后45天后可終身停用抗凝血藥物，手術(shù)費(fèi)用可以抵消10年左右服用藥物的費(fèi)用，這也構(gòu)成了醫(yī)生推薦該手術(shù)的普遍理由。

ICD，在我國(guó)的收費(fèi)在10萬(wàn)元左右，接受記者采訪(fǎng)的一名心內(nèi)科醫(yī)生介紹，該設(shè)備植入適合嚴(yán)重心衰患者，在臨床發(fā)揮的是“二級(jí)預(yù)防”功效，沒(méi)有治療效果，但起著保命與救命之用。

這也正是上述專(zhuān)家認(rèn)為，在LAAC與ICD術(shù)前的共同決策環(huán)節(jié)，醫(yī)患等各方無(wú)法按固定模式進(jìn)行溝通的原因所在。Merchant博士等進(jìn)而表示，以L(fǎng)AAC為例，CMS明確表示目前沒(méi)有可作為輔助決策工具之用的文獻(xiàn)出版，強(qiáng)制共同決策無(wú)疑將阻礙這類(lèi)手術(shù)的臨床開(kāi)展?；诖?，CMS應(yīng)該仔細(xì)考慮共同決策是應(yīng)該作為推薦步驟還是強(qiáng)制步驟，在各類(lèi)治療選項(xiàng)中，是否應(yīng)就不同的費(fèi)用、風(fēng)險(xiǎn)與益處等進(jìn)行分級(jí)。此外，各類(lèi)治療項(xiàng)目是否有默認(rèn)前提，標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑是否預(yù)留了患者參與的空間，基于實(shí)證的決策輔助工具是否可用，一系列問(wèn)題都應(yīng)該在CMS的考慮范圍之列。

通過(guò)醫(yī)生闡述手術(shù)成效、潛在風(fēng)險(xiǎn)的知識(shí)，幫助患者理解手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，緩解信息不對(duì)稱(chēng)，共同決策的初衷無(wú)疑是正向的。但Merchant博士等表示，共同決策無(wú)法形成一套標(biāo)準(zhǔn)范式，最終會(huì)給行政管理帶來(lái)巨大挑戰(zhàn)。

醫(yī)生認(rèn)可共同決策高于知情同意

共同決策標(biāo)準(zhǔn)范式的達(dá)成的確困難。國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家學(xué)者普遍認(rèn)同共同決策的四個(gè)主要特征包括：醫(yī)患雙方共同參與、雙方共享相關(guān)信息、雙方采取措施建立共識(shí)、達(dá)成協(xié)議。高度互動(dòng)是最顯著的特征。

在醫(yī)學(xué)知識(shí)等相關(guān)信息不對(duì)等的情況下，醫(yī)患雙方都需要為構(gòu)筑共同決策的狀態(tài)而努力。首先，患者應(yīng)該認(rèn)識(shí)到自己有權(quán)利參與到醫(yī)療過(guò)程中，有權(quán)尋求和使用更高質(zhì)量的診療服務(wù)，患者可以提出自己的關(guān)注點(diǎn)、疑問(wèn)以及可能影響到自身的問(wèn)題；其次，醫(yī)生應(yīng)該主動(dòng)告知患者可供選擇的治療方案的療效、益處以及風(fēng)險(xiǎn)，并在患者就診中借助討論、閱讀、評(píng)估圖像和數(shù)據(jù)、錄音或是其他媒介方法，讓患者積極參與決策；最后，患者應(yīng)客觀(guān)告知醫(yī)生，自己對(duì)疾病以及相關(guān)診療方案的看法及意愿，患者應(yīng)盡可能將自己的偏好以及顧慮坦陳給醫(yī)生。

上述共同決策中醫(yī)患雙方的角色內(nèi)涵，在大連醫(yī)科大學(xué)于磊與中國(guó)石油中心醫(yī)院心內(nèi)科醫(yī)生石俊婷共同發(fā)表的《醫(yī)患共同決策診療模式的現(xiàn)狀分析》一文中有詳細(xì)闡述。

形成標(biāo)準(zhǔn)范式是共同決策的短板，卻是“知情同意書(shū)”與行政管理的高度契合之處。石俊婷接受本刊記者采訪(fǎng)時(shí)表示，知情同意書(shū)通常采用的是固定范本，其中有關(guān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥都基于臨床常規(guī)，“同樣的術(shù)種，可能全國(guó)、全世界的知情同意書(shū)不會(huì)有太大差異。”

“共同決策”則包含更多個(gè)體化因素的闡述與解釋?zhuān)瑢?duì)醫(yī)療成效以及患者滿(mǎn)意度有著積極的促進(jìn)作用。石俊婷介紹，“現(xiàn)實(shí)中許多醫(yī)生也在積極開(kāi)展這項(xiàng)工作，但因?yàn)槲醇{入既定程序，不同醫(yī)生對(duì)此重視程度不一?！?/p>

是否贊成“共同決策”被納入診療程序，石俊婷表示，站在理論角度完全贊成，但涉及可操作性以及組織程序的繁瑣程度，作為醫(yī)生她有些遲疑，“如果組織程序相對(duì)簡(jiǎn)單，醫(yī)生應(yīng)該愿意參與其中，促成更加完善的治療方案。”

可操作性與科學(xué)性存疑

在美國(guó)，強(qiáng)制共同決策已由支付方納入實(shí)施流程并進(jìn)行了初步設(shè)計(jì)。比如最新推出的ICD強(qiáng)制共同決策流程中，要求醫(yī)生必須與患者及一名非醫(yī)生的醫(yī)療從業(yè)人員（如護(hù)士或藥師）詳細(xì)溝通基于患者情況的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與益處。

據(jù)Merchant博士等的介紹，此前CMS曾提出與LAAC強(qiáng)制共同決策一樣，由一名不參與醫(yī)療流程的獨(dú)立醫(yī)生主持ICD手術(shù)決策流程，最終出于對(duì)不確定因素的擔(dān)憂(yōu)，CMS取消了這一設(shè)定。Merchant博士等對(duì)類(lèi)似不確定的因素的描述為：假定這位醫(yī)生立場(chǎng)公正，但他未必了解流程相關(guān)的技術(shù)細(xì)節(jié)，而且要讓這位醫(yī)生對(duì)患者基礎(chǔ)信息有所了解，需要花費(fèi)不少成本。同時(shí)，考慮到在陳述風(fēng)險(xiǎn)及成效的過(guò)程中，哪怕是微妙的差異或個(gè)性化表達(dá)，都會(huì)對(duì)患者認(rèn)知產(chǎn)生巨大的影響，進(jìn)而影響最終決策。他們進(jìn)而認(rèn)為，強(qiáng)制共同決策有著未經(jīng)研究的潛在短板與風(fēng)險(xiǎn)，而現(xiàn)行政策缺少科學(xué)而細(xì)致的設(shè)計(jì)。

當(dāng)前一個(gè)又一個(gè)的病種被納入了強(qiáng)制共同決策程序，Merchant博士等表示，政策似乎要推著共同決策進(jìn)入缺少清晰坐標(biāo)的未知領(lǐng)域。盡管共同決策下的醫(yī)療行為將更多考慮患者的偏好與選擇，可能遏制過(guò)度醫(yī)療，帶來(lái)醫(yī)療費(fèi)用的減少，但強(qiáng)制類(lèi)似的醫(yī)患互動(dòng)，也可能導(dǎo)致形式大于內(nèi)容，變成走過(guò)場(chǎng)。

上述專(zhuān)家也在文章中提出建設(shè)性意見(jiàn)與正向指引：CMS應(yīng)該研究強(qiáng)制共同決策是如何執(zhí)行的，不同的決策模式給予患者的感受怎樣，患者是否真切感覺(jué)到受益；當(dāng)更多的經(jīng)驗(yàn)累積起來(lái)，醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)將從中探明實(shí)施共同決策的有效路徑。